INTRODUCCIÓN
Nuestra sociedad es receptora de inmigrantes; de hecho, es el país que más inmigrantes ha recibido dentro de la Unión Europea (a 30 de septiembre de 2005: 2.597.014; el 9% de la población)1. Para el año 2025 se prevé que será el 20% de la población total2. En el 2050 necesitaremos 44 millones de personas más en Europa para mantener el nivel económico y de pensiones3.
Los inmigrantes suramericanos, asiáticos y los procedentes de la Europa del Este forman el grupo que culturalmente más rápido está creciendo en España (actualmente un 24% de todos ellos proceden de suramérica). Se estima que para 2025 sean el 50% de todos los inmigrantes2.
En el año 2000 en España había 24.644 nacidos de madre extranjera. En el 2020, la 2.a generación significará el 9% del crecimiento de nuestra población2. Las interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) en el año 2004 eran mayores en la región de Murcia (10,5) que en España (8,9) cuando en 1990 era todo lo contrario (2,8 en la región de Murcia por 4,3 en España)4.
Este crecimiento de la población no va parejo a la asistencia sanitaria: son consultados con menor tiempo de duración (motivo por el que nos parece interesante conocer el motivo de asistencia sanitaria).
Es objetivo de la asistencia sanitaria en Atención Primaria (AP) conseguir una atención sensible y culturalmente competente debido al fenómeno de la inmigración. Por tanto, es imprescindible que el profesional de AP conozca y entienda la manera de pensar de sus pacientes.
Además, la idea que actualmente valora la sociedad es la de preservación de los valores y estilos de vida diferentes e incluso expectativas de cuidado de salud distintas, de ahí que la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) deba tender hacia la mediación transcultural, materia que no se enseña en la carrera de Medicina. De ello se deduce que será el sistema de salud el que deberá promover la competencia cultural de los profesionales sanitarios proporcionándoles conocimientos, actitudes y habilidades para atender las necesidades de estos nuevos usuarios.
Como objetivo principal propusimos conocer en la mujer inmigrante de nuestra zona de salud los motivos de consulta e historia gineco-obstétrica. Como objetivo secundario pretendimos aproximarnos al conocimiento de su situación sociodemográfica.
MATERIAL Y MÉTODO
Presentamos un estudio descriptivo transversal en 3 consultas de MFyC de la misma Zona Básica de Salud. Participaron 185 mujeres inmigrantes mayores de 14 años que acudían a demanda a tres consultas de MFyC desde el 1 de enero al 30 de mayo de 2006.
Se calculó el porcentaje y el intervalo de confianza (95%) y las medias y la desviación estándar de los resultados obtenidos.
Se realizó una encuesta estructurada que constaba de:
1. Variables sociodemográficas: edad, tiempo de residencia en España: mayor o menor de tres años, situación legal, nacionalidad, nivel de instrucción, estado civil, ingresos económicos y situación laboral.
2. Historia gineco-obstétrica: fecha de la menarquia, ciclo menstrual, edad de inicio de relaciones sexuales, edad del primer embarazo, número de hijos en su país de origen y en España, hijos nacidos en España, fecha del último parto, edad del último parto, número de abortos, número de IVE en su país de origen y en España, información sobre métodos anticonceptivos, uso de métodos anticonceptivos, uso de píldora postcoital y hábitos tóxicos: tabaco, alcohol y otros.
3. Motivos de consulta.
Quedaban excluidas de este estudio las inmigrantes que se negaron a realizar la encuesta y/o aquéllas a las que, por dificultad idiomática, les resultó imposible realizarlo.
RESULTADOS
Variables sociodemográficas
Edad
La edad media fue de 30,36 ± 7,98 años. El 75,7% (n = 140) tenía menos de 36 años.
Tiempo de residencia en España
El 15,7% (n = 29) se encontraba en España desde hacía menos de tres años, mientras que el 84,3% (n = 156) residía desde hacía tres o más años en nuestro país.
Situación legal
El 92,4% (n = 171) se encontraba en situación jurídica legal frente al 7,4% (n = 14), que estaba ilegalmente documentada en el país.
Nacionalidad
El 87,4% (n = 162) era de origen suramericano, y destacaba un porcentaje del 75,1% (n = 139) para las de origen ecuatoriano (tabla 1).
Nivel de instruccción
El 75,6% (n = 140) había cursado segundo grado (14 años) o tercer grado (18 años) (tabla 1).
Estado civil
Destacaba que el 48,6% (n = 90) estaba casada y el 41,1% (n = 76) convivía con pareja estable (tabla 1).
Ingresos económicos
El 89,2% (n = 165) de las mujeres encuestadas contaba con ingresos económicos propios obtenidos de su trabajo. Sólo el 10,8% (n = 20) no contaba con ingresos.
