Mujer de 82 años que acude por dolor en hombro izquierdo en el espacio subacromial a la palpación y movilización, sin antecedente de traumatismo previo.
Antecedentes personalesLa paciente no refiere alergias medicamentosas. Presenta hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hiperuricemia, síndrome extrapiramidal, en tratamiento, y cardiopatía hipertensiva. Tiene una prótesis total de rodilla derecha, con osteotomía tibial izquierda, colestectomía, histerectomía y doble anexectomía.
ExploraciónPresenta dolor agudo de hombro izquierdo de 15 días de evolución que aumenta con los movimientos, no disminuye con el reposo e interfiere con el descanso nocturno. En la inspección se observa una asimetría entre ambos hombros; hombro izquierdo “caído”, con inflamación en la región latero-posterior del brazo izquierdo. En la palpación se acentúa el dolor debajo de articulación acromioclavicular irradiado a troquiter. En la exploración los movimientos activos están prácticamente ausentes por el dolor; en los movimientos pasivos hay una disminución de la abducción a partir de 30º acompañada de dolor. Rotación interna y externa dolorosa. Parestesias en territorio del tercer, cuarto y quinto dedos de la mano izquierda.
EcografíaEn la ecografía se observa un manguito de superficie lisa irregular por hundimiento de su porción, supraespinoso y en relación con rotura. Se aprecia también un depósito calcáreo en bolsa subdeltoidea y corredera bien excavada con tendón bicipital central sin mutaciones. Juicio clínico: rotura de supraespinoso en relación con pinzamiento subacromial crónico.
Resonancia magnéticaEn ella se aprecia tendinitis-tendinosis de manguitos de rotadores con rotura parcial de supraespinoso. Artritis moderada-severa de acromioclavicular y articulación acromioclavicular con pinzamiento subacromial, así como derrame articular y bursitis subcoracoidea.
TratamientoSe indica tratamiento rehabilitador con ultrasonidos más microondas y ejercicios de tonificación del hombro izquierdo.
COMENTARIOEl espacio subacromial, entre el acromion y la cabeza del húmero, es una cavidad muy importante, ya que por él circula, se desliza, un grupo de tendones esenciales para la elevación y rotación del brazo, el llamado manguito de los rotadores, formado por los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo me-nor. El conjunto de estos cuatro tendones forma una cofia que rodea y cubre la cabeza del húmero, partiendo del troquiter y extendiéndose por debajo del acromion hasta el espacio por encima de la espina de la escápula1 (fig. 1). La prevalencia de hombro doloroso en personas mayores de 70 años es del 21%; la tendinitis del manguito de los rotadores supone el 65% de las causas de hombro doloroso2. La lesión de estos tendones, especialmente del tendón del supraespinoso, es origen de molestias, a veces muy intensas, que obligan a tratamientos prolongados, incluyendo el quirúrgico.
Figura 1. Corte anatómico del hombro.
El síndrome de pinzamiento subacromial fue descrito por C.S. Neer en 1983 como un compromiso de la inserción del músculo supraespinoso bajo el borde anterior del acromion y el ligamento acromiocoracoideo. Se aceptan tres estadios evolutivos de la lesión: Estadio de tendinopatía (anomalías estructurales del tendón sin solución de continuidad), estadio de rotura parcial (solución de continuidad que no afecta a todo el grosor del tendón), estadio de rotura transfixiante (solución de continuidad completa)3.
La rotura del tendón del supraespinoso se ocasiona por un movimiento más o menos brusco de abducción, generalmente contra resistencia. Se trata de lesiones que en un primer momento pueden ser pequeñas y con el esfuerzo diario van aumentando. Se ha valorado la separación entre cartílago de la cabeza humeral y la inserción del tendón supraespinoso como un indicador de integridad y de la tensión del músculo. En el interior del tendón del supraespinoso existen zonas de tensión, lo que explica que una rotura parcial se convierta fácilmente en una rotura completa. Esta tensión aumenta significativamente desde los 15 hasta los 60 grados de abducción para las porciones superficial y media del tendón. La degeneración del tendón es un hallazgo fisiológico a partir de la quinta década, lo cual puede estar agravado, entre otras causas, por la forma del acromion4.
