La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es un trastorno neurodegenerativo bastante infrecuente, rápidamente progresivo, transmisible y mortal, originado por el acúmulo de una proteína priónica anormalmente plegada denominada «prión»1,2, conocida como forma infecciosa, que ocasiona degeneración espongiforme neuronal y posteriormente la muerte de las neuronas1. El 85-90% de los casos son esporádicos, seguidos de un 10-15% de casos hereditarios, con un patrón de herencia autosómico dominante, y <1% de los casos son adquiridos2 e incluyen la enfermedad iatrogénica (por ejemplo, a través de un trasplante de córnea o duramadre, con el empleo de electrodos estereotáxicos intracerebrales, administración de gonadotropinas u hormona de crecimiento procedentes de hipófisis humanas, ingestión de carne vacuna contaminada con priones, entre otras), kuru y la variante de la ECJ2.
Los criterios estándar para el diagnóstico incluyen una combinación de síntomas neuropsiquiátricos, biomarcadores (principalmente la proteína 14-3-3 en LCR3) y hallazgos característicos en RMN y EEG1,2 (tabla 1). Los ensayos de conversión inducida por temblores en tiempo real (RT-QuIC) constituyen un avance significativo en el diagnóstico clínico de ECJ esporádica3,4, con una sensibilidad y una especificidad del 92% y del 100%, respectivamente4. El diagnóstico definitivo requiere necropsia1,3.
Criterios diagnósticos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ)3
| Posible | Probable | Definitivo |
|---|---|---|
| Demencia progresiva | Confirmación neuropatológica | |
| Al menos 2 de los siguientes hallazgos clínicos:• Mioclonías• Signos visuales o cerebelosos• Signos piramidales o extrapiramidales• Mutismo acinético | Al menos 2 de los siguientes hallazgos clínicos:• Mioclonías• Signos visuales o cerebelosos• Signos piramidales o extrapiramidales• Mutismo acinético | Detección de isoformas anormales de la proteína priónica confirmada por inmunohistoquímica o western blot |
| Ausencia de resultado positivo en cualquiera de las pruebas complementarias | Al menos 1 resultado positivo en cualquiera de las siguientes pruebas:• EEG: descargas sincrónicas periódicas• Positividad de la proteína 14-3-3 en LCRRMN cerebral en las secuencias potenciadas en FLAIR y difusión: áreas de hiperseñal anómala que afecten a corteza cerebral y/o ganglios basales5 | Degeneración fibrilar de tipo scrapie |
| Supervivencia inferior a 2 años desde el inicio de la clínica | Supervivencia inferior a 2 años desde el inicio de la clínica | |
| Sin diagnóstico alternativo | Sin diagnóstico alternativo | |
EEG: electroencefalograma; FLAIR: fluid-attenuated inversion recovery; LCR: líquido cefalorraquídeo; RMN: resonancia magnética nuclear.
El diagnóstico de ECJ constituye un verdadero desafío médico debido a su muy baja prevalencia (1-1,5 casos por millón de habitantes)1,2 y a la variabilidad en la presentación clínica, fácilmente atribuible a otras encefalopatías6-8. En etapas iniciales, la ECJ cursa con alteraciones significativas del comportamiento y la personalidad que pueden minimizar la atención hacia los déficits cognitivos, y, por tanto, suele ser inicialmente confundida con trastornos de índole psiquiátrica. Los principales diagnósticos diferenciales incluyen causas vasculares, infecciosas, tóxicas, metabólicas (enfermedad de Hashimoto, enfermedad de Wernicke, síndrome MELAS, alteraciones iónicas y del equilibrio ácido-base, entre otras), autoinmunes, neoplásicas, desmielinizantes y demencias rápidamente progresivas6-8.
Presentamos el caso de una mujer de 58años, exfumadora, sin antecedentes familiares de interés y con antecedentes personales de síndrome ansioso-depresivo en tratamiento crónico con sertralina y cefalea de tipo tensional en seguimiento por Neurología con RMN cerebral normal realizada en marzo de 2023. Consultó inicialmente en atención primaria en octubre de 2023 por labilidad emocional, descuido en el autocuidado, trastorno de la marcha y alteración de la atención y memoria de 2meses de evolución. En la exploración física inicial solo destacó un esfuerzo subóptimo al explorar fuerza en miembros inferiores. En base a lo previo, la sospecha clínica inicial fue de pseudodemencia depresiva.
