INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen un problema de salud de primer orden en todo el mundo. El riesgo de morir por las enfermedades del aparato circulatorio está disminuyendo en España desde mediados de los años setenta, sobre todo debido al descenso de la mortalidad cerebrovascular. Sin embargo, a causa fundamentalmente del envejecimiento de la población, el número de muertes por coronariopatía ha aumentado. Por ello, el impacto demográfico, sanitario y social de estas enfermedades aumentará a lo largo de las próximas décadas1.
La enfermedad cardiovascular, y más concretamente la enfermedad coronaria, es la principal causa de muerte en España, suponiendo cerca de un 40 y un 11% de la mortalidad total, respectivamente2.
La dislipidemia (DLP), junto con la hipertensión arterial (HTA), el tabaquismo y la diabetes mellitus (DM), son considerados los factores de riesgo "mayores" de la enfermedad cardiovascular, ya que existen sólidas evidencias epidemiológicas de su relación causal con dicha patología3.
El consumo de recursos relacionados con la morbimortalidad coronaria es considerablemente elevado4, y en un sistema de salud de recursos limitados es necesario identificar a aquellos individuos que más se van a beneficiar de la intervención. Las guías clínicas van a ser útiles para conseguir este objetivo, disminuyendo con su uso la variabilidad de la práctica clínica en el control de los factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo existen grandes diferencias entre distintas guías dependiendo del método de cálculo de riesgo coronario (RC) empleado, de la selección de los grupos de riesgo, de la indicación de tratamiento y de los objetivos finales5,6.
La tabla de Framingham clásica (Anderson 1991)7 y posteriores modificaciones se basan en datos de una población con una incidencia de cardiopatía isquémica muy superior a la nuestra. Las guías más recientes en Europa recomiendan un nuevo modelo para estimar el riesgo basado en el sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), diferenciando países de alto y bajo riesgo, entre éstos España8-10. Los datos del Registre Gironí del Cor (REGICOR)11,12 y los del estudio MONICA de la Organización Mundial de la Salud (OMS), diseñado para obtener datos sobre la incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica en población de 35 a 64 años de edad, muestran que la población catalana tiene una incidencia anual de episodios coronarios de las más bajas respecto a otro países europeos13.
Se ha observado que en el año 2000 la colesterolemia es la variable clínica relacionada con factores de riesgo más determinada en las áreas básicas de salud (ABS) de Cataluña y la hipercolesterolemia el segundo diagnóstico, después de la HTA, más anotado14. En Cataluña, valores de colesterol total (CT) plasmático por encima de 200 mg/dl se presentan en el 70% de la población15.
Se desconocen las implicaciones potenciales, a corto y largo plazo, derivadas del uso de las distintas tablas de cálculo de riesgo sobre la clasificación del grado de riesgo en nuestra población, así como los cambios que puede provocar en el tratamiento de la hipercolesterolemia. La aparición de cualquier acontecimiento coronario que no sea mortal provoca una disminución de la calidad de vida, origina la instauración de tratamientos crónicos y acaba generando reingresos y mayor utilización de recursos sanitarios. Todos estos factores deberían tenerse en cuenta a la hora de seleccionar una tabla de cálculo de RC16,17.
El objetivo del presente estudio es determinar las diferencias en la clasificación de nuestra población atendida usando la tabla de cálculo de riesgo de Framingham y la de REGICOR, y las consecuencias que tendría en la indicación de tratamiento hipolipidemiante al seguir la guía de práctica clínica de hipercolesterolemia del Institut Català de la Salut (ICS)18 si, como hasta ahora, mantiene la recomendación de cálculo de riesgo mediante la tabla de Framingham con un dintel del 20% (G-ICS-F) o si recomienda la de REGICOR con un dintel del 20% (G-ICS-R20%) o del 10% (G-ICS-R10%).
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño
Estudio descriptivo transversal por muestreo consecutivo.
