INTRODUCCIÓN
La Sanidad ha evolucionado mucho en los últimos años y con ella la Atención Primaria1,2, para ofrecer una atención más global, integrada y continuada; con ello se ha esperado una mejora en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que redundara en una mayor eficiencia de la Sanidad.
El médico de Atención Primaria está bien preparado en general para resolver la gran mayoría de los problemas de salud de la población; algunos estudios cifran este nivel de resolución entre el 90 y el 95% del total3. De todas formas, aunque los nuevos avances en la Atención Primaria han mejorado sustancialmente el nivel de resolución, los medios de que se dispone en los servicios de urgencias extrahospitalarios (SUE) son mucho más limitados que los que existen en el hospital, por lo que un número relativamente importante de pacientes que acuden al primero son derivados a las urgencias del hospital de referencia4.
La asistencia en las urgencias tanto de Primaria como a nivel hospitalario ha sufrido en los últimos años un incremento muy sustancial en número, tanto en España como en otros países5, lo que origina una peor calidad de la atención prestada así como un aumento de los costes y por tanto una menor eficiencia del sistema; para determinar la inadecuación de la asistencia sanitaria urgente hospitalaria se han elaborado diferentes formularios de criterios6,7.
El objetivo de la derivación hospitalaria es variado, desde la realización de una prueba diagnóstica no accesible a nivel primario a la búsqueda de un diagnóstico y/o tratamiento no asumible desde la Atención Primaria. Los SUE pertenecen a la Atención Primaria y son un medio de conexión de esta con la atención especializada de los hospitales; realizan labores médicas urgentes en tramos horarios no cubiertos por el equipo de Atención Primaria (EAP) habitual y en lugares a los que no acceden los servicios hospitalarios como son los propios domicilios de los usuarios del sistema sanitario. Esta labor asistencial, por tanto, incluiría tanto la demanda urgente que se presenta en el centro como la asistencia requerida en el domicilio, garantizando así una asistencia sanitaria eficaz y continuada. La reforma y potenciación de la Atención Primaria ocurrida en los últimos años ha variado la visión y actividades de este servicio, pasando a ser un proceso continuado, integral y multidisciplinario, que realiza funciones sanitarias pero también sociales8. Entre las razones de este aumento de la demanda en el SUE se han asociado factores demográficos y socioculturales, así como un más fácil acceso a los servicios de urgencias; también influyen otros factores como la percepción que tiene el paciente de su patología, siendo el uso de estos servicios, por tanto, muy subjetivo. Entre las causas del aumento de la presión asistencial se encontrarían el envejecimiento de la población, lo que supone un aumento de pacientes más dependientes, y el aumento de los programas y actividades que oferta la Atención Primaria, lo que ha supuesto un aumento de la calidad asistencial y un aumento de las exigencias por parte de los usuarios del sistema de salud8. Una derivación excesiva aumenta el coste económico de la Sanidad e incrementa el riesgo del paciente, pero una demora en la derivación retrasa el diagnóstico y el tratamiento y puede ocasionar también más gasto y daño al paciente3. Está extendido el concepto de que es mejor médico el que deriva poco, pero las tasas de derivación no dan información sobre la adecuación de esta, no encontrándose, en los estudios realizados, diferencias significativas ni en la probabilidad de ser ingresado9, ni en la pertinencia de estas10 entre las derivaciones de los médicos por el número de estas que realizan. Entre las variables predictoras de derivación se han encontrado relacionadas con el paciente (edad, sexo, clase social), con las características del médico (edad, especialidad, experiencia), con la estructura del sistema sanitario (presión asistencial, localización, organización del trabajo) y con las características de las patologías (enfermedades menos frecuentes)3,11. Con todo esto los protocolos y las guías de práctica clínica suelen introducir ya capítulos dedicados a las recomendaciones para una correcta derivación3.
