Varón de 46 años con hematoma suprarrenal bilateral

Rodríguez Carballeira, Mónica; Juan, Carmen de; Carles Reverter, Joan
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alfa 2a &#40;180 mg&#47;semana&#41; que abandon&#243; por los efectos secundarios&#46; Tres meses antes del actual ingreso&#44; hab&#237;a reiniciado el tratamiento con interfer&#243;n y ribavirina &#40;400 mg&#47;12 h&#41; con el que se hab&#237;a conseguido la negativizaci&#243;n del ARN del VHC&#46; En la &#250;ltima ecograf&#237;a&#44; el h&#237;gado era homog&#233;neo&#44; sin lesiones focales y no hab&#237;a hallazgos patol&#243;gicos rese&#241;ables&#46; El paciente se encontraba en un estadio A de Child-Pugh&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hac&#237;a 3 d&#237;as que el paciente ten&#237;a malestar general&#44; dolor abdominal de predominio en el hipogastrio y fiebre de hasta 40 <span class="elsevierStyleSup">o</span>C&#44; sin escalofr&#237;os&#46; El paciente diferenciaba claramente los s&#237;ntomas actuales de las artromialgias y febr&#237;cula ocasional&#44; que presentaba desde hac&#237;a 3 meses en relaci&#243;n con la administraci&#243;n de interfer&#243;n&#46; Consult&#243; al servicio de urgencias del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; donde se le diagnostic&#243; una probable infecci&#243;n urinaria a partir de un sedimento de orina con 15 leucocitos por campo e inici&#243; tratamiento con ciprofloxacino&#46; Dos d&#237;as despu&#233;s&#44; consult&#243; de nuevo por persistencia de la cl&#237;nica e ingres&#243; para estudio&#46; Se cambi&#243; el tratamiento por ceftriaxona 1 g&#47;i&#46;v&#46;&#47;24 h&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba una afectaci&#243;n moderada del estado general y dolor abdominal&#44; sin defensa ni signos de irritaci&#243;n peritoneal&#44; que predominaba en la mitad derecha del abdomen&#46; El peristaltismo estaba preservado&#44; no se palpaban visceromegalias ni masas y no presentaba dolor a la percusi&#243;n lumbar&#46; En los an&#225;lisis de sangre destacaba&#58; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; 12 mm&#47;h&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; 0&#44;1 mg&#47;dl &#40;valores normales &#91;VN&#93;&#58; 0-0&#44;8&#41;&#44; hemat&#237;es 4&#44;42 3 10<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#47;l&#44; hemoglobina 129 g&#47;l&#44; hematocrito 0&#44;40 l&#47;l&#44; volumen corpuscular medio 90 fl&#44; hemoglobina corpuscular media 29&#44;2 pg&#44; leucocitos 6&#44;2 3 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;70&#37; segmentados&#44; 2&#37; no segmentados&#44; 2&#37; eosin&#243;filos&#44; 22&#37; linfocitos&#44; 4&#37; monocitos&#41;&#44; plaquetas 102 3 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; actividad de protrombina 70&#37;&#44; glucemia 79 mg&#47;dl &#40;4&#44;38 mmol&#47;l&#41;&#44; nitr&#243;geno ureico sangu&#237;neo 15 mg&#47;dl &#40;2&#44;2 mmol&#47;l&#41;&#44; creatinina 0&#44;8 mg&#47;dl &#40;70 mmol&#47;l&#41;&#44; sodio 133 mmol&#47;l&#44; potasio 3&#44;6 mmol&#47;l&#44; calcio 8&#44;2 mg&#47;dl &#40;2&#44;0 mmol&#47;l&#41;&#44; f&#243;sforo 2&#44;4 mg&#47;dl &#40;0&#44;8 mmol&#47;l&#41;&#44; sideremia 15 mg&#47;dl &#40;2&#44;6 mmol&#47;l&#41;&#44; aspartato aminotransferasa 19 U&#47;l&#44; alanino aminotransferasa 12 U&#47;l&#44; lactato deshidrogenasa 305 U&#47;l &#40;n&#58; 250-450&#41;&#44; gammaglutamiltranspeptidasa 14 U&#47;l&#44; fosfatasa alcalina 124 U&#47;l&#44; bilirrubina total 0&#44;8 mg&#47;dl &#40;13&#44;6 mmol&#47;l&#41;&#44; amilasa 61 U&#47;l&#44; lipasa 23 U&#47;l&#44; colesterol 134 mg&#47;dl &#40;1&#44;6 mmol&#47;l&#41;&#44; triglic&#233;ridos 43 mg&#47;dl &#40;0&#44;5 mmol&#47;l&#41;&#44; creatincinasa 93 U&#47;l y prote&#237;nas totales 68 g&#47;l &#40;alb&#250;mina 56&#37;&#44; alfa<span class="elsevierStyleInf">1</span> 6&#37;&#44; alfa<span class="elsevierStyleInf">2</span> 12&#37;&#44; beta 14&#37;&#44; gammaglobulina 12&#37;&#41;&#46; El sedimento de orina era normal&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax y de abdomen fueron normales y 2 hemocultivos y un urinocultivo fueron negativos&#46; Se realiz&#243; una ecograf&#237;a en el que se observaron el h&#237;gado&#44; la ves&#237;cula&#44; la v&#237;a biliar&#44; el sistema portal&#44; el bazo&#44; los ri&#241;ones y las v&#237;as urinarias normales&#59; hab&#237;a una discreta cantidad de l&#237;quido perirenal&#44; subdiafragm&#225;tico derecho y receso hepatorrenal&#46; Tras una semana ingresado&#44; el estado general hab&#237;a mejorado&#44; el dolor abdominal hab&#237;a desaparecido y hab&#237;a quedado afebril&#44; por lo que se program&#243; una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal para completar el estudio y se le dio de alta con cefixima &#40;400 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; interfer&#243;n y ribavirina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente acudi&#243; de nuevo a urgencias 5 d&#237;as despu&#233;s del alta por febr&#237;cula vespertina y dolor abdominal&#44; que mejoraba parcialmente con la deposici&#243;n&#44; que era de caracter&#237;sticas normales&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica no se hab&#237;a modificado&#46; El paciente reingres&#243; para continuar el estudio&#46; En la anal&#237;tica no se registraron cambios destacables respecto a la de la semana anterior&#44; excepto que la PCR se hab&#237;a incrementado a 9 