INTRODUCCIÓN
La osteoporosis transitoria de cadera (OTC) es una situación clínica poco frecuente, de causa desconocida y que generalmente se cura sin secuelas con tratamiento conservador1-3.
Curtis y Kinkaid describieron en 1959 la OTC como un cuadro de desmineralización transitoria en mujeres embarazadas en el último trimestre de embarazo1. Otras denominaciones de esta entidad patológica son edema transitorio de médula ósea y desmineralización transitoria.
Es más frecuente en varones, en edades comprendidas entre los 20 y los 50 años y en mujeres embarazadas durante el tercer trimestre. Es muy raro que se presente en niños.
Generalmente es unilateral, aunque puede manifestarse de forma bilateral, y puede afectar a otras articulaciones (principalmente las articulaciones de las extremidades superiores) recibiendo, entonces, el nombre de osteoporosis regional transitoria.
La radiografía de caderas y la ecografía de partes blandas presentan signos inflamatorios inespecíficos en la OTC, sobre todo tratándose de pacientes obesos (en pacientes delgados puede manifestarse osteopenia en la radiografía de caderas si se realiza a partir de las 6-8 semanas de iniciado el cuadro)1,3. Actualmente con el acceso a la resonancia magnética nuclear (RMN) se puede realizar el diagnóstico de certeza y el seguimiento de esta enfermedad desde Atención Primaria.
EXPOSICIÓN DE LOS CASOS
Caso clínico 1
Se trata de un varón de 20 años de edad, sin hábitos tóxicos de interés y que presenta como único antecedente obesidad, que consulta por dolor inguinal izquierdo irradiado a la cara interna del muslo homolateral y que llega a la cara interna de la rodilla. El dolor provoca una importante impotencia funcional que le impide caminar correctamente, empeorando mucho al subir escaleras y mejorando parcialmente con el reposo y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), concretamente ibuprofeno 600 mg cada 8 horas, terapia con la que el paciente se ha autotratado desde que comenzó el cuadro hace 3 días. No refiere anteceden-
tes traumáticos ni fiebre termometrada en los últimos
días.
En la exploración física destaca lo siguiente: presión arterial (PA): 127/76 mmHg, frecuencia cardíaca (FC): 80 lpm y temperatura: 36,1 ºC. Presenta importante dolor a la abducción y rotación interna de la cadera izquierda. El resto de la exploración resulta ser anodina.
Ante tal situación clínica se le solicita analítica y radiografía de caderas. La analítica (hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación globular [VSG] y sedimento urinario) es normal. En la radiografía de caderas se observan signos inflamatorios inespecíficos en la articulación coxofemoral izquierda (fig. 1). Tres semanas después, ante la no mejoría del cuadro, se pide ecografía de partes blandas que muestra presencia de líquido articular rodeando el tendón de inserción del músculo glúteo medio, siendo sugestivo de tendinitis. A las 8 semanas se pide RMN de cadera izquierda informándose como necrosis avascular de cabeza de fémur. El paciente siguió el tratamiento con AINE inicial más omeprazol 20 mg cada 24 horas y reposo durante aproximadamente un año, en el que desapareció la clínica. En la RMN de control que se le realiza a los 12 meses de evolución del cuadro se aprecia una cabeza femoral de morfología normal, lo cual confirma el diagnóstico de OTC izquierda.
Figura 1. Radiografía de caderas realizada a las 6 semanas del inicio del dolor.
Caso clínico 2
Se trata de un varón de 42 años de edad, fumador de 2 paquetes/día y sin otros hábitos tóxicos de interés, que presenta antecedentes de obesidad troncular y apendicectomía que cursó con oclusión intestinal postquirúrgica y posteriormente con eventración que tras tratamiento quirúrgico no recidivó. El paciente consulta a su médico de familia por dolor inguinal izquierdo, irradiado a cara interna de muslo izquierdo y que llega a cara anterointerna de rodilla homolateral. El dolor mejora con el reposo y empeora al caminar, por lo que el paciente adopta una posición antiálgica. No refiere traumatismos ni síndrome febril recientes.
En la exploración física destaca lo siguiente: PA: 132/ 84 mmHg, FC: 64 lpm y temperatura: 36,7 ºC.
Presenta importante dolor a la abducción y rotación interna de la cadera izquierda. El resto de la exploración física es normal. A continuación se pide analítica y radiografía de caderas. En la analítica (hemograma, bioquímica y sedimento urinario) todo es normal, excepto una VSG de 35 mm/h. En la radiografía de caderas se observan cambios inflamatorios inespecíficos, confirmados mediante ecografía de partes blandas a las 4 semanas de iniciado el cuadro. A las 10 semanas de iniciarse la coxalgia izquierda se le realiza RMN de la articulación, que muestra edema medular óseo en cabeza y cuello femoral, alteraciones en la estructura trabecular y línea de infarto con esfericidad cefálica preservada, siendo el diagnóstico radiológico de necrosis avascular de cabeza de fémur izquierdo (fig. 2A). Al paciente se le aconseja reposo y tratamiento con ketorola co trometamol 10 mg cada 8 horas, metamizol magnésico 575 mg cada 12 horas y omeprazol 20 mg cada 24 horas, terapia que mantiene durante 4 meses, tiempo que transcurre hasta la desaparición del dolor. No obstante, presenta impotencia funcional leve-moderada hasta los 8 meses de iniciado el cuadro. La RMN de control (practicada a los 8 meses de evolución) muestra completa resolución del edema óseo y cabeza femoral de morfología normal, lo cual confirma el diagnóstico de OTC izquierda (fig. 2B).