Se seleccionaron durante una semana todos los pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre 35-74 años, sin enfermedad cardiovascular previa y con diagnóstico de hipercolesterolemia según la guía ICS, que acudieron a consulta por cualquier causa en 10 consultas de medicina de familia del ABS Martí i Julià de Cornellá de Llobregat. En prevención primaria esta guía considera que hay hipercolesterolemia cuando el CT es igual o superior a 200 mg/dl. Se incluyeron pacientes diabéticos ya que en la guía ICS se les sigue considerando como prevención primaria. Quedaron excluidos los pacientes con hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia familiar combinada y disbetalipoproteinemia, así como las hipercolesterolemias secundarias (hipotiroidismo, colestasis, síndrome nefrótico, hipercorticismo, anorexia nerviosa, fármacos: progestágenos, esteroides anabólicos, corticoides, ácido retinoico y ciclosporina).
Método
Se incluyeron 432 pacientes, de los cuales 3 fueron excluidos por corresponder a DLP familiares y 16 a hipercolesterolemias secundarias. En los 413 pacientes que cumplían criterios de inclusión, a partir de la revisión de las historias clínicas, se analizaron las siguientes variables presentes en el momento del diagnóstico: edad, sexo, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, antecedentes personales de tabaquismo, HTA con o sin tratamiento, diabetes e hipertrofia ventricular izquierda. Se recogieron datos sobre presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), CT, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) y triglicéridos antes de la instauración de tratamiento. La antigüedad máxima de la analítica de la que se extrajeron los datos fue de 6 meses previos al diagnóstico de hipercolesterolemia.
Se intentaron minimizar posibles sesgos en la recogida de los datos estableciendo un control a cargo de un segundo investigador diferente del inicial.
Se calculó el riesgo de presentar un acontecimiento coronario (infarto agudo de miocardio (IAM) sintomático o silente, angina o IAM fatal) a 10 años según las tablas de Framingham en su versión de 1991 (Framingham- Anderson) y la de Framingham calibrada del estudio REGICOR. La calibración Framingham-REGICOR se ha basado en la función Framingham-Wilson (versión de 1998)19, que incluye el grado de hipertensión de la OMS en lugar de solo la PAS y el c-HDL.
Se calculó el número de individuos candidatos a tratamiento hipolipidemiante siguiendo la recomendación actual de la guía ICS basada en la tabla de Framingham-Anderson, y el número de individuos a tratar si se usa la tabla de FraminghamREGICOR si establece como dintel de riesgo alto con prioridad de tratar el nivel del 20%, o del 10% del RC, respectivamente.
Las variables continuas se presentan como media y las categóricas como porcentajes. La concordancia entre los grupos de riesgo calculados con cada tabla y las indicaciones de tratamiento se analizaron mediante el coeficiente de correlación kappa.
Los datos se analizaron mediante el programa SPSS para Windows.
RESULTADOS
Los factores de riesgo asociados a hipercolesterolemia más frecuentes en la población del estudio fueron: HTA (41,6%), tabaco (21,3%) y DM (16,7%). En las variables estudiadas solo encontramos diferencias significativas entre el grupo de hombres (n = 179) y mujeres (n = 234) en los niveles de c-HDL y triglicéridos con p < 0,001 (tabla 1).
Según la tabla de Framingham tenían RC < 10% el 46,5% y > 20% el 14,8%, y según la tabla REGICOR el 87,7% y el 1% respectivamente (fig. 1), con una concordancia muy débil (índice kappa 0,066) (tabla 2).
Figura 1. Comparación del cálculo del riesgo coronario.
Según la guía ICS, empleando la tabla de Framingham se trataría con fármacos al 22,8% y con la tabla REGICOR con un dintel del 20% trataríamos al 10,4%, mientras que si el dintel se sitúa en el 10% el porcentaje de pacientes a tratar con fármacos es del 20,8% (fig. 2).
Figura 2. Indicación de tratamiento según riesgo coronario calculado.
La concordancia de la intervención terapéutica entre G-ICS-F y G-ICS-R20% fue moderada (kappa = 0,535) (tabla 3), siendo buena entre G-ICS-F y G-ICS-R10% (kappa = 0,688) (tabla 4).