En tan solo 4semanas experimentó empeoramiento clínico compatible con temblor de actitud inespecífico, marcha inestable y dismetría talón-rodilla bilateral intermitente, por lo que se derivó de forma preferente a las consultas externas de Neurología. La primera RMN cerebral T2 FLAIR reportó hiperintensidad bilateral y simétrica de ganglios de la base con restricción en difusión, sugiriendo prionopatía. Ante la sospecha diagnóstica de prionopatía, se decidió ingreso hospitalario, durante el cual progresó rápidamente hacia desorientación temporoespacial, mioclonías axiales, lenguaje escaso y poco fluente, apraxia melociética bilateral, seguimiento ocular lento con restricción en la mirada vertical, rigidez 2-3/4 en las cuatro extremidades, torpeza manipulativa por déficit cerebeloso, dismetría en maniobra dedo-nariz y talón-rodilla, ataxia de tronco y apendicular, marcha atáxica imposible incluso con dos apoyos, y posturas pseudodistónicas distales en las cuatro extremidades. También se evidenció progresión radiológica mediante hiperseñal en RMN cerebral T2 FLAIR de los ganglios de la base, ínsula de forma bilateral y núcleo dorsomedial del tálamo (fig. 1) y restricción a la difusión de todas estas áreas y el córtex frontal bilateral. El estudio electroencefalográfico (EEG) mostró brotes sincrónicos de ondas theta en regiones anteriores de predominio temporal izquierdo. Presentó positividad de la proteína 14-3-3 y RT-QuIC en el LCR. El resto de las pruebas tanto sanguíneas (homocisteína, perfil tiroideo, serologías, ANA, anti-DNA, anti-mitocondriales, Ac. Ant-iHu, Ac. Anti-Yo, Ac. Anti-Ri, Ac. Anti-SOX1. Ac. Anti-Recoverina, Ac. Anti-Titina, Ac. Anti-Ma2, Ac. Anti-CV2, Ac. Anti-fisina) como en LCR (tinción Gram, VRDL, bandas oligonoclonales y panel de encefalitis autoinmune: anti-NMDAR, anti-AMPAR1/2, anti-CASPR2, anti-LGI1, anti-DPPX, anti-GABAb R1/2, anti-IgLON5) arrojaron parámetros normales o negativos. Con lo cual, se estableció el diagnóstico probable de EJC esporádico.
A pesar de la ausencia de un tratamiento específico, se le brindó una asistencia sanitaria integral mediante atención primaria y cuidados paliativos domiciliarios. Precisó reajuste de los psicofármacos (gabapentina, quetiapina, clonazepam y levetiracetam) para el control de los síntomas motrices y el manejo del estreñimiento, además de la adaptación de la dieta oral y espesantes para la disfagia a líquidos y antibioterapia dirigida a tratar la neumonía broncoaspirativa. La paciente falleció 5meses después del inicio de la sintomatología.
La heterogeneidad clínica, el carácter transmisible, la ausencia de tratamiento curativo y el desenlace fatal de las prionopatías plantean grandes desafíos de salud pública a nivel mundial. El diagnóstico precoz de la ECJ es fundamental para planificar los cuidados de confort al final de la vida del enfermo dirigidos a mejorar su calidad de vida y la de sus familiares, adoptar medidas para prevenir su transmisión y ofrecer consejo genético en caso de las formas familiares. La rápida progresión de la enfermedad y el grado de dependencia que condiciona hace necesario reevaluar estrechamente a las personas afectas.
Esperamos que, en un futuro próximo, el mayor conocimiento de las prionopatías contribuya a disminuir su infradiagnóstico e identificar factores relacionados con la supervivencia que ayuden a predecir el pronóstico, orientar el manejo clínico y evaluar la eficacia de tratamientos específicos.
FinanciaciónNo cuenta con financiación.
Consideraciones éticasSe obtuvo el consentimiento informado por parte de la familia de la paciente. El caso clínico cumple con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Los investigadores participantes se comprometen a mantener una estricta confidencialidad de los datos de carácter personal procedentes de la historia clínica y a mantener la confidencialidad de los datos.
Conflicto de interesesDeclaramos ausencia de conflicto de intereses.
