La base del tratamiento de mantenimiento de la EPOC son los broncodilatadores de acción larga y los corticoides inhalados. Frente a las modificaciones recientes en las guías de práctica clínica, hemos llevado a cabo una revisión de los estudios que contrastan las diversas alternativas terapéuticas y los agentes farmacológicos dentro de cada categoría, con el propósito fundamental de arrojar luz sobre cuáles de estas opciones demuestran ser más efectivas.
La triple terapia se destaca como fundamental en pacientes exacerbadores mal controlados o de fenotipo eosinofílico, superando a la biterapia. Sin embargo, entre las combinaciones de LAMA/LABA o LAMA/LABA/CI, no se observa un fármaco superior en la evidencia revisada. A pesar de que las terapias triples incluyen corticoides, no parece haber un aumento significativo en efectos secundarios o neumonía. En cuanto a la monoterapia con LAMA, no se aprecian diferencias significativas entre los fármacos, pero en la biterapia con LABA/CI, la combinación budesonida/formoterol parece ofrecer un mejor control de la enfermedad que fluticasona/salmeterol.
The basis of COPD maintenance treatment is the long-acting bronchodilators and the inhaled corticosteroids. Faced with the recent modifications in the clinical practice guidelines, we have carried out a review of studies that contrast the various therapeutic alternatives and pharmacological agents within each category, with the fundamental purpose of shedding light on which of these options prove to be more effective.
Triple therapy stands out as essential in poorly controlled patients or with an eosinophilic phenotype, surpassing dual therapy. However, among the combinations of LAMA/LABA or LAMA/LABA/IC, no drug is observed to be superior in the reviewed evidence. Although triple therapies include corticosteroids, there does not appear to be a significant increase in side effects or pneumonia. Regarding monotherapy with LAMA, no significant differences are seen between the drugs, but in dual therapy with LABA/IC, the budesonide/formoterol combination seems to offer better control than fluticasone/salmeterol.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología pulmonar progresiva y heterogénea que se caracteriza por síntomas respiratorios (disnea y tos principalmente) debidos a alteraciones de las vías respiratorias que causan disfunción pulmonar persistente debido a una obstrucción pobremente reversible del flujo aéreo. La enfermedad presenta de forma característica eventos de mayor actividad y empeoramiento de la sintomatología, denominados exacerbaciones o síndromes de agudización (SAEs), que están relacionadas con el pronóstico y la evolución de la enfermedad. De este impacto negativo en la morbimortalidad de los pacientes con EPOC se explican los esfuerzos para el control de los síntomas y para la prevención de las exacerbaciones1-7.
A pesar del hecho de que no hay una cura definitiva para la EPOC, sí que poseemos en nuestro arsenal terapéutico una serie de terapias disponibles para mitigar los síntomas de la enfermedad, reducir el número y la severidad de las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida de los pacientes y frenar su progresión, aumentado la supervivencia. Dentro del tratamiento de la EPOC se destaca el tratamiento broncodilatador y el tratamiento corticoesteroideo1-3,8.
En un primer lugar tenemos el tratamiento broncodilatador inhalado, en el que nos podemos encontrar con los β2 agonistas y con los anticolinérgicos o antimuscarínicos, siendo los long acting muscarinic antagonist (LAMA) y long acting β2 agonist (LABA) los pilares en el tratamiento de mantenimiento de la EPOC. En un segundo lugar se encuentra el tratamiento con corticoesteroides, que en su forma inhalada (CI) cobran especial importancia en aquellos pacientes que además de EPOC presentan una historia de asma, rinitis, alergias, exacerbaciones o un fenotipo eosinofílico (>300células/mm3)1,2,5.
La estratificación de los pacientes que padecen EPOC es fundamental para orientar el plan terapéutico y el seguimiento. Esta clasificación está basada en los valores de la espirometría, el control de la sintomatología y el número de exacerbaciones que presente el paciente. Integrando estos apartados se obtienen la estratificación que será usada para orientar la terapia en los pacientes que padecen EPOC1,2,8.
