Estamos asistiendo a un resurgir en nuestro medio de las infecciones de transmisión sexual (ITS)1. A esto debemos sumar el grave problema que representa la aparición de resistencias antibióticas2, y en concreto para determinados patógenos cada vez más frecuentes en las consultas de atención primaria3.
Los métodos de diagnóstico rápido han supuesto un claro avance en la práctica clínica y en la aplicación de tratamientos dirigidos frente a determinados microorganismos4,5. Sin embargo, no siempre están disponibles y algunas técnicas clásicas como la tinción de Gram han dejado de utilizarse pasando a un segundo plano, incluso en medios hospitalarios, en parte por una reestructuración del modelo asistencial6.
A través de un proyecto piloto desarrollado en un centro de salud, en el que técnicas de diagnóstico rápido o diversas tinciones como la de Gram están disponibles para el clínico7, obteniendo resultados en cuestión de minutos tratamos de poner de manifiesto la utilidad y el beneficio que supondría disponer de las mismas en el día a día.
Caso clínicoSe trata de un varón de 23 años, sin antecedentes de interés, que acude a nuestra consulta por la aparición de secreción blanquecina peneana a través del meato urinario acompañada de disuria de una semana de duración.
En la exploración física presenta normalidad de constantes, no lesiones cutáneas ni presencia de adenopatías locorregionales.
En la anamnesis dirigida para identificar un posible agente causal del cuadro, el paciente niega antecedentes de relaciones sexuales de riesgo.
Se realiza tinción de Gram del exudado en ese momento y se envían muestras al laboratorio para cultivo y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para las ITS.
El resultado de la tinción de Gram muestra abundantes diplococos gram negativos intracelulares (fig. 1). Sin embargo el resultado del cultivo de la muestra es informado como negativo a los 7 días. A las 4 semanas la PCR es positiva para Neisseria gonorrhoeae.
Se indicó tratamiento empírico al paciente (ceftriaxona 250mg/im y azitromizina 1g/vo dosis única) realizándose estudio de contactos.
DiscusiónNeisseria gonorrhoeae, es un coco gram negativo, oxidasa positivo, que característicamente crece en parejas (diplococos). Es capaz de crecer en medios de cultivo selectivos, pero incapaz de crecer a bajas temperaturas o medios de agar a base de nutrientes básicos8. El gonococo no tolera la sequedad, las muestras de pacientes deberían sembrarse inmediatamente en los medios de cultivo adecuados. Algunos medios de transporte de muestras como la modificación de AMIES o el medio de Stuart pueden hacer que las muestras sean viables para la siembra hasta 6h. Este hecho justificaría la negatividad del cultivo observada en este caso (un falso negativo que se confirmó posteriormente mediante PCR) y sería un motivo para mejorar los circuitos de toma de muestras y con ello la rentabilidad de la técnica.
La importancia de la rapidez de la orientación diagnósticaLa tinción de Gram, sería la primera y única herramienta de la que nos servimos para hacer un diagnóstico provisional en el proceso de identificación de la bacteria teniendo en cuenta también el diagnóstico presuntivo del proceso infeccioso. Siendo de gran relevancia para hacer un diagnóstico más selectivo y poner un tratamiento más específico se ha podido ver el estudio de frotis uretral en las ITS.
Disponibilidad de la técnica en atención primaria7Llama la atención como técnicas convencionales de gran valor diagnóstico cuya realización y coste son muy asequibles hayan pasado a un segundo plano. El estudio microscópico en fresco y tras tinción revela la forma, la manera de agruparse, la estructura de las células y su tamaño. Siendo las tinciones el primer paso, y a veces el único, para la identificación bacteriana.
Aumento global de las infecciones de transmisión sexual y las resistenciasEn este contexto de aumento de casos en nuestras consultas, muchos de ellos poli-infecciones (junto con sífilis, clamidias…) creemos que el profesional sanitario debe estar bien formado y disponer de los recursos diagnósticos y terapéuticos adecuados, y no solo farmacológicos. La gonorrea es un ejemplo de cómo la influencia de los comportamientos sociales y demográficos son factores determinantes de la epidemiología de la enfermedad a pesar de la disponibilidad de terapias antimicrobianas y de la alta efectividad de estas (hasta el momento, aunque esto parece estar cambiando)9.
Queremos con esta carta impulsar y apostar por el concepto de One-Health10 y por el médico de familia capaz de resolver de forma eficaz múltiples situaciones aunando esfuerzos y colaboración con otras disciplinas —que trabajen a nivel local, nacional y global— para alcanzar una salud óptima para las personas, los animales y el medio ambiente.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
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