Presentamos el caso de una paciente afectada de insuficiencia vascular venosa periférica derivada desde la consulta de enfermería por padecer una úlcera vascular de meses de evolución. Se realiza un cultivo del exudado de dicha úlcera, que muestra una colonización por la enterobacteria Serratia fonticola. Al tratar esta infección con ciprofloxacino, la paciente evoluciona favorablemente; al cabo de tres meses la úlcera se ha curado dejando una cicatriz queloidea.
We present the case of a female patient with peripheral venous and vascular insufficiency, referred from the nursing consultation due to a vascular ulcer of several months evolution. Exudate was collected and a culture made, with the finding of colonization by the enterobacterium Serratia fonticola. This infection was treated with ciprofloxacin, its evolution being favorable. The patient was cured after three months, a queloid scar remaining.
La insuficiencia venosa crónica (IVC) afecta aproximadamente a un 50% de la población, la mayoría de los afectados no tiene tratamiento. La IVC abarca todas las anomalías clínicas (síntomas y signos) resultantes de la lesión de las venas de los miembros inferiores (MMII), y de la progresión hacia un estado crónico1. Las úlceras venosas de los MMII son la manifestación más grave de la IVC, suponen el 80-90% de las úlceras vasculares y aumentan con la edad, siendo raras antes de los 60 años, su prevalencia en los mayores de 70 años es del 0,7% y se relacionan con la gravedad de las venas varicosas previas2.
Los síntomas asociados con la IVC son: molestias, dolor, pesadez, sensación de hinchazón, calambres, picor, hormigueos y piernas inquietas3. El edema, que se define como un aumento del volumen intersticial en el plano capilar, representa un signo cutáneo objetivo muy frecuente en la IVC, de intensidad variable aumenta de día y disminuye de noche4. Puede agudizarse con la progresión de la enfermedad hacia la úlcera venosa, que es el estadio más grave, más difícil de tratar y con mayor número de recurrencias de la IVC. Consiste en una erosión crónica de una zona variable de tejido, con profundidad también variable. Aproximadamente 1 de cada 300 adultos presenta una úlcera en los MMII en algún momento, siendo su causa la IVC en un 70%. La prevalencia de las úlceras abiertas y cicatrizadas excede el 1% de la población general y el 12% de los pacientes con patología venosa. Existe una tendencia al descenso por los tratamientos precoces y acertados de la IVC5.
Los síntomas característicos de las úlceras venosas son bordes delimitados y excavados sobre fondo granulomatoso y sangrantes. Están localizadas en la región lateral interna y/o tercio inferior de la pierna, con pulsos distales conservados y normales. Son moderadamente dolorosas, se alivian en decúbito y presentan, además, edema en la pierna, piel enrojecida, eccematosa, dermatitis ocre, calor local, varicosidades y prurito6.
CASO CLÍNICOMujer de 70 años derivada por la consulta de enfermería al llevar más de 5 meses de curas por una úlcera vascular en el miembro inferior.
ANTECEDENTES PERSONALESHipertensión arterial, arritmia corregida hace 6 años, síndrome depresivo endógeno, IVC en MMII, úlcera venosa en el miembro inferior izquierdo postraumatismo hace dos años y de 13 meses de evolución. Refiere convivencia con perros y gatos no controlados por veterinarios.
EXPLORACIÓN FÍSICAPresenta una tensión arterial de 130/80 mmHg, frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto, signos de IVC en MMII, úlcera venosa en miembro inferior izquierdo de 8 x 6 cm, con bordes delimitados en sacabocados, fondo granulomatoso en panal de abeja, prurito, calor local, edema, telangiectasias, pulsos conservados y con supuración amarillenta previa a la cura. En la analítica se observaron unos parámetros dentro de los límites normales. El electrocardiograma reveló hipertrofia de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo, y bloqueo de rama izquierda.
EVOLUCIÓNLa paciente lleva 5 meses de curas con Iruxol Neo, suero fisiológico y parches de Askina Touch, también refiere haber tomado varias cajas de cloxacilina 500 pautadas 11-1 y de estreptodornoasa-estreptoquinasa 2-2-2, sin presentar mejoría aparente. La enfermera, al no encontrar favorable la evolución, nos deriva a la paciente para su estudio (fig. 1).
Figura 1. Úlcera venosa en miembro inferior
Se toma una muestra de exudado de la úlcera y se manda a microbiología para su cultivo bacteriológico y antibiograma (tabla 1).