Existen múltiples estudios descriptivos que estudian la demanda de un SUE12-17 o la demanda derivada general desde la Atención Primaria a la especializada tanto a nivel europeo como español18,19, pero hay escasas publicaciones que hayan descrito de forma específica las características de la demanda desde un SUE derivada al hospital de referencia.
El objetivo del presente trabajo es analizar a los pacientes asistidos de forma urgente por un SUE durante un año, a fin de conseguir información de las características de la demanda sanitaria y de su perfil, así como el estudio de la calidad de la asistencia sanitaria y del rellenado del correspondiente informe, para intentar optimizar este proceso y producir una mejora de la calidad del servicio.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional descriptivo transversal retrospectivo, a través de la evaluación de la hoja de urgencias, de todas las asistencias atendidas y derivadas al hospital de referencia por el SUE de Campoo durante el año 2002. El SUE se encuentra en una zona especial de salud que da cobertura sanitaria a una población de 20.124 habitantes, con una superficie de 489,4 km2, encontrándose en una región aislada geográficamente del hospital comarcal más cercano, siendo este el hospital Sierrallana (Torrelavega). Para la recogida de datos se confeccionó una hoja basada en el informe realizado tras cada actuación en el servicio de urgencias. Las variables analizadas han sido clasificadas en sociodemográficas (edad, sexo, residencia del usuario), asistenciales (día de la semana, mes, tramo horario de actuación, motivo de consulta, medicación administrada) y de calidad del volante. Para definir el ámbito rural o urbano del paciente se han utilizado los datos de población del último censo, considerando rural todo municipio con menos de 10.000 habitantes; con esto se definió medio urbano el núcleo de más población (Reinosa), donde se ubica el servicio de urgencia, y medio rural el resto de pueblos que la rodean. La edad fue clasificada en tres grupos: jóvenes (0-17 años), adultos (18-64 años), y adultos mayores (≥ 65 años). La hora de asistencia ha sido fraccionada en tres tramos horarios, de acuerdo con los turnos de personal existentes: de 8 a 15 horas, de 15 a 22 horas y de 22 a 8 horas. Los diagnósticos fueron clasificados por especialidades y también por el código de la Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria (CIPSAP)-2 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE, WONCA 1975)20. Para la valoración de la calidad de cumplimentación de los volantes se tuvieron en cuenta los criterios de calidad de Irazábal y Gutiérrez21 modificada por Morera22 (tabla 1), además de la existencia de otros datos como la constancia de firma/nombre del médico y del número de colegiado.
Para la estadística descriptiva se han usado la media aritmética y la desviación estándar de la media (DE) para las variables cuantitativas y porcentajes para las variables cualitativas. Para la comparación de dos variables cualitativas se ha utilizado la prueba de comparación de proporciones de Chi cuadrado. El grado de significación estadística considerado ha sido de 0,05. Para el análisis de datos se ha usado el programa estadístico SPSS versión 12.
RESULTADOS
Se estudiaron 707 pacientes que fueron derivados al hospital de referencia desde las urgencias del SUE de Campoo, lo que representa el 5,75% del total (12.277) de las atenciones urgentes realizadas durante ese año por el servicio. La edad media de los pacientes derivados fue de 53,9 años (DE $ 25,91); su distribución puede observarse en la figura 1, existiendo un predominio del sexo masculino con el 56,2% de las atenciones. El 19,3% de las derivaciones se realizó desde el propio domicilio del paciente; el 53,3% de los pacientes enviados al hospital procedía del ámbito urbano.
Figura 1. Distribución por edades de los pacientes derivados al hospital.
Al analizar por grupos de edades se derivaron 85 jóvenes (12%), 277 adultos (39,2%) y 318 adultos mayores (45%), no constando la edad en 27 casos (3,8%).
