INTRODUCCIÓN
La osteoporosis es una enfermedad crónica con una alta prevalencia1, e incidencia creciente en los años venideros, que se asocia a una importante morbimortalidad2. En el tratamiento de esta enfermedad está universalmente aceptada la recomendación de que los tratamientos antirresortivos se administren garantizando un adecuado aporte de calcio y vitamina D de cara a maximizar sus beneficios3,4. Aun así, numerosos estudios5-15 evidencian el déficit generalizado de vitamina D en la población posmenopáusica española y de otros países, incluso en mujeres que están recibiendo tratamiento activo para la osteoporosis. Según las últimas recomendaciones de la National Osteoporosis Foundation (NOF), las necesidades de calcio y vitamina D en la población posmenopáusica de 51-70 años y más de 70 años son de 1.200 mg/día de calcio y entre 400 y 600 UI/día de vitamina D16. La Unión Europea propone una ingesta de 700 mg/día de calcio y 400 UI/día de colecalciferol como requerimientos básicos17 (tabla 1).
Dada la importancia de los niveles adecuados de calcio y vitamina D junto con el tratamiento antirresortivo, la existencia de estudios que demuestran que el calcio es el componente del tratamiento antiosteoporótico que peor se tolera, y la alta prevalencia de niveles de 25(OH)D3 inadecuados incluso en mujeres tratadas por osteoporosis, tenemos la creencia de que la prescripción o bien el cumplimiento de los suplementos en nuestro ámbito no es el adecuado.
El objeto del presente estudio es conocer la realidad de la prescripción de suplementos y su grado de cumplimiento desde la práctica clínica en Atención Primaria, identificando la percepción de los médicos andaluces sobre las necesidades, indicaciones y tolerancia de los suplementos de calcio y vitamina D en el abordaje terapéutico de la osteoporosis.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal descriptivo del perfil de prescripción de vitamina D y calcio de los médicos de Atención Primaria de Andalucía en el abordaje de la osteoporosis.
El trabajo de campo se realizó durante los meses de marzo y abril de 2006. Se elaboró un cuestionario ad hoc a partir del objetivo del estudio y la reflexión propia, para ser administrado sobre médicos de Atención Primaria en activo. El cuestionario utilizado para estudiar los conocimientos y actitudes de los médicos fue validado previamente por el equipo investigador (validación bibliográfica, validación de expertos y pilotaje previo).
El cuestionario explora los conocimientos y actitudes de los médicos en el abordaje terapéutico de la osteoporosis en la población posmenopáusica. También explora el grado de tolerancia y de cumplimiento de los pacientes tomando como base la experiencia de los médicos encuestados (fig. 1).
Figura 1. Cuestionario creado ad hoc. DMO: densidad mineral ósea.
Se incluyeron en el estudio médicos de Atención Primaria de los 32 distritos sanitarios de Andalucía elegidos mediante muestreo no probabilístico a criterio, siendo el criterio de selección la condición de experto en osteoporosis. El cuestionario fue distribuido por 49 médicos de Atención Primaria seleccionados de la manera descrita entre todos los distritos sanitarios de Andalucía, quienes lo distribuyeron entre los médicos de sus centros de salud. Cada investigador se responsabilizó de contactar con al menos otros 10 médicos de Atención Primaria. A su vez, cada médico entrevistado debía contestarlo tras confirmar su práctica clínica con la revisión de las últimas cinco historias de pacientes que cumplieran los siguientes requisitos: diagnosticado de osteoporosis y en tratamiento antiosteoporótico de más de 3 meses de evolución, mayor de 18 años y que no hubiera participado en otros estudios. En total se ha recogido información de 749 médicos de Atención Primaria que tuvieron que revisar previamente la historia clínica de un total de 3.745 pacientes.
También se recogieron en el cuestionario variables sobre aspectos personales y demográficos de los médicos encuestados, como: edad, ámbito del centro de trabajo (urbano o rural) y zona en la que desarrolla su ejercicio profesional (costa o interior).