Los análisis revelan que la úlcera está colonizada por Serratia fonticola, por lo que se decide tratar a la paciente con ciprofloxacino 500 con la posología 1-0-1 durante 20 días. Al repetir el análisis del exudado, el examen bacteriológico es negativo, la infección por Serratia fonticola ha sido erradicada, mejorando la evolución de la úlcera, que se cura completamente al cabo de tres meses, dejando una cicatriz queloidea (fig. 2).
Figura 2. Úlcera curada después de tratamiento durante tres meses.
DISCUSIÓNLa infección de una úlcera vascular trae como consecuencia el retraso en la curación de ésta, ya duradera per se. La colonización crítica o infección localizada es un estado de transición desde el control del paciente que conlleva mayores posibilidades de curación y aceleración del proceso regenerativo hacia el control bacteriano, y que puede hacer más lento o detener el proceso de curación, resultando difícil de separar de una infección ya establecida. La colonización crítica será reconocida por hallazgos objetivos basados en la experiencia clínica: cicatrización retrasada o detenida, olor extraño y anormal, alteraciones del tejido de granulación, mal aspecto de la herida, aumento del exudado, etc.7,8. Además, se trata de un germen con ciertas características que dificultan aún más la evolución. Serratia fonticola es una enterobacteria oportunista gramnegativa, no fermentadora, oxidasa negativa9, productora de cepas móviles, de ADNasas, bacteriocinas o marcesinas. Aunque se consideran como saprofitos del medio externo y se caracterizan por sus escasas exigencias nutritivas y su elevada resistencia a los agentes ambientales, también se han aislado infecciones en el hombre. El primer caso fue descrito en 1991 en una absceso en una pierna, en una fractura supracondílea de fémur, pudiendo haber tenido lugar la colonización en la intervención o en el posoperatorio10. No se han descrito casos de colonización de úlceras vasculares. Son resistentes a un gran número de antibióticos11,12, encontrándose en el medio ambiente, polvo y zonas húmedas, contaminando sobre todo las colecciones de agua, líquidos y soluciones13. Se han descrito casos de Serratia fonticola productora de betalactamasas14-17. Previamente se intentaron sendas tandas de tratamientos empíricos con cloxacilina 500 mg 1-1-1, así como amoxicilina ácido clavulánico 500 mg 1-1-1, sin mejoría aparente. A la hora de tomar la muestra, los métodos más empleados suelen ser el frotis de superficie o la almohadilla absorbente, no siendo los más recomendables porque pueden detectar solamente contaminantes de superficie, y no reflejar el verdadero causante de la infección18. La aspiración o biopsia en profundidad sería de elección, aunque dependerá de las posibilidades de cada centro y de las condiciones de cada paciente.
En este caso, afortunadamente el germen no presentó resistencia al antibiótico elegido, pudiendo erradicarse y lograr la completa curación. De cualquier manera, se han descrito casos de resistencia a antibióticos a los que supuestamente era sensible, como la cefuroxima en una Serratia fonticola productora de betalactamasas15.
Aunque se ha demostrado algún contagio de animal a ser humano17,19, en este caso concreto, y a pesar de la convivencia de la paciente con numerosos gatos y perros, no se ha demostrado que exista una relación.
CONCLUSIÓNSabiendo que una úlcera vascular es lenta en su devenir, éste se vio complicado por la presencia añadida de Serratia fonticola, y evolucionó favorablemente cuando se instauró el tratamiento específico para la infección, ya que se habían intentado varios tratamientos anteriores de forma empírica a los que no fue sensible. Así pues, se debe realizar un cultivo del exudado de heridas y úlceras en el momento en que se sospeche una infección según signos y síntomas, se ha de tomar una muestra que cuantifique los microorganismos presentes en la herida y decidir el tratamiento y cuidados requeridos. El material y métodos de tomar el cultivo pueden alterar el diagnóstico, pudiendo tratarse de forma errónea, por lo que se recomienda moderación a la hora de usar antibióticos debido a las resistencias.
Correspondencia: F.J. Suárez-Guzmán.
Centro de Salud de Jerez de los Caballeros.
B. del Pomar s/n.
Correo electrónico: fcojsuarez@eresmas.com
Recibido el 21-04-08; aceptado para su publicación el 16-06-08.