Situación laboral
La gran mayoría de mujeres (87,6%; n = 162) trabajaba a sueldo. Sólo el 4,9% (n = 9) se dedicaba a las labores domésticas (tabla 1).
Historia gineco-obstétrica
Menarquia
La media se situaba en 13,51 ± 1,45 años, con un mínimo de 9 años y un máximo de 18 años (tabla 2).
Ciclo menstrual
La mayoría de mujeres contestó tener un ciclo regular (n = 159; 85,9%) frente a un 13,5% (n = 25) que contestó que era irregular. Una no contestó.
Relaciones sexuales
El inicio de las primeras relaciones sexuales se situó en una media de 18,14 ± 4,07 años; con un mínimo de 12 y un máximo de 38 años.
Edad del primer embarazo
La edad media del primer embarazo fue de 20,64 ± 4,00 años; con una edad más temprana de 14 años y máxima de 39 años. El 51,4% (n = 95) había tenido el primer embarazo con 20 años.
Número de hijos: total, que viven en el país de origen, que viven en España y nacidos en España
EL 85,9% (n = 159) tiene hijos. De ellas, el 46,5% (n = 86) tiene hijos que conviven con otros familiares en su país de origen y el 57,3% (n = 106) de las mujeres encuestadas convive con sus hijos en España. El 40,5% (n = 75) ha tenido hijos en España (tabla 3).
Fecha del último parto
El 51,9% (n = 96) ha tenido un embarazo a término entre 2000 y 2006 (teniendo en cuenta que el 2006 sólo abarca de enero a mayo). El 31,5% (n = 58) lo ha tenido entre 2003-2005.
Edad del último parto
El último parto se situó en una media de 25,32 ± 5,90 años. El 50,2% (n = 93) tuvo su último hijo con 25 años.
Número de abortos naturales/espontáneos
La media se situó en 0,32 ± 0,55 abortos. El 71,4% (n = 132) de las mujeres encuestadas no había tenido ningún aborto; tuvo un aborto el 25,4% (n = 47); dos abortos el 2,7% (n = 5); y tres abortos el 0,5% (n = 1).
Número de interrupciones voluntarias del embarazo: total, en el país de origen y en España
El 22,2% (n = 41) ha tenido alguna vez una IVE. El 6,4% (n = 12) en su país de origen y el 16,7% (n = 31) en España (tabla 4).
Información sobre anticoncepción
El 88,7% (n = 164) tiene información sobre anticoncepción desde su país o en España. El 59,5% (n = 110) ha recibido información sobre métodos anticonceptivos antes de su llegada a España (tabla 2).
Métodos de regulación de natalidad
El 69,7% (n = 129) de las mujeres utiliza métodos anticonceptivos: el 26,5% (n = 49) utiliza anticonceptivos orales y el 13,0% (n = 24) intramusculares. Llama la atención que el 8,1% (n = 15) viene con ligadura de trompas desde su país de origen (tabla 2).
Píldora postcoital
El 95,1% (n = 176) no la ha usado; la ha utilizado una vez el 4,3% (n = 8) y dos veces el 0,5% (n = 1). La edad media de las mujeres que utilizaron la píldora postcoital fue de 30,22 años.
Hábitos tóxicos
La mayoría de mujeres inmigrantes (n = 158; 85,4%) no presentaba hábitos tóxicos. El 6,5% (n = 12) consumía sólo alcohol; el 4,9% (n = 9) solamente fumaba y el 2,7% (n = 5) fumaba y bebía al mismo tiempo.
Motivos de consulta
El 51,8% (n = 96) acudía por motivos gineco-obstétricos, sobre todo de planificación familiar (n = 79) (fig. 1).
Figura 1. Motivo de consulta de las mujeres encuestadas.
DISCUSIÓN
Actualmente Europa representa el 20% de la población mundial y África el 9%; en 2050, África albergará el 20% de la población mundial y Europa el 7%. En consecuencia, los países en desarrollo (Suramérica, África y Asia) contribuirán con el 98% en el futuro crecimiento de la población de la Tierra. Todo esto nos lleva a pensar que las migraciones son inevitables, como inevitable es que el médico de AP debe prepararse para este evento.
En España se cifra que el 2,5% de la población procede de países extranjeros, aunque pueda ser una subestimación por los procesos de regularización abiertos. La inmigración se distribuye en el sector productivo de forma que el 32% trabaja en la agricultura, el 15% en la construcción, el 15% en el servicio doméstico y el 15% restante en la hostelería.
Un sesgo que hay que tener en cuenta es que este estudio ha sido realizado solamente en tres consultas de MFyC, aunque estaba basado en una encuesta cuyos ítems habían sido consensuados previamente por los tres profesionales.