Se realizó un análisis univariante para describir la muestra (ordenaciones para variables continuas y frecuencias para variables categóricas, obteniéndose el intervalo de confianza [IC] del 95%). En el análisis bivariante para las variables cualitativas se usó la Chi-cuadrado. Para la recogida de los datos se utilizó una base de datos en Access, y para el análisis estadístico el programa SPSS versión 12.0. Todos los contrastes de hipótesis fueron bilaterales, con un nivel de significación de 0,05.
RESULTADOS
Respondieron el cuestionario un total de 749 médicos de Atención Primaria de todas las áreas de salud de Andalucía. Doce encuestas fueron desechadas por cumplimentación incorrecta.
La participación según distribución geográfica de los médicos entrevistados quedó como sigue: 7% Huelva, 8% Jaén y Cádiz, 10% Almería, 13% Málaga, 15% Granada, 19% Sevilla y 20% Córdoba (fig. 2).
Figura 2. Distribución de los médicos participantes por provincia.
El 69% de los médicos encuestados presentó una edad media inferior a 50 años. La mayoría de los médicos de primaria encuestados tenían su ámbito de actuación profesional en el medio urbano y también, de forma mayoritaria, desarrollaban su tarea profesional en centros de salud del interior (tabla 2).
Actitud y hábitos frente al aporte de vitamina D
A la pregunta de en qué zona geográfica podría existir una mayor prevalencia de déficit de vitamina D, mayoritariamente (59%) los médicos encuestados piensan que el déficit de vitamina D en la población osteoporótica tiene una mayor prevalencia en el norte de Europa, mientras que tan sólo un 19% consideraba que pudiese tener una mayor repercusión en la zona mediterránea. Finalmente, un 15% consideró que era mayor en Asia y un 6% en América del Norte.
Como es sabido, la exposición solar permite la liberación del precursor de vitamina D, que tras doble hidroxilación hepática y renal alcanza su forma más activa. Acerca de la fisiología de la vitamina D, el 45,3% de los médicos de familia entrevistados piensa que la exposición al sol, con cremas de protección solar, no impide la síntesis de vitamina D. Además, el 66,4% de los médicos de Atención Primaria de Andalucía reconoció no tener presente el hecho de que serían suficientes para cubrir las necesidades diarias de vitamina D, la exposición solar de tan solo 5 minutos al día por semana protegidos con ropa de algodón poco gruesa, dejando libres solo cara y manos. Un 23,5% de los médicos piensa que tampoco es suficiente para garantizar una adecuada producción de vitamina D que cubra las necesidades diarias, la exposición al sol dejando libres de ropa los cuatro miembros o una superficie corporal equivalente a toda la espalda, durante 15-20 minutos 2 ó 3 días por semana.
A la pregunta: teniendo en cuenta el clima soleado de nuestro país, en especial en zonas costeras, ¿dirías que en España de forma generalizada los niveles de vitamina D son deficitarios en la población osteoporótica? La mitad de los médicos responde que no (fig. 3).
Figura 3. Teniendo en cuenta el clima soleado, en especial en zonas costeras, ¿dirías que en España y de forma generalizada la vitamina D es deficitaria en la población osteoporótica?
El 92,6% de los médicos de familia le dan una importancia mayor o igual a 3, en una escala de 1 a 5, a la vitamina D en el abordaje terapéutico de la osteoporosis y un 87,3% de los médicos valoran igual o mayor a tres la importancia del calcio en el abordaje terapéutico de la osteoporosis.
Las tres circunstancias, por orden de frecuencia, señaladas por los médicos de primaria de Andalucía, en las que estaría indicado el empleo de suplementos de vitamina D como recomiendan las guías, fueron: un 72,1% en tratamiento con fármacos antiosteoporóticos y pacientes institucionalizados, un 55,8% en el tratamiento con fármacos antiosteoporóticos y nutrición normal, y un 42,4% en recién nacidos prematuros o a término durante la lactancia materna.
Encontramos diferencias significativas según la provincia a la pregunta de si cuando abordan el tratamiento de la osteoporosis siempre asocian calcio más vitamina D, dándose una mayor frecuencia en los médicos que trabajan en provincias del interior sin costa.