En cuanto a las variables asistenciales, el día de la semana que experimentó una mayor derivación resultó ser el sábado, con 130 casos (18,4%), en especial el fin de semana (33,4%), siendo relativamente uniforme la distribución a lo largo de la semana. Por tramos horarios principalmente el turno de tarde (15 a 22 horas), con un 42,3% de los casos, siendo el nocturno (22 a 8 horas) del 23,5%. En cuanto a los meses, junio y diciembre con un 11,3% cada uno fueron los más frecuentes. Si agrupamos los meses y consideramos los periodos estacionales, el 29,4% de las derivaciones se concentró durante el otoño, el 28,1% durante el verano, el 21,4% en primavera y el 21,1% en invierno.
Los principales motivos de derivación se describen en la figura 2, siendo mayoritariamente traumatológicos (24,5%), cardiológicos (16,3%) y neumológicos (11,6%); la tabla 2 describe los principales motivos de derivación clasificados por cada especialidad al analizar los diagnósticos por el código de la CIPSAP-2 (fig. 3). El grupo de diagnósticos más frecuente fue el XVII traumatismos y envenenamientos (23,2%), seguido del VI enfermedades del sistema nervioso y los órganos de los sentidos (15,8%) y del VII enfermedades cardiovasculares (14,6%).
Figura 2. Principales motivos de derivación expresados en porcentaje sobre el total de casos. TIA: accidente isquémico transitorio.
Figura 3. Principales motivos de derivación clasificados por el código de la Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria (CIPSAP-2) de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE, WONCA 1975). Enf: enfermedades.
En el apartado de la medicación, 259 pacientes (36,7%) necesitaron alguna prescripción farmacológica previa a la derivación, siendo antiinflamatorios (27,7%), suero (14,2%) y broncodilatadores (8,1%) los más frecuentes.
Al evaluar la calidad de la cumplimentación del volante se consideró buena en el 76,4% de los casos (540), aceptable en el 15,7% (111) y mala en el 7,9% del total (56); además se observó que en el 52,5% de las ocasiones constaba el nombre del médico, en el 98,6% figuraba la firma y en el 86,8% el número de colegiado. La figura 4 describe la calidad de los volantes clasificados por especialidades.
Figura 4. Calidad de los informes de derivación por especialidades, expresado el porcentaje según el total de los emitidos. ORL: otorrinolaringología.
La tabla 3 muestra las principales variables analizadas clasificadas según los grupos de edad y la significación estadística de las mismas. Las derivaciones en los jóvenes fueron predominantemente masculinas (56%), solicitan la atención preferentemente en el tramo de la tarde (50,6%), siendo la nocturna del 30,6%, entre semana y principalmente por causas traumatológicas (30,6%) y digestivas (18,8%), siendo lo más frecuentemente derivado fracturas (14,1%), traumatismos (10,6%) y síndromes febriles (8,2%) y por código CIPSAP-2 el XVII (31,8%) y el IX (23,5%), siendo necesaria la aplicación de medicación en el 11,9%. En los adultos existe un claro predominio del sexo masculino (62,1%), siendo derivados desde el domicilio el 10,1%; también solicitan la atención preferentemente en el tramo de tarde (39,4%) (noche 23,8%) y principalmente por causas traumatológicas (28,9%), cardiológicas (10,5%) y oftalmológicas (9,7%), siendo lo más frecuentemente derivado fracturas (15,2%), ángor (7,9%) y cuerpo extraño en ojo (6,1%) y por código CIPSAP-2 el XVII (27,1%) y el VI (18,8%); es necesaria la aplicación de medicación en el 27,4%. En los adultos mayores predomina también el sexo masculino (52,2%), siendo derivados desde el domicilio el 28,4%; también solicitan la atención preferentemente en el tramo de la tarde (41,8%), siendo la nocturna del 22,3% y principalmente también por causas cardiológicas (26,1%) y después por traumatológicas (17,6%) y neumológicas (17%), siendo derivado principalmente por ángor (13,5%), infección respiratoria (11%) y fracturas (9,4%), por código CIPSAP-2 el VII (23,6%) y el XVII (16%); es necesaria la aplicación de medicación en el 50,8%. De todas ellas se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la atención en la franja horaria de la mañana, en la derivación desde el domicilio, en el uso de medicación, en la derivación por causa traumatológica, cardiológica, neumológica, neurológica y digestiva.