Experimentalmente, la mayor parte de la tracción sobre el supraespinoso se transmite a través de la parte anterior del tendón y su resistencia disminuye significativamente con la edad. En un tercio de las roturas existe un tendón largo del bíceps patológico5.
El diagnóstico de rotura del supraespinoso es pasado por alto frecuentemente en Servicios de Urgencias y en Atención Primaria a pesar de su presentación característica. El retraso en el tratamiento tiene un mal pronóstico y consecuencias serias, particularmente en pacientes jóvenes, ya que la función del manguito puede no llegar a recuperarse.
Clínicamente afecta más frecuentemente a adultos en la cuarta y quinta década de la vida, pudiendo presentarse de forma aguda tras un traumatismo o, más frecuentemente, de forma crónica con dolor en brotes. El dolor suele exacerbarse con la elevación del brazo, y es generalmente de predominio nocturno, asociándose con frecuencia a debilidad y limitación de la movilidad. En la exploración física los hallazgos son variables. Son signos sugerentes de afectación del manguito de los rotadores el dolor a la palpación, los déficits de movilidad y fuerza, así como los signos de compresión del manguito rotador, como el signo de Neer (se realiza un movimiento pasivo con el brazo en abducción, flexión y rotación interna; con esta maniobra comprimimos el supraespinoso contra el acromion) y el signo de Hawkins (el paciente realiza una flexión de hombro y de codo de 90º; mantenemos esta posición y llevamos pasivamente el brazo en rotación interna) entre otros.
Generalmente la radiografía simple es normal en los estadios iniciales, hecho que puede confundir al facultativo. Al cabo de varios meses, un desgarro crónico puede causar una gran variedad de signos radiográficos, siendo el más característico el estrechamiento del espacio subacromial a menos de 7 mm5. El diagnóstico clínico puede confirmarse con pruebas de imagen cuya información puede modificar el manejo de estos pacientes. Entre éstas hay que destacar la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética (fig. 2).
Figura 2. Resonancia magnética del hombro del caso clínico con rotura parcial del supraespinoso.
Un manguito roto necesita ser tratado precozmente. Si el traumatismo es reciente, el pronóstico es muy bueno.
En una rotura crónica, los músculos estarán retraídos y será necesario hacer una movilización extensiva de tejidos. A menudo es imposible reconstruir el manguito y nos hemos de contentar con hacer una descompresión subacromial paliativa con resultados inconsistentes6.
Los estadios 2 y 3 suelen ser refractarios al tratamiento conservador y se efectúa una acromioplastia anterior con resección del ligamento coracoacromial anterior.
En pacientes mayores de 65 años, aunque en ocasiones el tratamiento puede ser quirúrgico, suele optarse por tratamiento conservador7: hielo durante 48 horas, reposo del hombro en descarga (brazo en cabestrillo), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), fisioterapia: movilización de codo, muñeca y dedos durante la inmovilización, procediendo a la corrección estática para evitar contracturas y sobrecargas en caquis cervical; inicio de movimientos pasivos durante 48-72 horas (ejercicios de péndulo) e inicio de movimientos activos una vez aliviado el dolor para recuperar la movilidad completamente, siendo también útil la utilización de onda corta, ultrasonidos o láser.
La terapia genética y con factores de crecimiento será en el futuro una nueva fuente de tratamiento que de momento en experimentación animal está dando resultados satisfactorios para la regeneración tendinosa y muscular4.
Correspondencia: E. Rodríguez Fernández. C/Paraguay 18 1ºD. 30600 Archena. Murcia. Correo electrónico: encar_58@hotmail.com
Recibido el 3-03-08; aceptado para su publicación el 4-09-08