mg&#47;dl&#46; Se inici&#243; de nuevo tratamiento antibi&#243;tico con piperacilina-tazobactam &#40;4 g&#47;8 h&#41;&#44; se suspendi&#243; el tratamiento con interfer&#243;n y se realizaron 2 hemocultivos nuevos y un urinocultivo que fueron negativos&#46; Se realiz&#243; la TC abdominal&#44; en la que se observ&#243; una imagen nodular de 5 3 3 cm en la gl&#225;ndula suprarrenal derecha&#44; espont&#225;neamente hiperdensa&#44; correspondiente a un hematoma&#46; La gl&#225;ndula suprarrenal izquierda presentaba un aumento difuso de tama&#241;o&#46; Hab&#237;a una m&#237;nima cantidad de l&#237;quido en el hipocondrio izquierdo&#46; El resto de la exploraci&#243;n no mostraba hallazgos destacables&#46; La determinaci&#243;n de cortisol basal plasm&#225;tico fue de 2&#44;2 mg&#47;dl &#40;VN&#58; 9-20&#41; la de hormona adrenocorticotropa &#40;ACTH&#41; de 100 pg&#47;ml &#40;VN&#58; 10-60&#41; y la de metanefrina y normetanefrina en plasma y T4 y tirotropina &#40;TSH&#41; fueron asimismo normales&#46; La determinaci&#243;n de anticuerpos anti-21-hidroxilasa&#44; anti-GAD y antitirosinfosfatasa fueron negativos y el valor de anticuerpos antiperoxidasa&#44; antitiroglobulina y antirreceptor de TSH normal&#46; Se inici&#243; tratamiento con hidrocortisona &#40;50 mg&#47;6 h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diez d&#237;as despu&#233;s del ingreso&#44; el paciente persist&#237;a con dolor abdominal&#44; pero sin defensa ni irritaci&#243;n peritoneal&#44; y presentaba febr&#237;cula de predominio vespertino&#46; Se determin&#243; el factor reumatoide&#44; que fue normal&#44; los anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; fueron positivos &#40;453 URF&#41; con patr&#243;n homog&#233;neo y moteado&#44; con un anticuerpo antiADN bicatenario de 81 U&#47;ml &#40;VN&#58; 0-20&#41; y anticuerpo anti-<span class="elsevierStyleItalic">Cithidia lucilliae</span> positivo moderado&#46; Los anticuerpos antimitocondriales&#44; antic&#233;lula parietal g&#225;strica&#44; antiLKM&#44; antiSm&#44; anti-U1-RNP&#44; anti-Ro y anti-La fueron negativos&#46; Los factores C3 y C4 del complemento y el CH50 del suero fueron normales y la determinaci&#243;n de crioglobulinas fue negativa&#46; Se realiz&#243; una TC toracoabdominal&#44; en la que en la exploraci&#243;n tor&#225;cica hab&#237;a &#250;nicamente signos m&#237;nimos de enfisema&#46; En la exploraci&#243;n abdominal&#44; la gl&#225;ndula suprarrenal derecha persist&#237;a con el mencionado hematoma&#44; sin cambios relevantes&#44; mientras que la gl&#225;ndula suprarrenal izquierda hab&#237;a aumentado significativamente de tama&#241;o&#44; y ahora se observaba un hematoma de 6 3 4 cm&#46; El resto de la exploraci&#243;n fue normal&#46; Dos d&#237;as despu&#233;s de la exploraci&#243;n&#44; el paciente present&#243; dolor y tumefacci&#243;n en el brazo izquierdo en el que llevaba una v&#237;a larga de acceso venoso&#46; Se realiz&#243; una ecograf&#237;a venosa con estudio Doppler que confirm&#243; la presencia de una trombosis venosa aguda completa de la vena subclavia izquierda &#40;y en su interior se identific&#243; el cat&#233;ter&#41; que se extend&#237;a a las venas braquiales y yugular externa&#46; A continuaci&#243;n se realiz&#243; una exploraci&#243;n que permiti&#243; realizar el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DIAGNOSTICO DIFERENCIAL</p><p class="elsevierStylePara">Dra&#46; M&#243;nica Rodr&#237;guez Carballeira&#46; Se trata de un var&#243;n de 46 a&#241;os&#44; exadicto a drogas por v&#237;a parenteral y afectado de una hepatitis cr&#243;nica por el VHC&#44; en tratamiento con rivabirina e interfer&#243;n y con una carga viral indetectable&#46; Acudi&#243; al hospital por fiebre alta y dolor abdominal&#46; Ante la presencia de leucocituria discreta&#44; se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico sin mejor&#237;a cl&#237;nica&#59; los d&#237;as siguientes se fue ampliando la cobertura antimicrobiana&#44; a pesar de que no se observ&#243; infecci&#243;n&#44; y se suspendi&#243; el interfer&#243;n&#46; A partir de la segunda semana&#44; el dolor abdominal mejor&#243; y la fiebre disminuy&#243;&#46; En la anal&#237;tica s&#243;lo destac&#243; hiponatremia y trombocitopenia leves&#44; sin elevaci&#243;n significativa de leucocitos ni de la VSG y muy discreta de la PCR&#46; En una TC practicada 3 semanas despu&#233;s del inicio del cuadro&#44; se observ&#243; un hematoma suprarrenal derecho y aumento del tama&#241;o de la gl&#225;ndula suprarrenal izquierda&#46; Un estudio hormonal puso de manifiesto una insuficiencia suprarrenal cortical&#44; sin evidencia de otros procesos que indicaran un s&#237;ndrome autoinmunol&#243;gico poliglandular tipo II&#46; Se inici&#243; tratamiento sustitutivo con hidrocortisona&#46; En el estudio de autoinmunidad destacaban unos ANA y anti-ADN bicatenario positivos&#46; Por persistencia de la febr&#237;cula y del dolor abdominal&#44; se repiti&#243; la TC&#44; que permiti&#243; confirmar el hematoma suprarrenal derecho y la aparici&#243;n de uno en la gl&#225;ndula izquierda&#46; A los 2 d&#237;as el paciente present&#243; una trombosis venosa completa en la vena subclavia izquierda&#44; donde llevaba un cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n&#44; me gustar&#237;a que el radi&#243;logo explicara las exploraciones de imagen realizadas al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dra&#46; Carmen de