En nuestro trabajo hemos encontrado una edad media de 30,36 ± 7,98 años, que es una edad joven pero madura, parecida a otros trabajos5,6. Por ello, el problema de consulta más frecuente era la planificación familiar y los problemas relacionados con ella, ya que se encuentran en edad fértil.
El 84,3% residía desde hacía tres o más años en nuestro país, con lo que se encontraba en fase de adaptación avanzada5,6. Sin embargo, a pesar de estar adaptadas a nuestro medio, no utilizan métodos anticonceptivos el 30% (n = 56), y el uso de la píldora postcoital (4,8%; n = 9) era bajo.
En nuestro estudio destaca fundamentalmente la nacionalidad ecuatoriana. En esta zona básica de salud la población extranjera representa más del 3% del total de inmigrantes de la región de Murcia, siendo fundamentalmente ecuatoriana dicha población7.
Con respecto al nivel de instrucción, a pesar de la dificultad para poder evaluar este ítem por la diferencia de política educativa de cada país, observamos que el 80,5% tiene un nivel educacional medio con una tasa menor de analfabetismo que en otros estudios3. En otros trabajos, la tasa de inmigrantes universitarios es mayor, pudiendo estar relacionado con el diferente trabajo ofertado según el área sea rural o urbana6.
En el estado civil, el 41,1% vive con pareja estable. Puede estar relacionado con el modelo cultural, no desear lazos jurídicos que le eximan de responsabilidad o desestructuración familiar.
El 87,6% trabajaba a sueldo, cifra que contrasta con la población femenina autóctona, donde solamente el 40% trabaja. Hemos encontrado menos paro que en otros trabajos publicados, tal vez debido a que el mercado laboral en nuestra área no precisa de trabajo especializado6.
Al igual que en otros trabajos, el inicio de las relaciones sexuales se sitúa sobre los 18 años de edad8,9.
El primer hijo lo tienen a una edad más precoz que las mujeres autóctonas. Esta edad precoz del primer embarazo, así como la capacidad reproductiva de las mujeres inmigrantes encuestadas, nos hace pensar en el efecto de sobrevaloración de la fertilidad existente en su cultura10.
El 46,5% de las mujeres inmigrantes tiene hijos que conviven con otros familiares en su país de origen, con la desestructuración familiar y duelo que supone el abandono de los hijos y del propio país. Sin embargo, en los motivos de consulta no aparecen alteraciones relacionadas con este hecho (ansiedad, depresión, distimia, etc.). ¿Podría ser debido a déficit de conocimiento, por nuestra parte, de los signos y síntomas que ellas expresan? ¿Podría ser por desinterés (postura del avestruz)?
El 40,5% de encuestadas inmigrantes ha tenido hijos en España. Puede darnos a entender que lo deseaba y/o un motivo para regularizar su situación legal en España.
Destacamos que el 88,6% tiene información sobre métodos anticonceptivos y, sin embargo, el 30% no usa ningún método. En otros estudios se llega hasta el 50%9. ¿Es un problema cultural donde la fertilidad está sobrevalorada? ¿Son reticentes a la utilización de métodos anticonceptivos? Sin embargo, la mujer, sobre todo latinoamericana, tiene una formación liberal en referencia a las relaciones sexuales y los métodos anticonceptivos y, por tanto, debería ser más abordable desde AP8,9.
Es importante recordar que para realizar las estadísticas sobre las IVE no se pide la nacionalidad de la paciente. Por ello, y salvo contadas excepciones como la Comunidad Autónoma de Madrid, no conocemos el número exacto de mujeres inmigrantes que solicitan IVE en nuestro país.
En nuestro trabajo, el número de IVE realizadas en nuestro país era estadísticamente significativo en relación con las realizadas en el país de origen. Puede estar motivado por una concepción cultural diferente, ya que como hemos comprobado, la mayoría tiene conocimientos de los métodos anticonceptivos y un 30% no los usa. También parece haber una dificultad para la accesibilidad a la píldora postcoital. A ello se une el riesgo significativo por parte de la mujer inmigrante de aumento de IVE por causas de marginación, trabajo y desestructuración familiar10. Llama la atención que, a pesar de que la planificación familiar sea el motivo de consulta más demandado, las IVE aumenten. Aquí sería conveniente realizar una intervención comunitaria sobre las mujeres inmigrantes en edad fértil en relación con este tema (sexualidad, métodos anticonceptivos y embarazos no deseados)11.
Para el Ministerio de Sanidad, España tiene una de las tasas de IVE más bajas de los países europeos y explican que el aumento de IVE puede ser debido al aumento de su registro y también por el aumento de mujeres inmigrantes en nuestro país. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), en el año 2005 el 15% de los nacimientos (70.000) fueron de mujeres inmigrantes. Esto refleja, como hemos comentado anteriormente, diferentes actitudes culturales ante las relaciones sexuales y la anticoncepción, así como barreras en la accesibilidad a los servicios de salud reproductivos y un entramado sanitario demasiado complejo para la población extranjera3,12. Las IVE para la mujer española se mantienen en un 6, mientras que en mujeres inmigrantes las tasas serían más altas que las de las españolas, hasta un 3013-15.