En la pregunta: ¿la dieta mediterránea cubre las dosis mínimas diarias de vitamina D?, también encontramos un patrón distinto por provincias según tuviesen costa o no, con la excepción de los médicos de Cádiz, que respondieron siguiendo el patrón de los médicos de las provincias sin costa. Así, los de costa opinan que la dieta es suficiente para obtener la vitamina D necesaria, mientras que los de interior responden que no son cubiertas las necesidades mediante la ingesta (fig. 4).
Figura 4. Distribución por provincias sobre si la dieta mediterránea cubre las dosis mínimas diarias de vitamina D.
La provincia en la que fue más frecuente que los médicos respondieran que existe un déficit generalizado de vitamina D en España fue Jaén, y todo lo contrario ocurrió en Huelva.
Actitud y hábitos frente al aporte de calcio
El 39,5% de los médicos de Atención Primaria de Andalucía piensan que el calcio y la vitamina D forman parte de la dieta y, por tanto, son un complemento nutricional. El 31% de los médicos de Atención Primaria de Andalucía encuestados, o no asocian calcio y vitamina D, o lo asocian en menos de la mitad de las ocasiones en que abordan el tratamiento de la osteoporosis.
El 64% de los encuestados piensa que las necesidades mínimas diarias de calcio y vitamina D para mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años están por debajo de 1.500 mg de calcio o que es suficiente con una dieta rica en lácteos y exposición solar.
En cuanto a la forma de administrar los suplementos de calcio y vitamina D, un 28% de los médicos encuestados cuando prescriben calcio y vitamina D aconseja que se tome en ayunas, un 27% recomienda que se tome con las comidas, un 24% le dice a sus pacientes que los pueden tomar a cualquier hora del día y un 21% lo prescribe de forma concomitante con un fármaco antirresortivo.
Tolerancia y cumplimiento de los suplementos de calcio y vitamina D
Más de la mitad de los médicos de Atención Primaria refiere que la tolerancia a los suplementos de calcio y vitamina D de sus pacientes es regular, mala o muy mala.
Sólo refiere que sus pacientes no abandonan los suplementos a los 3 y 6 meses de tratamiento el 14,3% y el 12% de los médicos de familia respectivamente.
El 60,6% de los médicos de familia opina que el cumplimiento o adherencia al tratamiento de calcio y vitamina D es regular, malo o muy malo.
El 47,6% de los médicos encuestados piensa que no se alcanzan los niveles de ingesta mínima diaria de vitamina D que marcan las guías terapéuticas para la población osteoporótica.
DISCUSIÓN
Una de las limitaciones de nuestro estudio puede venir por la selección no aleatoria de los médicos de familia que respondieron el cuestionario, si bien se trató de disminuir este posible sesgo de selección mediante la muestra aleatoria de los 49 médicos distribuidores de la encuesta. Por otra parte, no pudimos estudiar si existían diferencias entre los médicos que decidieron participar en el estudio y aquellos que no lo hicieron. No obstante han sido incluidas todas las zonas básicas de salud de Andalucía, el número de participantes ha sido elevado (749 médicos), y también lo ha sido el número de historias de pacientes revisadas (3.745 historias), por lo que podemos considerar válidos los resultados como una primera aproximación al conocimiento que del abordaje terapéutico de la osteoporosis tienen los médicos de primaria de esta comunidad.
La mitad de los médicos respondió que en España no existe déficit de vitamina D. Esta idea errónea, como demuestran numerosos estudios, viene determinada por el clima soleado que disfrutamos en nuestro país. Así, Mezquita Raya et al9 encontraron casi un 40% de prevalencia de insuficiencia de vitamina D (# 15 ng/ml) en mujeres posmenopáusicas andaluzas, grupo que tuvo además los mayores niveles de parathormona (PTH). Lips et al11, en un reciente estudio internacional, hallaron en España, durante los meses de verano, un 64% de prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D (25[OH]D # 30 ng/ml) entre mujeres con osteoporosis que recibían tratamiento. Aguado et al5 obtienen también una prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D (25[OH}D < 37 nmol/l) del 64% en una población de mujeres osteoporóticas atendidas en un servicio de Reumatología de Madrid.