Juan&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax y de abdomen no mostraban hallazgos destacables&#46; En la primera TC abdominal realizada destacaba el hecho que la gl&#225;ndula suprarrenal derecha estaba sustituida por una masa de 5  3 3 cm&#44; espont&#225;neamente hiperdensa y que no se modifica tras la administraci&#243;n de contraste intravenoso&#44; la cual era compatible con un hematoma suprarrenal &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La morfolog&#237;a&#44; la densidad&#44; la ausencia de captaci&#243;n y el aspecto homog&#233;neo de la lesi&#243;n permiten diferenciarla de una lesi&#243;n de origen neopl&#225;sico&#44; primaria o secundaria&#44; ya que habitualmente las lesiones tumorales malignas presentan un aspecto m&#225;s heterog&#233;neo y complejo&#46; La gl&#225;ndula suprarrenal izquierda mostraba un aumento difuso de tama&#241;o&#44; de aspecto hipodenso y homog&#233;neo&#44; hallazgos que planteaban diagn&#243;stico diferencial entre una hiperplasia&#47;adenoma suprarrenal y un hematoma en fase subaguda&#46; Se observaba una discreta cantidad de l&#237;quido libre en el hipocondrio izquierdo&#46; En la segunda TC realizada 7 d&#237;as despu&#233;s&#44; se observ&#243; que en la gl&#225;ndula suprarrenal izquierda hab&#237;a aparecido una lesi&#243;n hiperdensa de 6 3 4 cm&#44; de caracter&#237;sticas similares a la que ya hab&#237;a en la gl&#225;ndula suprarrenal derecha&#44; compatible con hematoma &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; El hematoma de la gl&#225;ndula suprarrenal derecha no mostraba cambios destacables y no hab&#237;a hallazgos significativos en el resto de &#243;rganos intraabdominales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v130n02-13115030fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; basal &#40;A&#41; y tras la administraci&#243;n de contraste intravenoso &#40;B&#44; C&#41;&#46; Masa suprarrenal derecha espont&#225;neamente hiperdensa y que no capta contraste&#44; que corresponde a un hematoma&#46; Aumento difuso de tama&#241;o de la gl&#225;ndula suprarrenal izquierda&#46; M&#237;nima cantidad de l&#237;quido libre periespl&#233;nico y subdiafragm&#225;tico en el hipocondrio izquierdo &#40;C&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v130n02-13115030fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; con contraste intravenoso &#40;A&#44; B&#44; C&#41;&#46; Masa suprarrenal izquierda hiperdensa y que no capta contraste&#44; correspondiente a un hematoma agudo&#46; Hematoma suprarrenal derecho&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dra&#46; M&#46; Rodr&#237;guez Carballeira&#46; Enfocar&#233; la discusi&#243;n a partir de las causas de hemorragia suprarrenal bilateral&#44; con insuficiencia suprarrenal aguda &#40;ISRA&#41; y la posible relaci&#243;n de este proceso con la infecci&#243;n por el VHC y el tratamiento con interfer&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como posibles causas de hemorragia suprarrenal&#44; hay que considerar&#58; traumatismos&#44; anticoagulaci&#243;n&#44; tumores&#44; sepsis&#44; situaciones de estr&#233;s &#40;cirug&#237;a&#44; grandes quemados&#44; posparto&#41; y la presencia de coagulopat&#237;as<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La hemorragia suprarrenal s&#243;lo tiene consecuencias cl&#237;nicas si altera la funci&#243;n de la gl&#225;ndula&#44; lo que s&#243;lo sucede si es bilateral y afecta a m&#225;s del 90&#37; de &#233;sta&#46; Los mejores m&#233;todos diagn&#243;sticos son la TC y la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; aunque la TC puede ser normal en fases tempranas&#46; Sin embargo&#44; en casi la mitad de los casos&#44; el diagn&#243;stico se hace post m&#243;rtem&#44; ya que&#44; o es subcl&#237;nica&#44; o sucede en un contexto de extrema gravedad &#173;a menudo con el paciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos&#173; en el que la hemorragia suprarrenal es m&#225;s un marcador de estr&#233;s grave preterminal que una entidad nosol&#243;gica en s&#237; misma&#44; y los s&#237;ntomas derivados de la ISRA en esta situaci&#243;n son indistinguibles de los de la condici&#243;n subyacente &#40;sepsis&#44; postoperatorio&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se trata&#44; pues&#44; de una causa infradiagnosticada de descompensaci&#243;n&#44; fallo multiorg&#225;nico y muerte en pacientes graves&#46; Cl&#225;sicamente&#44; la hemorragia suprarrenal se ha asociado a la sepsis meningoc&#243;cica &#40;s&#237;ndrome de Waterhouse-Friderichsen&#41;&#44; y con menor frecuencia a sepsis por <span class="elsevierStyleItalic"> Pseudomonas aeruginosa</span> u otras bacterias<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Una serie de la Cl&#237;nica Mayo recoge los 141 casos diagnosticados en los &#250;ltimos 25 a&#241;os&#46; De ellos&#44; 56 fueron por sepsis&#44; el 64&#37;&#44; bilaterales&#44; y el 93&#37; se diagnosticaron en el estudio necr&#243;psico<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En el caso que nos ocupa&#44; a pesar de la presencia de fiebre&#44; en ning&#250;n momento se lleg&#243; a configurar un cuadro de sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra situaci&#243;n en la que se puede ver hemorragia suprarrenal es en pacientes posquir&#250;rgicos&#46; En la mencionada serie de la Cl&#237;nica Mayo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; supuso un 11&#37; de los casos&#44; de los que