El análisis de la calidad de los volantes en cada grupo de edad se recoge en la tabla 3.
DISCUSIÓN
El 94% de las urgencias atendidas fue resuelto en el propio SUE, lo que coincide con el nivel de resolución de la Atención Primaria de otros estudios3 que se encuentra en una derivación desde las consultas de aproximadamente el 5%; es interesante comprobar que este porcentaje se mantiene también en la resolución desde las urgencias extrahospitalarias del nivel primario.
La gran mayoría de los estudios realizados sobre los servicios de urgencias hospitalarios coincide también en un predominio del sexo masculino, aunque no en todos6,23.
Las causas de las que se realizan más derivaciones son las traumatológicas, cardiológicas, neumológicas y neurológicas, lo que difiere ampliamente de los estudios realizados en la derivación desde las consultas de Atención Primaria, en las que predominan las causas ginecológicas, oftalmológicas, dermatológicas, otorrinolaringológicas y traumatológicas24-27, siendo esta última la única en la que coincide; en este nivel las derivaciones por causas cardiológicas o neurológicas apenas representan el 15%28, lo que parece lógico también puesto que muchas derivaciones desde las consultas de Atención Primaria son debidas a revisiones o a causas de la esfera ginecológica o de los órganos de los sentidos. Al analizar por código CIPSAP-2 coincide el grupo diagnóstico más frecuente en nuestro estudio, el XVII (26,2%), con el de otros estudios realizados a nivel de servicios de urgencias hospitalarias, aunque no en los siguientes, los cuales son principalmente el XIII y el XVI6,29.
La derivación nocturna es más importante en los jóvenes, mientras que la derivación desde el domicilio del paciente es al contrario, mayor en las personas de más edad. El uso de medicación es más importante en las personas ancianas, lo que parece lógico ya que presentan patologías más graves, como el ángor o las infecciones.
En cuanto a la calidad del volante, los estudios realizados sobre la derivación al segundo nivel desde las consultas de Atención Primaria indican datos muy dispares, mostrando una buena calidad entre el 11,5 y el 61,9% de los mismos21,22,28,30 y los de mala calidad entre el 4 y el 40%21,22,28,30; esto puede deberse a la gran subjetividad que puede existir al aplicar estas escalas de valoración. La calidad del volante de derivación en nuestro estudio es mejor en los grupos de edad avanzada, aunque la mala realización del mismo disminuye en los jóvenes, lo que puede deberse a una mayor sensibilización ante los pacientes jóvenes y a la mayor gravedad de las derivaciones en los ancianos, lo que obliga a rellenar de forma más completa los informes de derivación. También al realizarse desde un servicio de urgencias la calidad del volante es mejor que desde las consultas de Atención Primaria, debido probablemente a la existencia de más tiempo para su realización y a una mayor sensibilización en su correcta realización.
Por tanto, aunque muchos de los casos debido a su gravedad siempre deberán ser derivados al hospital de referencia, un número no despreciable de ellos se podrían posiblemente evitar, facilitando el acceso tanto a determinadas pruebas diagnósticas, como por ejemplo la radiología, como terapéuticas (yesos, férulas) a nivel del SUE, ya que el motivo traumatológico es el más frecuente; también una mejor formación y capacitación del personal sanitario o la creación de protocolos de derivación podrían reducir y optimizar la derivación entre niveles y al final mejorar la eficiencia de la atención sanitaria. Por último, y no menos importante, se debe educar sanitariamente a la población para que usen correctamente los servicios de urgencias tanto hospitalarios como extrahospitalarios.
Correspondencia: Á. Pérez Martín.
Centro de Salud Los Valles.
C/ Gran Cinema, 1.
39410 Mataporquera. Cantabria.
Correo electrónico: alvaroperezma@yahoo.es
Recibido el 18-10-06; aceptado para su publicación el 01-03-07.