En la actualidad, las pautas terapéuticas comúnmente empleadas en nuestro medio encuentran su fundamentación en la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) y en las recomendaciones de la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD). Estas, a su vez, determinan el enfoque terapéutico más adecuado para cada paciente, considerando la estratificación del riesgo en función de los síntomas, las exacerbaciones, los niveles de eosinófilos (y la función pulmonar en el caso de la GesEPOC)1,2 (tablas 1-4).
Propuesta de estratificación del riesgo y clasificación de acuerdo a los síntomas y riesgo de exacerbación
| Exacerbaciones ≥ 2 o ≥ 1 ingreso en el último año | Grupo E | |
| Exacerbaciones 0-1 en último año | Grupo A | Grupo B |
| mMRC 0-1, CAT <10 | mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10 |
Fuente: adaptada de las recomendaciones GOLD 20231.
Propuesta de inicio y seguimiento de tratamiento farmacológica de acuerdo a los síntomas y riesgo de exacerbación
| Riesgo | Fenotipo | Tratamiento inicial | Seguimiento (control de síntomas y exacerbaciones) |
|---|---|---|---|
| A | No exacerbadores de bajo riesgo | LAMA | Si mal control escalar LAMA/LABA → Si mal control a pesar de ello, pasar a grupo E |
| B | No exacerbadores de alto riesgo | LAMA/LABA | Si mal control a pesar de ello, pasar a grupo E |
| E | Exacerbadores no eosinofílicos | LAMA/LABA | Si mal control y > 100 eosinófilos/mm3, escalar a LAMA/LABA/CIoSi mal control y <100 eosinófilos/mm3, añadir roflumilast o azitromicina |
| Exacerbadores de fenotipo eosinofílico (>300 eosinófilos/mm3) | LAMA/LABA/CI |
Valorar realizar desescalada de LAMA/LABA/CI → LAMA/LABA si alto riesgo de neumonía.
Fuente: adaptada de las recomendaciones GOLD 20231.
Propuesta de estratificación del riesgo y clasificación de acuerdo a los síntomas, riesgo de exacerbación y función pulmonar
| Riesgo bajo | Riesgo alto | |
|---|---|---|
| FEV1 post-broncodilatación | ≥ 50% | <50% |
| Disnea (mMRC 0-1) | 0-1 | 2-4 |
| Exacerbaciones en el último año | 0-1 | ≥ 2 o 1 ingreso |
Fuente: adaptada de las guías GesEPOC 20212.
Propuesta de inicio y seguimiento de tratamiento farmacológica de acuerdo a los síntomas, el riesgo de exacerbación y la función pulmonar
| Riesgo | Fenotipo | Tratamiento inicial | Seguimiento (control de síntomas y exacerbaciones) |
|---|---|---|---|
| Bajo | LAMA | Si mal control, escalar LAMA/LABA | |
| Alto | No agudizador | LAMA/LABA | |
| Agudizador no eosinofílico | LAMA/LABA | Si mal control y >100 eosinófilos/mm3, escalar a LAMA/LABA/CI | |
| • Valorar la posibilidad de iniciar tratamiento con LABA/IC si >100 eosinófilos/mm3 y en función de las características de las agudizaciones y el riesgo de neumonía• Valorar desescalada de LAMA/LABA/CI → LAMA/LABA si adecuado control con alto riesgo de neumonía | |||
| Agudizador eosinofílico (>300 eosinófilos/mm3) | LABA/CI | Si mal control, escalar LAMA/LABA/CI |
Fuente: adaptada de las guías GesEPOC 20212.
El propósito de esta revisión es proporcionar una visión actualizada y precisa de las terapias inhaladas utilizadas en el tratamiento de la EPOC, con un enfoque en la identificación de qué grupos terapéuticos y subgrupos de fármacos demuestran una mayor eficacia en el control de los síntomas y la reducción de las exacerbaciones en esta población de pacientes.
Para llevar a cabo esta revisión se ha realizado una revisión de los artículos relacionados con la terapia inhalada de mantenimiento en la EPOC. Esta búsqueda se llevó a cabo en la base de datos Pubmed (Medline) durante los meses de septiembre y octubre de 2023, y se dio prioridad a los estudios publicados en los últimos seis años (2018-2023). La búsqueda fue realizada tanto en inglés como en español, y se centró en el uso de las siguientes palabras clave: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, terapia inhaladora, exacerbación, corticoides inhalados, anticolinérgicos de acción larga, agonistas β2 adrenérgicos de acción larga y triple terapia. Se incluyeron y se dio preferencia a los ensayos clínicos, guías y recomendaciones, metaanálisis y finalmente a otras revisiones.