en el 87&#37; fue bilateral y la mitad se diagnosticaron en la autopsia&#46; Tanto la cirug&#237;a&#44; como la sepsis&#44; el posparto&#44; la hipotensi&#243;n y las quemaduras extensas&#44; son consideradas situaciones de estr&#233;s que suponen un factor de riesgo para la hemorragia suprarrenal&#46; Aunque en este contexto la hemorragia podr&#237;a explicarse por coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; no se describen microtrombos en las gl&#225;ndulas suprarrenales&#46; La fisiopatolog&#237;a se ha relacionado con la reacci&#243;n de Shwartzman&#44; que indica que en este contexto se incrementa varias veces el flujo sangu&#237;neo de las gl&#225;ndulas y la producci&#243;n de cortisol&#44; lo que provoca edema y aumenta la susceptibilidad a la hemorragia o al infarto<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En este caso&#44; si bien la imagen podr&#237;a ser similar a la obtenida en una de estas situaciones de estr&#233;s&#44; el contexto cl&#237;nico lo descarta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como causa menos frecuente de hemorragia suprarrenal&#44; cabe considerar que puedan ser hallazgos accidentales en una exploraci&#243;n&#44; en cuyo caso&#44; y a diferencia del nuestro&#44; suelen ser unilaterales&#44; asintom&#225;ticos y evolucionar favorablemente<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Con menor frecuencia&#44; se han descrito algunos casos de hemorragia suprarrenal bilateral en relaci&#243;n con la anticoagulaci&#243;n&#44; generalmente al inicio&#44; por trombocitopenia asociada a heparina y tambi&#233;n en relaci&#243;n con traumatismos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; M&#225;s de la mitad de &#233;stos son bilaterales y originan ISRA&#44; pero siempre es evidente el antecedente&#44; que no existe en nuestro caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n hay que considerar los tumores&#46; Los suprarrenales primarios raramente son bilaterales &#173;s&#243;lo un 10&#37; de los feocromocitomas&#173;&#59; adem&#225;s suelen aparecer en forma de masas y sin provocar hemorragia&#46; En casos de met&#225;stasis y linfomas&#44; es m&#225;s factible la afectaci&#243;n bilateral y la posibilidad de hemorragias espont&#225;neas&#44; pero la afectaci&#243;n extraadrenal suele ser evidente<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span>&#46; En nuestro caso&#44; ni hay evidencia de proceso neoformativo extraadrenal&#44; ni la imagen que ofrecen las gl&#225;ndulas indica la existencia de una masa&#44; por lo que creo que se puede descartar esta posibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe se&#241;alar que las 2 causas m&#225;s frecuentes en nuestro medio de ISRA son la adrenalitis autoinmunol&#243;gica y la tuberculosis&#44; pero no cursan con hemorragia&#46; En nuestro caso&#44; adem&#225;s&#44; la afectaci&#243;n adrenal autoinmunol&#243;gica se descarta por la ausencia de anticuerpos espec&#237;ficos&#44; y la tuberculosis&#44; porque suele cursar con afectaci&#243;n extraadrenal e hipertrofia suprarrenal bilateral&#44; con calcificaciones en la mitad de pacientes<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra causa a tener en cuenta es la presencia de anticuerpos antifosfolip&#237;dicos &#40;aFL&#41;&#44; ya que es el factor de riesgo identificable m&#225;s com&#250;n de hemorragia suprarrenal &#40;11&#37; de los casos en la serie de la Cl&#237;nica Mayo&#41;&#59; suelen originar hemorragias bilaterales y causar ISRA<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span>&#46; As&#237;&#44; ante el hallazgo de una hemorragia suprarrenal bilateral&#44; y en ausencia de un proceso s&#233;ptico concomitante&#44; anticoagulaci&#243;n&#44; o de una situaci&#243;n posquir&#250;rgica&#44; como es nuestro caso&#44; es obligado buscar anticuerpos aFL&#46; El s&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico &#40;SAF&#41; cursa con ISRA en un 0&#44;4&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Esta asociaci&#243;n se describi&#243; por primera vez en 1988<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; pero son muy pocos los casos descritos en los que es la primera y principal manifestaci&#243;n de SAF&#46; Una revisi&#243;n reciente<span class="elsevierStyleSup">5</span> recoge 20 casos en SAF primario&#44; y 31 m&#225;s en la serie de Espinosa et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que incluyen tanto SAF primario como SAF secundario&#46; En contraste con el predominio femenino del SAF&#44; entre los casos con afectaci&#243;n suprarrenal predomina el sexo masculino &#40;55&#37;&#41;&#44; que alcanza el 75&#37; cuando &#233;sta es la principal manifestaci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En estos pacientes&#44; la edad media es de 42 a&#241;os y los s&#237;ntomas principales son el dolor abdominal &#40;70&#37;&#41;&#44; la fiebre &#40;65&#37;&#41; y la hipotensi&#243;n &#40;60&#37;&#41;&#46; El perfil demogr&#225;fico y la cl&#237;nica de nuestro paciente se ajusta a esta descripci&#243;n&#44; al igual que las alteraciones anal&#237;ticas que presenta&#44; ya que en esta situaci&#243;n se encuentra hiponatremia en un 85&#37; de casos y trombocitopenia en un 62&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; en un 51&#37; de casos se detectan ANA y en un 23&#37;&#44; anti-dsADN<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En el 65&#37; de los casos se constata hemorragia y en