INTRODUCCIÓN
La homocisteína es un aminoácido procedente del metabolismo de la metionina obtenida de las proteínas que se ingieren con la dieta. Las concentraciones normales de homocisteína en sangre son 5-15 micromol/l. Los niveles elevados de homocisteína plasmática se han relacionado con un riesgo aumentado de enfermedad coronaria, vascular cerebral y periférica. Incluso algunos autores han considerado los niveles elevados de homocisteína como un factor de riesgo independiente de trastorno vascular similar al tabaco o a la dislipidemia1.
La homocisteína se elimina a través de dos vías metabólicas principales: la transulfuración y la remetilación. En la primera vía, la enzima cistationina-beta-sintetasa (CBS) junto a la piridoxina como cofactor actúan sobre la homocisteína, dando lugar a cistationina y cisteína. En la segunda, en la que participan los folatos, la homocisteína es remetilada por la enzima 5-metil-tetrahidrofolato-reductasa (MTHFR), la cual es activada previamente por la cobalamina (fig. 1). La mutación en esta enzima origina una disminución en su actividad basal, por lo que se incrementan los niveles de homocisteína en sangre.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Presentamos el caso de una joven de 20 años de edad sin alergias medicamentosas ni antecedentes médicos de interés, sin hábitos tóxicos ni tratamiento médico previo, y sin antecedentes médicos familiares de importancia, que acude a urgencias por presentar bruscamente pérdida visual en su ojo derecho sin traumatismo previo y sin acompañarse de ninguna otra sintomatología.
A la exploración se constata una severa disminución de visión con un déficit en su campo visual consistente en hemianopsia altitudinal superior. Los reflejos fotomotor directo y consensual son normales, así como la motilidad ocular, exploración del segmento anterior y la presión intraocular. En el fondo de ojo se visualiza un cuadro oclusivo arterial de rama en la temporal inferior del ojo derecho (OD), edema retiniano en el territorio afectado, y sin evidencias de tromboémbolos. Con el diagnóstico de oclusión arterial retiniana, se inicia tratamiento con un antiagregante y corticoides sistémicos, y un hipotensor ocular y antiinflamatorios tópicos.
A las 48 horas, la paciente refería una importante mejoría subjetiva, y a la semana de tratamiento la recuperación de su agudeza visual era manifiesta y en el fondo de ojo ya no se visualizaba alteración anatómica significativa. El déficit campimétrico fue evolucionando favorablemente según se aprecia en la figura 2.
En el momento del diagnóstico se solicitaron pruebas complementarias consistentes en hemograma, hemostasia y bioquímica que incluye perfil lipídico, hormonas tiroideas y enzima conversora de angiotensina (ECA), que fueron normales. Las serologías de toxoplasma, lúes, brucella y hepatitis fueron negativas. El Mantoux fue negativo. Las pruebas reumatológicas (p-ANCA, c-ANCA, antifosfolípido, anticardiolipina) y estudio cardiológico fueron normales. En la tabla 1 se enumeran las principales causas de oclusión vascular arterial. Ante estos resultados, se realizó estudio genético de trombofilia (factor V Leiden, protrombina G20210A, MTHFR) hallándose mutación del gen de la MTHFR. Mutación localizada en 1p36.3, siendo heterocigoto para la mutación C677T (sustitución de citosina por timina en el nucleótido 677) lo que origina el cambio de un aminoácido de valina por otro de alanina. Se solicitaron niveles de homocisteína siendo éstos moderadamente elevados (29,0 micromol/l). Ante esta alteración, se inició tratamiento con ácido fólico suplementario.
DISCUSIÓN
Entre las causas de hiperhomocisteinemia, la principal son los déficit nutricionales (déficit de folato, vitamina B6 y B12). La existencia de mutaciones genéticas en las enzimas que participan del metabolismo de la homocisteína son otra causa de hiperhomocisteinemia. Conocido es que la homocistinuria clásica tiene su origen en un déficit enzimático de la CBS que origina niveles altamente elevados de homocisteína apareciendo episodios de trombosis a edades muy precoces. Sin embargo, la mutación en la enzima MTHFR donde se han identificado tres genotipos del polimorfismo de dicha enzima produce una actividad residual de la misma originando una hiperhomocisteinemia moderada.
En estos casos de hiperhomocisteinemia, sus niveles vienen mediados por los niveles de folato2. Se ha observado una alteración en el endotelio de los individuos con niveles moderadamente elevados de homocisteína mediante ecodoppler, y una reducción de los mismos mediante tratamiento con ácido fólico. Además de actuar sobre el endotelio vascular, la homocisteína puede promover la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), tiene un efecto promotor sobre la fibra muscular lisa, se asocia a un aumento de la adhesividad y agregabilidad de las plaquetas y también favorece la cascada de la coagulación3.
Existen casos publicados de eventos oclusivos tanto de la vena como de la arteria central de la retina en los que como única alteración se encontraban niveles elevados de homocisteína4,5. Otros autores también la han relacionado con neuropatía óptica isquémica no arterítica6. Por el contrario también existen estudios que llegan a conclusiones diferentes, no encontrando diferencias significativas en cuanto a la hipermocisteinemia ni a la mutación en la MTHFR respecto al grupo control en cuanto al riesgo de sufrir oclusión vascular en la retina7,8.
Otro parámetro importante de discordancia entre los diferentes estudios realizados es conocer hasta qué punto es importante la mutación genética de la MTHFR en cuanto a la homocigotosidad o heterocigotosidad de los pacientes y su mayor predisposición a sufrir eventos oclusivos vasculares, independientemente de que la mutación en dicho gen origine unos niveles elevados de homocisteína por defecto en la función de la enzima. Los estudios de Weger concluyen que únicamente la elevación de homocisteína está en relación con el riesgo de sufrir oclusión venosa y/o arterial retiniana y de neuropatía óptica isquémica no arterítica, y no la mutación homocigota9-11. Otros, por el contrario, sí que encuentran diferencias significativas, considerando la mutación en dicho gen como un factor nuevo de riesgo para sufrir trastornos arteriales y venosos trombóticos12,13.
Hemos presentado el caso de una paciente joven con oclusión vascular de la retina, sin factores de riesgo, en la que tras la normalidad de las pruebas complementarias realizadas para descartar patología más común asociada a eventos oclusivos, se decide estudio genético y se encuentra la mutación del gen de la MTHFR, causante de su hiperhomocisteinemia. En los últimos años, se están estudiando nuevos factores asociados a un mayor riesgo de sufrir eventos vasculares trombóticos aparte de los clásicos como la hipertensión, el tabaquismo o la dislipidemia. Queremos recordar con este caso a la homocisteína, aminoácido cuyos niveles elevados se han visto relacionados con oclusiones vasculares. Niveles elevados que en el caso de ser a consecuencia de la mutación C677T son susceptibles de regresar a niveles normales tras tratamiento con ácido fólico. Quedaría por aclarar si pacientes asintomáticos con niveles altos serían tributarios de tratamiento preventivo.