DiscusiónLAMAEn el metaanálisis realizado por Yasuhito Suzuki et al.9, el uso de LAMA en pacientes EPOC ha resultado ser superior a placebo, disminuyendo significativamente la frecuencia de las exacerbaciones, mejorando la disnea de los pacientes y aumentado la volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada (FEV1); además presenta de forma significativa menor número de abandonos por efectos secundarios frente al placebo. Estos son resultados similares a los obtenidos en otro estudio, donde glicopirronio y tiotropio demostraron similar efectividad en retrasar el deterioro clínico derivado de la enfermedad frente a placebo (menor disnea, deterioro de la FEV1 y exacerbaciones), sin diferencias notables entre ambos10.
En otro de los metaanálisis revisados, donde se compararon los LAMA entre ellos, se objetivó que el umeclidinio mostraba de forma significativa una mejoría de la FEV1 (en la semana 12 de tratamiento) frente a tiotropio o glicopirronio, aunque no se registró una diferencia clínicamente significativa entre ellos11.
LAMA vs LABAEn la revisión bibliográfica efectuada destaca principalmente un metaanálisis de 2020 en el que el tratamiento inicial con LAMA frente a LABA mostraba reducir de forma significativa las exacerbaciones, mejorar la FEV1 y reducir el número total de efectos adversos12. El resto de la literatura revisada comparando estos dos grupos no es tan reciente y deberíamos remontarnos a artículos publicados previamente, como los realizados por los grupos de Vogelmeier13 o Decramer14, que datan de hace más de una década. De todas formas, las guías y recomendaciones más recientes respaldan los resultados obtenidos en este metaanálisis y en la literatura previa, recomendándose el uso de LAMA por encima de LABA1,2,7,8.
LAMA vs LAMA/LABAEn la revisión realizada por el grupo de Paola Rogliani15 comparando la doble terapia frente a la monoterapia, se detectó mejoría de la FEV1, la disnea, la calidad de vida y una reducción de las exacerbaciones y de la necesidad de medicación de rescate. Estos son resultados similares a los obtenidos en otros dos metaanálisis donde se objetivaron de forma significativa una mejoría significativa de la FEV1 y en la calidad de vida al usar la combinación de LAMA/LABA frente a las monoterapia de mantenimiento con LAMA. En estos estudios no se detectaron diferencias en cuanto a la incidencia de efectos adversos entre los distintos grupos y fármacos11,16.
De manera análoga, en diversos estudios que comparaban la combinación indacaterol/glicopirronio frente tiotropio o glicopirronio se evidenció que la combinación del LAMA/LABA era superior al tratamiento único con LAMA, con mejoría de la FEV1, mejoría de la calidad de vida, menor disnea y menor necesidad de medicación de rescate, lo que se corresponde con los datos obtenidos por el grupo de trabajo de Vicente Benavides-Córdoba, donde se encontró mejoría de la disnea y de la calidad de vida a las 8 semanas de haber iniciado tratamiento17-22.
En aquellos estudios que compararon el uso de umeclidinio/vilanterol en combinación frente al uso de tiotropio en monoterapia se detectó una mayor eficacia del primer grupo, con mejor calidad de vida, mayor adherencia al tratamiento, menor número de exacerbaciones, menor número de admisiones/ingresos hospitalarios y mayor coste-efectividad23-26.
En cuanto a la relación de coste-efectividad, en otro estudio se valoró el uso de indacaterol/glicopirronio frente al tiotropio, resultando de forma significativa más coste-efectiva la terapia combinada LAMA/LAMA27.