el 40&#37; se describe un factor predisponente&#44; como sepsis&#44; cirug&#237;a u otros<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El hallazgo histopatol&#243;gico fundamental es el infarto hemorr&#225;gico con trombosis venosa &#40;55&#37;&#41;&#44; hemorragia &#40;25&#37;&#41; o infarto aislado &#40;5&#37;&#41;&#44; pero no se observa vasculitis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La patogenia parece ser esencialmente vascular y est&#225; relacionada con las peculiaridades del flujo sangu&#237;neo suprarrenal&#44; que predispone a la necrosis hemorr&#225;gica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8</span>&#46; La gl&#225;ndula recibe 3 arterias que se dividen en 50-60 ramas&#44; que a su vez dan multitud de capilares que se ramifican formando un plexo alrededor de la zona <span class="elsevierStyleItalic">reticularis</span>&#46; El paso de arterias a capilares es tan abrupto que se forma un dique vascular&#46; De aqu&#237; surgen sinusoides que abocan en la vena central adrenal&#46; Adem&#225;s&#44; la musculatura de las venas medulares forma unas bandas exc&#233;ntricas&#44; que provocan un flujo turbulento en su interior&#44; donde se hallan altas concentraciones de adrenalina&#44; un potente estimulador de la agregaci&#243;n plaquetaria&#46; En situaciones de aumento del flujo adrenal o coagulopat&#237;a &#173;como ser&#237;a este caso&#173;&#44; el riesgo de trombosis de la vena central&#44; causando edema y necrosis hemorr&#225;gica secundaria&#44; es alto&#46; Otro posible mecanismo del da&#241;o adrenal por anticuerpos aFL puede ser una hemorragia primaria&#44; pero en este caso suele haber un factor precipitante&#44; como cirug&#237;a o anticoagulaci&#243;n por tromboembolias<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> &#44; que no existe en nuestro caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de veces la afectaci&#243;n es bilateral&#44; aunque puede ocurrir en tiempos diferentes&#46; Este intervalo es el que precede a la aparici&#243;n de la ISRA y&#44; por lo tanto&#44; resulta vital para el diagn&#243;stico&#46; En los pacientes en los que se ha analizado la producci&#243;n hormonal exhaustivamente&#44; se ha constatado una progresi&#243;n centr&#237;fuga del da&#241;o&#58; primero se afectan las hormonas producidas en la zona <span class="elsevierStyleItalic">reticularis</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">fasciculata</span>&#44; y con bastante posterioridad se afecta la producci&#243;n de la zona glomerulosa&#46; Esta evoluci&#243;n avala la hip&#243;tesis de que el episodio inicial de la hemorragia es la trombosis de la vena central<span class="elsevierStyleSup">5-7&#44;9</span> y difiere de la forma de presentaci&#243;n cl&#225;sica del s&#237;ndrome de Addison autoinmunol&#243;gico&#44; donde la destrucci&#243;n inmunol&#243;gica afecta inicialmente al compartimento mineralocorticoide&#44; probablemente porque la zona glomerular es m&#225;s delgada y vulnerable al da&#241;o inmunol&#243;gico&#44; que avanza con el flujo sangu&#237;neo y genera una progresi&#243;n centr&#237;peta del fallo adrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; la afectaci&#243;n suprarrenal de nuestro paciente puede explicarse por un SAF&#46; La trombosis de la vena subclavia&#44; si bien puede atribuirse al cat&#233;ter&#44; refuerza esta hip&#243;tesis como segundo episodio tromb&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe ahora plantear la posibilidad de que el VHC y el tratamiento con interfer&#243;n desempe&#241;en un papel importante en este proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la infecci&#243;n por el VHC&#44; es conocida la elevada prevalencia de marcadores serol&#243;gicos de autoinmunidad que la acompa&#241;an<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Se desconoce el mecanismo por el que se generan estos autoanticuerpos&#46; Algunos autores indican una implicaci&#243;n directa del virus<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; mientras que otros lo han relacionado con una mayor apoptosis de los hepatocitos y las c&#233;lulas del tracto biliar&#46; Esta explicaci&#243;n servir&#237;a para entender su presencia en otras hepatopat&#237;as<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Seg&#250;n los criterios que utilicemos&#44; podemos encontrar autoanticuerpos hasta en el 70&#37; de pacientes infectados por el VHC y manifestaciones autoinmunol&#243;gicas en el 20-30&#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span> de ellos&#44; sin que esto se correlacione con cambios en el pron&#243;stico de la hepatitis ni en la respuesta al tratamiento con interfer&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span>&#46; Los m&#225;s frecuentes son los anticuerpos antim&#250;sculo liso &#40;ASMA&#41; y los ANA&#44; pero tambi&#233;n se ha descrito mayor presencia de aFL<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;14</span>&#46; A pesar de que no es a&#250;n del todo conocido su papel etiopatog&#233;nico&#44; se acepta que hay 2 tipos de anticuerpos aFL&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> unos se unen a complejos formados por ciertas prote&#237;nas plasm&#225;ticas o cofactores &#173;como la b2-glucoprote&#237;na I y la protrombina&#173; y fosfol&#237;pidos de membrana&#44; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> mientras que los otros se unen directamente a estos