Figura 2. Resonancia magnética nuclear de cadera izquierda. A) A las 10 semanas de iniciar el dolor. B) A los 8 meses de iniciar la clínica.
En ambos casos se derivó al servicio de Rehabilitación, terapia que en el primer caso duró 5 meses y en el segundo 2 semanas, ya que este último no pudo continuarla por el dolor y la gran dificultad para desplazarse al centro rehabilitador. También en ambos casos, se fueron haciendo controles mensuales por parte del servicio de Traumatología y del médico de familia.
DISCUSIÓN
La OTC no es una enfermedad frecuente, que se presenta con un dolor muy intenso en la ingle de la cadera afecta y que puede irradiar al muslo y llegar hasta la rodilla homolateral. El dolor aumenta con la carga y disminuye o desaparece con el reposo, por lo que el paciente presenta una cojera antiálgica. En la exploración física destaca un dolor intenso a la rotación interna y abducción de la cadera, siendo el resto de movimientos normales2-5. La analítica (hemograma, bioquímica y sedimento urinario) suele ser normal, pudiéndose apreciar una elevación de la VSG en algunos pacientes5, como en nuestro caso clínico 2.
La radiografía de caderas puede presentar osteopenia del hueso si se realiza a partir de las 6-8 semanas del inicio de la sintomatología y en pacientes delgados 1,3. El hecho de que en nuestros dos casos clínicos no se apreciase este hallazgo obedece a dos causas: las radiografías se hicieron a los 7-10 días de iniciarse la clínica y ambos pacientes eran obesos, hechos que hacen que se apreciasen cambios inflamatorios inespecíficos por la no consolidación todavía de la osteopenia de cabeza y cuello femoral y la mayor superposición de imágenes que se produce en obesos. Las ecografías de partes blandas corroboraron el patrón inflamatorio que mostraban las radiografías en ambos casos, fenómeno que puede estar en relación con el derrame articular que rodeaba a los tendones de los músculos abductores de la cadera y la mala calidad de éstas.
La gammagrafía ósea con 99Tc puede mostrar una hipercaptación difusa y homogénea en cabeza y cuello femoral1. La densitometría ósea puede reflejar una disminución aproximadamente de un 16% de la densidad mineral ósea de la cabeza femoral afecta respecto a la contralateral y, posteriormente, se va recuperando hasta alcanzar los valores previos que había antes de la OTC1.
La RMN de cadera es la exploración complementaria de elección en la OTC1-6. Dado que es muy difícil de diferenciar de la necrosis avascular de cabeza femoral, el diagnóstico es a posteriori: a las 8-10 semanas de evolución, en ambos casos se puede visualizar un edema de médula ósea en cabeza y cuello femoral, derrame articular, alteraciones de la estructura trabecular y una línea de infarto con esfericidad cefálica preservada, siendo en la necrosis avascular de cabeza femoral la lesión más localizada en la cabeza del fémur y más extensa en la OTC1-4,6. No obstante, las diferencias en este estadio de evolución son mínimas para diferenciar ambos diagnósticos. Será en la RMN de control cuando se haga el diagnóstico definitivo, ya que en la necrosis avascular de cadera se produce un colapso progresivo de la cabeza femoral y en el 70-80% de los casos acaba en artrosis, mientras que en la OTC se produce una resolución espontánea de la clínica a los 6-12 meses de evolución y con normalidad radiológica1-4,6. No es de extrañar, pues, que el principal diagnóstico diferencial que plantea la OTC es la necrosis avascular de cabeza de fémur1-4,6 (tabla 1). Otras patologías con las que se ha de hacer el diagnóstico diferencial son la osteomielitis, secuelas de traumatismos previos, fracturas por estrés o sobrecarga y la infiltración neoplásica2,5,6 (tabla 2).
Respecto al tratamiento, la mayoría de autores consideran que es un cuadro autolimitado y que evoluciona satisfactoriamente con terapia conservadora, a base de analgésicos, antiinflamatorios y descarga de la articulación para prevenir fracturas. Si el dolor es muy intenso, se puede añadir calcitonina1. Sin embargo, otros autores consideran que en la fase inicial, que es la más dolorosa y que podría preceder a una necrosis de cabeza de fémur, debería realizarse una descompresión medular para evitarla2,3,6. La rehabilitación no se ha mostrado eficaz en la OTC1,3, como en nuestros dos casos clínicos.
Concluimos con que la OTC es una patología a tener en cuenta cuando se presenta un dolor de cadera en adultos de forma aguda y se prolonga en el tiempo, es autolimitada y que realizando tratamiento conservador se obtienen buenos resultados. El acceso a la RMN por parte de los médicos generales/de familia hace que se pueda realizar un diagnóstico diferencial (sobre todo con la necrosis avascular de cabeza de fémur), tratamiento y seguimiento desde la Atención Primaria, en contacto estrecho con la medicina especializada (Traumatología, principalmente).