LAMA/LABAEn el metaanálisis publicado en 2022 por Yiwen Gong et al.28 se compararon las distintas combinaciones de LAMA/LABA, reflejándose que las combinación de vilanterol/umeclidinio y formoterol/aclidinio eran la más y menos eficaz, respectivamente, mientras que el resto de combinaciones (formoterol/glicopirronio, indacaterol/glicopirronio y olodaterol/tiotropio) tenían una eficacia similar entre esos dos grupos. La mejoría en la disnea, el uso de medicación de rescate y el número de efectos adversos fueron similares entre los distintos grupos. Resultados similares a los reflejados en el último metaanálisis mencionado al apartado previo, donde también se demostró la mejoría en la calidad de vida y en la FEV1 al comparar umeclidinio/vilanterol con resto de combinaciones LAMA/LABA16.
Por otro lado, en otro metaanálisis publicado previamente, que trabajaba con grupos similares (tiotropio/salmeterol, indacaterol/glicopirronio, vilanterol/umeclidinio, olodaterol/tiotropio, formoterol/aclidinio y formoterol/glicopirronio), no se encontraron diferencias significativas en cuanto a exacerbaciones, mortalidad o neumonía entre las combinaciones estudiadas29.
Al profundizar en el análisis de las exacerbaciones en este grupo, y en cuál de las combinaciones es mejor para reducir su riesgo, se observan resultados dispares, con falta de consenso entre los distintos estudios; no parece existir unanimidad en torno a cuál de las combinaciones de biterapia es superior en la prevención de exacerbaciones en comparación con las demás30-36.
En lo referente al estudio de coste-efectividad de las distintas combinaciones también se detectan resultados discrepantes, con estudios en los que se detectó un mejor perfil en el caso de umeclidinio vilanterol frente a la combinación de tiotropio/olodaterol, y viceversa37,38.
LABA/CIEn lo referente a este grupo, se observa una disminución en el volumen de publicaciones a favor de un aumento de los estudios sobre la triple terapia. Fenómeno con el que se alinean las recomendaciones internacionales más recientes, donde, en caso de necesitar corticoide, se da preferencia al uso de la triple terapia directamente, frente al uso de LABA/CI. Esta preferencia contrasta con la pauta inicial aún respaldada por las guías nacionales GesEPOC, que todavía recomiendan la combinación LABA/CI en una fase inicial1,2.
En el estudio llevado a cabo en condiciones clínicas reales por Suissa et al.39 se destacó de forma significativa la menor la incidencia de exacerbaciones severas y neumonía en el uso de la combinación de budesonida/formoterol frente a la de fluticasona/salmeterol. Resultados que concuerdan con los obtenidos en otros dos estudios publicados previamente en 201940,41.
LAMA vs LABA/CIUno de los aspectos fundamentales al comparar estos dos grupos de tratamiento, y en todos aquellos en los que se comparen combinaciones que contengan corticoides, es el riesgo incrementado de desarrollar neumonía que su uso puede conllevar. En este contexto, un estudio llevado a cabo en Corea por el grupo de Lee et al.42, en pacientes con adecuada adherencia al tratamiento, reveló una incidencia superior de neumonía en el grupo de LABA/CI frente al de LAMA42.
Por otro lado, las combinaciones que incluyen LABA/CI han demostrado una mayor mejoría en la función pulmonar y en la capacidad de broncodilatación en comparación con la monoterapia con LAMA43.
LABA/LAMA vs LABA/CIAl comparar estos dos grupos parece haber un consenso generalizado en los beneficios de usar la combinación LAMA/LABA frente a LABA/CI para el control de la enfermedad. De forma consistente y significativa se reflejan en los diferentes estudios una mejoría de la función pulmonar y de la FEV1, un mejor control de los síntomas, una menor incidencia de exacerbaciones y neumonías, y una mejor adherencia al tratamiento11,15,19,44-48.
En lo referente al coste-efectividad, las combinaciones de LAMA/LABA se han demostrado superiores al uso de LABA/CI, principalmente debido al ahorro de recursos asociado a la reducción de exacerbaciones25,27.
LAMA/LABA/CILa triple terapia constituye probablemente el grupo o tema de mayor interés en la actualidad, dada su introducción relativamente reciente y la limitada disponibilidad de ensayos clínicos que comparen las diversas combinaciones de fármacos dentro de este grupo. De esta forma, ha sido preciso llevar a cabo la mayoría de las comparaciones mediante metaanálisis de los ensayos clínicos originales individuales49-51.