fosfol&#237;pidos&#46; Se cree que los dependientes de cofactor son los que tienen capacidad patog&#233;-nica y desarrollan s&#237;ntomas de SAF&#44; mientras que los in- dependientes del cofactor se han identificado en otras infecciones&#44; como el l&#250;es o la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficeiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; y constituyen un epifen&#243;meno<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En la hepatitis cr&#243;nica por el VHC&#44; algunos estudios encuentran relaci&#243;n entre la presencia de anticuerpos anticardiolipina &#40;aCL&#41; y una mayor frecuencia de trombocitopenia&#44; fen&#243;menos tromb&#243;ticos y evoluci&#243;n a cirrosis<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; otros estudios que analizan adem&#225;s la presencia de anticoagulante l&#250;pico o aCL dependiente de  b2-glucoprote&#237;na I no confirman la asociaci&#243;n de estos anticuerpos con el VHC ni con una mayor presencia de cl&#237;nica de SAF<span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;16-18</span>&#44; y ponen as&#237; en duda la idea de que la infecci&#243;n por el VHC pueda desempe&#241;ar un papel en la etiolog&#237;a de este s&#237;ndrome&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al papel del interfer&#243;n&#44; en el 4-19&#37; de los pacientes tratados se constata la aparici&#243;n de autoanticuerpos y de manifestaciones autoinmunol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En pacientes con el VHC&#44; seg&#250;n algunos estudios&#44; la prevalencia de anticuerpos aFL aumenta tras el tratamiento con interfer&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span>&#44; aunque esto no se ha conseguido correlacionar con m&#225;s manifestaciones de SAF&#46; Por otro lado&#44; s&#243;lo en un 0&#44;15-0&#44;7&#37; de casos se ha descrito cuadros parecidos a un lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41; inducido o reactivado por interfer&#243;n en pacientes infectados por el VHC<span class="elsevierStyleSup">19-25</span>&#46; Todos presentan ANA&#44; la mayor&#237;a anti-ADN y cl&#237;nica similar a la del LES idiop&#225;tico&#44; con buena evoluci&#243;n tras la retirada del interfer&#243;n&#46; Nuestro paciente presenta ANA y anti-ADN&#44; pero ninguna manifestaci&#243;n cl&#237;nica que permita establecer el diagn&#243;stico de LES&#44; por lo que creo que debemos valorar estos anticuerpos como epifen&#243;menos sin valor patog&#233;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; creo que nuestro paciente tiene un SAF que se manifiesta con una ISRA secundaria a hemorragia suprarrenal bilateral debida a una trombosis de la vena adrenal&#44; que origina un infarto hemorr&#225;gico&#46; La posibilidad de que el VHC y el tratamiento con interfer&#243;n tengan alg&#250;n papel en la aparici&#243;n de los anticuerpos aFL es dif&#237;cil de negar&#44; a pesar de que en la bibliograf&#237;a predominan los estudios que no demuestran patogenicidad de &#233;stos&#46; La presencia concomitante de ANA y anti-ADN no es extra&#241;a en este contexto de producci&#243;n de autoanticuerpos&#44; pero no tenemos otros datos cl&#237;nicos ni biol&#243;gicos que induzcan a pensar en la existencia de un LES&#46; Se tratar&#237;a&#44; por tanto&#44; de un SAF primario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la prueba diagn&#243;stica&#44; creo que debe ser la determinaci&#243;n de aFL&#58; anticoagulante l&#250;pico y anticardiolipina dependiente de cofactor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diagn&#243;stico de la Dra&#46; Rodr&#237;guez Caballeira</p><p class="elsevierStylePara">S&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico primario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DIAGN&#211;STICO CL&#205;NICO</p><p class="elsevierStylePara">S&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico primario&#46; Hematomas suprarrenales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION FINAL</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Joan C&#46; Reverter&#46; La exploraci&#243;n complementaria que se hizo&#44; y que permiti&#243; la realizaci&#243;n del diagn&#243;stico&#44; fue la determinaci&#243;n de los aFL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aFL son un grupo heterog&#233;neo de autoanticuerpos dirigidos contra prote&#237;nas unidas a fosfol&#237;pidos ani&#243;nicos de las membranas celulares<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; De hecho&#44; aunque consagrado por el uso&#44; el t&#233;rmino de aFL es equ&#237;voco&#44; porque estos autoanticuerpos tienen en realidad especificidad frente a prote&#237;nas unidas a fosfol&#237;pidos&#44; lo que se vio a partir de la descripci&#243;n por 3 grupos independientes<span class="elsevierStyleSup">27-29</span> de la primera de estas prote&#237;nas &#171;cofactor&#187; en 1990&#44; la b-2-glucoprote&#237;na I&#44; un anticoagulante natural de actividad d&#233;bil&#46; La uni&#243;n de la  b-2-glucoprote&#237;na I a los fosfol&#237;pidos modifica su estructura y permite su dimerizaci&#243;n sobre las superficies celulares&#44; y es en esta forma como los aFL los reconocen<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Como posibles cofactores de los aFL se han considerado otras muchas prote&#237;nas&#44; entre las que destaca la protrombina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas que el consenso actual para el diagn&#243;stico