Las personas mayores pierden capacidad de síntesis cutánea del precursor de vitamina D, además de tener una menor capacidad de hidroxilación hepática y renal. La utilización de protectores solares por el temor al envejecimiento cutáneo y a la aparición de cánceres relacionados con la exposición solar, como el melanoma, es otro factor a tener en cuenta en la menor capacidad de síntesis cutánea de vitamina D. Esta incapacidad endógena, junto con la dificultad de obtener la vitamina D mediante la dieta, favorece la elevación de la PTH. Estos hallazgos vienen a confirmar la importancia que desempeña la información y la educación a la hora de abordar de manera adecuada el tratamiento de las osteoporosis, dándole la importancia que se merece al dato de los niveles inadecuados de vitamina D en gran parte de la población osteoporótica, lo que puede comprometer la eficacia de los tratamientos, ya que como se recoge en todas las guías terapéuticas16, hay que garantizar unos niveles adecuados de calcio y vitamina D. Aquí cabría destacar que solo el 33% de los médicos andaluces encuestados asocia calcio y vitamina D al tratamiento antirresortivo, porcentaje casi idéntico al 34,1% de pacientes atendidos en Atención Primaria de Gloucestershire y que tenían un tratamiento antiosteoporótico junto con calcio y vitamina D18. Un reciente estudio publicado en JAMA, de Steingrimsdottir el al19, concluye que cuando los niveles de vitamina D son los adecuados, una ingesta diaria de 800 mg de calcio es suficiente para normalizar la PTH y mantener el metabolismo del calcio, sin que se obtengan beneficios por aumentar dicha cantidad.
La falta de cumplimiento en los tratamientos es un fenómeno bastante extendido20-22. La osteoporosis, enfermedad asintomática hasta que aparece la fractura, no es una excepción. Rossini et al23, analizando el cumplimiento terapéutico en mujeres italianas con osteoporosis, encuentran la mayor tasa de abandonos en los suplementos de calcio y vitamina D, debidos casi siempre a efectos secundarios y falta de motivación. En nuestro estudio también encontramos una alta tasa de abandonos en los suplementos de calcio y vitamina D, similar a los 3 y 6 meses, y también ocasionados por efectos secundarios. En total, el 60,6% de los médicos encuestados responde que el cumplimiento de estos suplementos es de regular a muy malo. El estudio RECORD24 muestra que el cumplimiento de los suplementos que contienen calcio es significativamente peor que aquellos que contienen vitamina D, en su mayor parte debido a efectos adversos gastrointestinales.
Como conclusión, creemos que deberían desarrollarse más fuentes de información acerca de la extendida prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D, su efecto comprometedor sobre la eficacia de los tratamientos antirresortivos, y el pobre cumplimiento que obtienen los suplementos de calcio y vitamina D. Hacen falta nuevos estudios que confirmen estos datos y crear por tanto un abordaje práctico de la osteoporosis que maximice los beneficios obtenidos por el tratamiento, redundando en una mayor calidad de vida de las pacientes con osteoporosis.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la inestimable colaboración de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista, por su apoyo en la elaboración y desarrollo de este proyecto de investigación.
A los médicos investigadores de las distintas zonas básicas de Andalucía, así como a los que han sido entrevistados, por su valiosa aportación a la mejora del conocimiento en el manejo clínico de la osteoporosis.
A los Laboratorios MSD por su gran apoyo en la coordinación y en la logística del estudio.
Correspondencia: J. Sebastián-Pérez Martínez.
Centro de Salud Plaza de Toros. Zona Básica de Salud Almería.
Conde Villamonte, s/n. 04003 Almería. España.
Correo electrónico: ppsorbas@telefonica.net
Recibido el 28-11-06; aceptado para su publicación el 13-09-07.