En el metaanálisis realizado por el grupo de Rogliani52 (en el que se incluyeron los estudios ETHOS, IMPACT, KRONOS y TRILOGY) no se observaron diferencias significativas entre las distintas triples terapias en cuanto a varios parámetros clínicos relevantes: exacerbaciones, FEV1, control de síntomas, efectos adversos, neumonía y mortalidad. Sin embargo, el equipo de Lee et al.53, aunque tampoco encontró diferencias en el riesgo de exacerbación, sí destacó el menor riesgo de neumonía en el grupo de fluticasona/glicopirronio/salmeterol frente al uso de fluticasona/tiotropio/salmeterol y fluticasona/umeclidinio/salmeterol.
En otro estudio llevado a cabo recientemente en Japón se encontró que las triples terapias de LAMA/LABA/CI con fluticasona/umeclidinio/vilanterol y budesonida/glicopirronio/formoterol mejoraban de forma significativa la función pulmonar (capacidad inspiratoria, capacidad vital forzada y FEV1), mientras que en el control de los síntomas la combinación de fluticasona/umeclidinio/vilanterol resultó mejor en aquellos con síntomas severos, y la de budesonida/glicopirronio/formoterol en aquellos pacientes con síntomas moderados54.
LAMA o LABA vs LAMA/LABA/CILos estudios que han comparado las dos monoterapias con la triple terapia, en pacientes con EPOC moderada-severa, han arrojado resultados consistentes y favorables de forma significativa hacia la combinación de LAMA/LABA/CI, con un mejor control de los síntomas, mejoría de la FEV1 y menores casos de neumonía55-57.
LABA/LAMA vs LAMA/LABA/CIDentro de este apartado es esencial hacer referencia a los ensayos clínicos TRIBUTE, ETHOS, IMPACT y KRONOS, que han proporcionado evidencia crucial sobre la eficacia de la terapia triple en comparación con la combinación de LAMA/LABA, objetivándose una mejoría de la FEV1, menor número de exacerbaciones moderadas-severas y mejor control sintomático. La diferencia de mayor relevancia la podríamos encontrar en el riego de efectos adversos, donde el estudio IMPACT refiere mayor riesgo de neumonía con la triple terapia, mientras que en los otros tres ensayos la incidencia es similar entre los grupos de tratamiento58-61.
Los resultados obtenidos en estos ensayos son consistentes con los obtenidos en otros estudios posteriores, donde también se ha reflejado una mejor calidad de vida y control de la enfermedad con la triple terapia. La discrepancia con el riesgo de neumonía se mantiene, ya que en algunos de los estudios se objetiva riesgo similar entre grupos, y en otros, un mayor riesgo con la triple terapia62-64.
En lo que a la coste-efectividad concierne, el uso de triple terapia con budesonida/glicopirronio/formoterol ha demostrado mejor perfil que la combinación LAMA/LABA, principalmente debido a la reducción de exacerbaciones65,66.
Por otro lado, en los estudios EVELUT y SUNSET, de forma acorde a las recomendaciones de la GOLD, se ha objetivado que en pacientes con bajo riesgo de exacerbación el hecho de desescalar de triple terapia a biterapia o el cambio de LABA/CI a la combinación LAMA/LABA proporciona un adecuado control de los síntomas, protegiendo de los riesgos asociados a añadir corticoides a la terapia y sin aumentar el número de exacerbaciones67,68.
LABA/CI vs LAMA/LABA/CILos ensayos clínicos previamente citados (ETHOS, IMPACT Y KRONOS) también compararon la triple terapia con la biterapia LABA/CI. Estos ensayos, junto con TRILOGY y FULFILL, han proporcionado resultados que respaldan de forma consistente los beneficios de la terapia triple en términos de mejora de la FEV1, menor incidencia de exacerbaciones, mejor control de la enfermedad en pacientes con EPOC y similar riesgo de efectos adversos o de neumonía (excepto en el estudio IMPACT59-61,69-71).
De manera complementaria a lo mencionado anteriormente, el empleo de la triple terapia, gracias a la menor incidencia de exacerbaciones que supone su uso, se ha revelado como más coste-efectiva que la combinación LABA/IC65,66.