del SAF indica para la identificaci&#243;n de los aFL son la determinaci&#243;n del anticoagulante l&#250;pico&#44; los aCL y&#44; los m&#225;s recientemente incorporados&#44; los anticuerpos anti-b-2-glucoprote&#237;na I<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del anticoagulante l&#250;pico&#44; esta prueba explora una paradoja que se produce entre la cl&#237;nica de estos pacientes&#44; normalmente tromb&#243;tica&#44; y su comportamiento como un anticoagulante en las pruebas de coagulaci&#243;n funcionales in vitro&#46; El anticoagulante l&#250;pico se identifica por t&#233;cnicas coagulom&#233;tricas&#44; con recomendaciones dadas por el subcomit&#233; espec&#237;fico de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; Para su demostraci&#243;n&#44; se requiere observar la prolongaci&#243;n de al menos una prueba de coagulaci&#243;n de cribado dependiente de fosfol&#237;pidos&#44; en la que se ponga de manifiesto la presencia de un inhibidor porte de fosfol&#237;pidos del inhibidor<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Para el cribado&#44; se pueden emplear diversas pruebas&#44; de las cuales las m&#225;s habituales son el tiempo de tromboplastina parcial activado&#44; el tiempo activado de tromboplastina parcial diluida&#44; el test de inhibici&#243;n de la tromboplastina tisular diluida&#44; el tiempo de coagulaci&#243;n con caol&#237;n&#44; el test de veneno de v&#237;bora de Russell diluido&#44; el tiempo de textarina &#40;a partir de un veneno de serpiente&#41; y el tiempo de veneno de v&#237;bora de Taipan<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; Se deben emplear un m&#237;nimo de 2 de estas pruebas&#46; Los resultados de las pruebas de cribado en el paciente fueron un tiempo de activado tromboplastina parcial normal &#40;31 segundos con un control de 30 segundos&#41;&#44; un tiempo activado de tromboplastina parcial diluida alargado &#40;87 segundos con un control de 42 segundos&#41;&#44; un test de inhibici&#243;n de la tromboplastina tisular diluida alargado &#40;a diluci&#243;n 1&#47;50 de 50 segundos con un control de 41 segundos y a diluci&#243;n 1&#47;500 de 127 segundos con un control de 104 segundos&#41; y un test de veneno de v&#237;bora de Russell diluido tambi&#233;n alargado &#40;82 segundos con un control de 44 segundos&#41;&#46; Cuando alguna de las pruebas de cribado est&#225; alargada&#44; como sucede en el paciente&#44; se debe evidenciar la presencia de un inhibidor a partir de mezclas con plasma normal<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; Para ello&#44; se repite la prueba que estaba alargada en el cribado mezclando e incubando el plasma del paciente con plasma normal&#46; Si la adici&#243;n de plasma no corrige el resultado&#44; indica la presencia de un inhibidor plasm&#225;tico&#46; En el paciente el tiempo de activado tromboplastina parcial diluido no correg&#237;a &#40;tras la incubaci&#243;n&#44; fue de 79 segundos en la mezcla&#44; de 89 segundos en el paciente y de 43 segundos en el control&#41; y el test de veneno de v&#237;bora de Russell diluido tampoco &#40;tras la incubaci&#243;n fue de 84 segundos en la mezcla&#44; de 86 segundos en el paciente y de 44 segundos en el control&#41;&#46; Finalmente&#44; para confirmar la presencia del anticoagulante l&#250;pico&#44; se repite la prueba coagulom&#233;trica a&#241;adiendo a la muestra un exceso de fosfol&#237;pidos ani&#243;nicos<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; La adici&#243;n de estos fosfol&#237;pidos debe corregir la alteraci&#243;n&#46; Los resultados del paciente mostraron la correcci&#243;n del test de veneno de v&#237;bora de Russell diluido tras la incubaci&#243;n con fosfol&#237;pidos &#40;46 segundos en la mezcla&#44; 85 segundos en el paciente y 43 segundos en el control&#41;&#46; Con estos 3 pasos sucesivos &#40;cribado&#44; identificaci&#243;n de inhibidor y confirmaci&#243;n&#41;&#44; se logra la identificaci&#243;n de la actividad anticoagulante l&#250;pico<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Dadas las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas del paciente con una hemorragia suprarrenal&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos es primariamente tromb&#243;tica&#44; se descart&#243; la presencia de un inhibidor espec&#237;fico de un factor de la coagulaci&#243;n cuya determinaci&#243;n fue&#58; factor II 89&#37;&#44; factor V 87&#37;&#44; factor VII 112&#37;&#44; factor VIII coagulante 186&#37;&#44; factor von Willebrand cofactor de ristocetina 124&#37;&#44; factor von Willebrand antig&#233;nico 133&#37;&#44; factor IX 86&#37;&#44; factor X 99&#37;&#44; factor XI 84&#37; y factor XII 89&#37;&#46; Por tanto&#44; el paciente presentaba anticoagulante l&#250;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aCL&#44; el segundo de los anticuerpos aFL estudiados&#44; se determinan mediante un enzimoinmunoan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">33</span> que ha sido objeto de varios permisos de trabajo para su estandarizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">33-36</span>&#46; El ant&#237;geno que se emplea para la determinaci&#243;n es la cardiolipina&#44; la cual se fija a los pocillos de la placa&#46; Es muy importante para su realizaci&#243;n la presencia de  b-2-glucoprote&#237;na I&#44; procedente de la prote&#237;na purificada o de suero bovino adulto o fetal&#44; en el medio mientras se realiza el