Presentaban discordancia dos grupos: el 4,3% sin tratamiento según G-ICS-F y con tratamiento G-ICS-R10% y el 6,3% con tratamiento según G-ICS-F y sin tratamiento G-ICS-R10%.
DISCUSIÓN
La presencia de factores de riesgo cardiovascular asociados a hipercolesterolemia en nuestro estudio ha sido muy similar a la obtenida en otros estudios20.
La limitación de este estudio deriva del tipo de muestreo, puesto que al no tener activada una base de datos con la morbilidad crónica de todos los pacientes atendidos en nuestro centro, se optó por la inclusión de todos los pacientes que cumplían criterios y acudían por iniciativa propia a consulta por cualquier motivo en el período de tiempo seleccionado.
Si tenemos en cuenta que el porcentaje de pacientes con concentraciones de colesterol elevadas que existe en nuestro medio es alto, podemos pensar que el coste de tratar a todos estos sujetos podría ser enorme, y por tanto se hace indispensable una selección racional de los recursos sanitarios a utilizar a la hora de iniciar tratamiento. Dependiendo de la tabla de cálculo que utilicemos y del dintel que marquemos como RC elevado, el número de individuos que tienen que recibir tratamiento puede ser muy diferente.
Dada la más que probable sobreestimación del riesgo de nuestros pacientes con la aplicación de la tabla de Framingham, la aparición de nuevas tablas basadas en datos obtenidos en nuestro medio (estudio REGICOR y proyecto SCORE) podría suponer una aproximación más razonable al cálculo del riesgo en nuestra población. No obstante, los puntos de corte del 10 y del 20% corresponden aproximadamente a distintas proporciones (un tercio y dos tercios respectivamente) del riesgo de recurrencia o muerte coronaria que tienen los pacientes con un primer infarto de miocardio en el estudio REGICOR16 y, además, la incidencia de infarto en la población de Girona es cerca de un 15% inferior a la media del resto de España, y la prevalencia de los factores de riesgo difiere de los de otras regiones17. De todos modos, aunque predice morbimortalidad coronaria, el concepto del valor del riesgo coronario calculado es un parámetro fácilmente comprensible por los pacientes y los profesionales y facilita la toma de decisiones.
La tabla de riesgo del estudio REGICOR presenta una concordancia muy débil con la tabla de Framingham. Si se sustituye ésta en la guía ICS por la del estudio REGICOR con un umbral del 20% se reduce ostensiblemente el número de individuos a recibir tratamiento farmacológico, con la consiguiente reducción de gastos en fármacos de modo inmediato, pero habría que analizar cómo influye en la mortalidad y en la aparición de eventos coronarios no mortales que provocan una disminución en la calidad de vida y dan lugar a tratamientos crónicos, reingresos y una mayor utilización de recursos sanitarios. Si se sustituye por el umbral del 10%, la concordancia entre la intervención terapéutica recomendada en el momento actual y la que resultaría de su aplicación es buena, reduce un poco el número de individuos tratables con el consiguiente beneficio económico y cabe pensar que, al estar adaptada a la población de nuestro entorno, la valoración del riesgo coronario resultante está más equilibrada. Dado que el tratamiento de la DLP es eficaz dentro de un amplísimo abanico de niveles de riesgo, aunque la eficiencia disminuye al disminuir los niveles de riesgo4, la cuantificación del beneficio potencial de sustituir la tabla de cálculo de riesgo por la del estudio REGICOR con el umbral del 10% como RC elevado susceptible de tratamiento terapéutico tendrá que basarse en futuros estudios que tengan en consideración datos de años de vida ganados en términos absolutos y ajustados por calidad de vida y datos fármaco-económicos, que son fundamentales cuando afectan a un importante segmento de la población.
Correspondencia:
R. Corio Andújar.
Centro de Salud Martí-Julià.
Avda. Baix Llobregat, 17.
08940 Cornellá de Llobregat. Barcelona
Correo electrónico: rcorioa@semergen.es
Recibido el 27-12-05; aceptado para su publicación el 20-6-06.