ConclusionesTras haber llevado a cabo el análisis y la revisión de los mencionados ensayos, estudios y metaanálisis más recientes, se deducen, en un primer lugar, las siguientes conclusiones de la comparativa realizada entre los distintos tratamientos dentro de los distintos grupos terapéuticos.
En el tratamiento con monoterapia LAMA parece no haber diferencias significativas entre los distintos fármacos, mientras que dentro de la biterapia con LABA/IC sí que la combinación con budesonida/formoterol frente a la de fluticasona/salmeterol parece aportar u mejor control de la enfermedad.
Dentro de las distintas combinaciones LAMA/LABA o LAMA/LABA/CI, no parece haber ningún fármaco que haya mostrado un claro beneficio con respecto al resto de fármacos de su subgrupo.
En un segundo apartado es necesario destacar la situación de prominencia que está alcanzado la triple terapia como pilar básico del tratamiento en aquellos pacientes exacerbadores mal controlados o de fenotipo eosinofílico frente a la doble terapia.
Los resultados mencionados parecen anunciar el desplazamiento de la biterapia con LABA/CI a favor de la biterapia con LAMA/LABA y de la triple terapia, habiendo demostrado ambos un mejor control de la enfermedad en las publicaciones revisadas.
Dentro de este apartado es importante destacar el hecho de que, a pesar de que las combinaciones de triple terapia incluyen corticoides en su pauta, esto no aparenta reflejar una mayor incidencia de efectos secundarios o neumonía (a excepción de los resultados del estudio IMPACT).
Como apartado final a las conclusiones derivadas de la revisión realizada, cabe destacar que los hallazgos y la evidencia recopilada en la literatura se alinean estrechamente con las recomendaciones de la GOLD y las directrices españolas para el tratamiento de la EPOC (GesEPOC). Si se solicitara orientación sobre las pautas de tratamiento, la recomendación a seguir según lo revisado sería adherirse a los algoritmos y directrices delineados por ambos grupos, ya que presentan notables similitudes tanto en la clasificación del riesgo y estratificación de los pacientes como en el enfoque terapéutico1,2 (tablas 1-4).
Ambas guías posicionan a los pacientes con menor número de exacerbaciones y mejor control sintomático en los grupos de riesgo más bajos, donde se recomienda la administración de un solo inhalador LAMA. Gradualmente se progresa a aquellos con un mayor riesgo o peor control sintomático, quienes iniciarían con una terapia dual LAMA/LABA. Finalmente, los que presentan el mayor riesgo, con mal control de las exacerbaciones, iniciarían, en caso de fenotipo no eosinofílico, con una terapia dual LAMA/LABA, o, en caso de fenotipo eosinofílico, con la combinación LABA/IC o con la triple terapia LAMA/LABA/IC de acuerdo al algoritmo a seguir, ya sea el de la GesEPOC o el de la GOLD1,2 (tablas 1-4).
Este último apartado es donde posiblemente se manifieste la mayor discrepancia entre ambas: mientras que la GesEPOC prefiere un primer escalón previo con LABA/CI antes de considerar la triple terapia, la GOLD empieza directamente con ella. La evidencia revisada nos hace respaldar en cierta medida la decisión de las recomendaciones de la GOLD, ya que la triple terapia, en comparación con la terapia dual con LABA/CI, ha demostrado mejores resultados (mejora de la función pulmonar, incidencia de exacerbaciones y control de síntomas), con un perfil de riesgo de efectos adversos o de neumonía similar.
En perspectiva hacia el futuro, se precisa llevar a cabo estudios poblacionales en condiciones clínicas del mundo real con el fin de profundizar en la comprensión de las diferencias entre los diversos fármacos y combinaciones terapéuticas. Estas investigaciones pueden arrojar luz sobre el comportamiento de las terapias en el ámbito de la práctica clínica diaria, considerando aspectos como la adherencia del paciente, la tolerancia a largo plazo, la eficacia a lo largo del tiempo y los efectos secundarios en situaciones del mundo real. Este enfoque nos permitirá optimizar de manera más precisa la elección de la pauta de tratamiento más efectiva y adecuada para satisfacer las necesidades individuales de nuestros pacientes con EPOC.
FinanciaciónNo ha habido financiación de ningún tipo.
Conflicto de interesesLos autores de esta revisión no presentan ningún conflicto de intereses.