Además, la mujer inmigrante tiene un menor apoyo social y familiar y son muchas menos las que disfrutan de baja laboral por maternidad; así como su incorporación al patrón ginecológico de occidente, según la realidad del país del que proceden5,16.
El número de mujeres inmigrantes con hábitos tóxicos, alcohol y tabaco fundamentalmente, es muy bajo si comparamos con los inmigrantes varones6.
En nuestro estudio, el motivo más frecuente de consulta ha sido el gineco-obstétrico y sobre todo la planificación familiar; circunstancias parecidas reflejadas en otros trabajos8,17. La mujer latinoamericana, debido a las intensas campañas realizadas en sus países para disminuir la elevada prevalencia de cáncer de cérvix, acude a AP solicitando una revisión ginecológica y/o Papanicolau9. Aunque no hemos detectado trastornos de salud mental, a pesar de que el 84,3% residía desde hacía 3 años en España, éstos podrían estar ocultos en los problemas de cefalea y trastornos osteomusculares.
La inmigración en sí misma no es un problema; el problema es la integración. El médico de AP puede tener miedo al "otro" llamado inmigrante, por desconocimiento o por racismo/xenofobia. Desde AP, puerta de entrada al sistema sanitario, debemos hacer el esfuerzo de realizar esta integración, conociendo a los usuarios desde el punto de vista de sus motivos de consulta y cultura. El médico de AP no debe tener una actitud de avestruz porque sería suicida; debe favorecer "mirar al otro". El mestizaje no tiene por qué diluir ninguna identidad, sino que puede ampliarla y enriquecerla18. El profesional de AP está inmerso dentro de la competencia cultural de forma voluntaria/involuntaria y se establecería una barrera si la actitud del trabajador sanitario fuera reconocer a la población inmigrante como una población sin derecho3.
El modelo Campihna-Bacote de competencia cultural en los profesionales de la salud es un proceso constante que va desde el deseo o el acercamiento culturalmente responsable, es decir, las diferencias mutuamente aceptadas, hasta el encuentro cultural que anima a los profesionales a comprometerse en la interacción multicultural. Para ello, ha sido necesario el desarrollo de un conocimiento cultural sobre el concepto del mundo y los sistemas de creencias, sobre la enfermedad de otras culturas y de una habilidad cultural del profesional para entender las percepciones del paciente sobre su enfermedad. La implicación de los médicos de AP permitirá obtener un valor añadido, obteniendo como resultado: un servicio sensible y culturalmente implicado (disponible, accesible, económico, aceptable, apropiado y adaptable)19.
La sociedad camina hacia un pluralismo cultural que, como decía Anthony Giddens, premio Príncipe de Asturias 2002 de Ciencias Sociales, "significa dos cosas: integración en un marco más amplio, pero también, aceptación de las diferencias culturales"; "se concibe como un diálogo entre culturas, y eso significa reconocer normas y valores que están por encima de cada grupo y que se comparten [...] culturas diferentes pero en un marco de compromiso, compuesto por normas, valores, ideales democráticos [...]".20,21. Tal es la importancia de esta situación que desde el Proyecto de Estrategias para la Atención Primaria del xxi, que trata de elaborar un conjunto de estrategias destinadas a mejorar y potenciar el primer nivel asistencial en España, más conocido como AP21, se recoge la emigración como una de las situaciones especiales para estudio22.
La inmigración es un acontecimiento vital estresante de primera magnitud. Hay autores que verían conveniente la realización de un protocolo inicial a inmigrantes hasta su adaptación en el país de acogida23. Este hecho debería ser estudiado previamente para que no suponga un modo de marginación.
En conclusión, las mujeres inmigrantes acuden fundamentalmente por motivos ginecológicos y obstétricos, en especial de planificación familiar. En su historia gineco-obstétrica destaca una mayor tasa de embarazo, un aumento significativo de las IVE, la no utilización de métodos de regulación de la natalidad a pesar de su conocimiento y el bajo uso de la píldora postcoital.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Manuel Canteras Jordana, Catedrático de Estadística de la Facultad de Medicina de Murcia por su disponibilidad y colaboración en éste y otros estudios.
Correspondencia: E. Rodríguez Fernández.
C/ Paraguay, 18, 1.o D. 30600 Archena. Murcia.
Correo electrónico: algomo@cajamurcia.es
Recibido el 20-02-07; aceptado para su publicación el 09-07-07.