ensayo<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Los aCL&#44; como el anticoagulante l&#250;pico&#44; son un criterio mayor de laboratorio para el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Para ser aceptados como criterio&#44; se requiere que el t&#237;tulo de los anticuerpos sea medio o alto&#44; sin que importe el isotipo&#44; aunque los del isotipo inmunoglobulina &#40;Ig&#41; G son los m&#225;s prevalentes y los que m&#225;s asocian con las manifestaciones cl&#237;nicas&#46; El isotipo IgA&#44; sin embargo&#44; no es un criterio para el diagn&#243;stico del SAF y s&#243;lo ha resultado relevante en pacientes de origen afrocaribe&#241;o con LES<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; pero no en nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; donde su prevalencia es muy baja&#46; Finalmente&#44; para ser un criterio de SAF&#44; se precisa que los aCL&#44; al igual que sucede con el anticoagulante l&#250;pico&#44; sean positivos por lo menos en 2 ocasiones con una separaci&#243;n entre ellas de&#44; al menos&#44; 6 semanas&#44; seg&#250;n los criterios de Sapporo<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; o de 12 semanas&#44; seg&#250;n el m&#225;s reciente consenso de Sydney<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En el paciente los aCL los de clase IgG &#40;de 58&#44;3 GPL&#41; fueron positivos a t&#237;tulo alto y los IgM &#40;de 10&#44;1 MPL&#41;&#44; negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los anticuerpos anti-b-2-glucoprote&#237;na I son los &#250;ltimos de los anticuerpos aFL incorporados con relevancia cl&#237;nica&#46; Su determinaci&#243;n se realiza por enzimoinmunoan&#225;lisis empleando b-2-glucoprote&#237;na I humana fijada en los pocillos en ausencia de fosfol&#237;pidos&#44; pero con las placas de enzimoinmunoan&#225;lisis previamente irradiadas con rayos gamma para aumentar las cargas negativas de la superficie&#44; lo que causa cambios conformacionales en la b-2-glucoprote&#237;na I similares a los que ocurren tras su uni&#243;n a la cardiolipina<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Desde el consenso de Sydney&#44; los anticuerpos anti-b-2-glucocoprote&#237;na I son un criterio de laboratorio para el diagn&#243;stico de SAF si&#44; como sucede con los aCL&#44; aparecen a t&#237;tulos altos y son positivos al menos en 2 muestras separadas m&#225;s de 12 semanas<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Los resultados del paciente mostraron anticuerpos anti-b-2-glucoprote&#237;na I de clase IgG positivos a t&#237;tulos altos y de clase IgM negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el seguimiento cl&#237;nico ambulatorio del paciente&#44; tanto el anticoagulante l&#250;pico como los aCL y los anti-b-2-glucocoprote&#237;na I&#44; se mantuvieron positivos en determinaciones posteriores m&#225;s all&#225; de las 12 semanas&#46; Por tanto&#44; el paciente cumpl&#237;a los criterios de SAF&#44; tanto los de Sapporo<span class="elsevierStyleSup">37</span> como los del consenso de Sydney<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la afecci&#243;n cl&#237;nica que ten&#237;a el paciente&#44; la hemorragia suprarrenal bilateral&#44; se ha incluido como uno de los criterios cl&#237;nicos &#171;menores&#187; propuestos para el diagn&#243;stico de SAF en la reuni&#243;n de Tours<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia suprarrenal debida a la destrucci&#243;n bilateral del c&#243;rtex por hemorragia suprarrenal es una entidad poco frecuente y puede aparecer asociada al SAF en el 8&#44;5&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Suele deberse a una trombosis de la vena adrenal&#44; como episodio primario&#44; e infarto hemorr&#225;gico poste-rior<span class="elsevierStyleSup">7&#44;41</span>&#46; La particular anatom&#237;a de los vasos de las gl&#225;ndulas suprarrenales con un importante aporte arterial&#44; una transici&#243;n r&#225;pida de plexo arterial a capilar y un drenaje venoso limitado a una &#250;nica vena que recoge el retorno venoso de los sinusoides medulares&#44; se ha supuesto que podr&#237;a favorecer la conversi&#243;n a infarto hemorr&#225;gico<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemorragia suprarrenal es infrecuente en el SAF&#46; En la revisi&#243;n de 1&#46;000 pacientes del Europhospholipid Project<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; aunque no se hace referencia espec&#237;fica a la hemorragia suprarrenal&#44; aparecen referidos 4 casos con s&#237;ndrome de Addison &#40;0&#44;4&#37;&#41;&#46; El mecanismo por el que se produce la trombosis de la vena adrenal y la hemorragia posterior parece deberse al estado de hipercoagulabilidad de estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se ha descrito la hemorragia suprarrenal sin trombosis en el SAF<span class="elsevierStyleSup">7&#44;45</span>&#44; pero estos pacientes estaban usualmente sometidos a tratamiento anticoagulante&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la bibliograf&#237;a&#44; Espinosa et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> identificaron 103 casos de afecci&#243;n suprarrenal asociada al SAF&#44; de los que 86 dispon&#237;an de datos suficientes para su evaluaci&#243;n&#46; En el 71&#37; de los casos el SAF no se asoci&#243; a otras enfermedades autoinmunol&#243;gicas&#44; y en el 36&#37; de los casos la afectaci&#243;n suprarrenal fue la primera manifestaci&#243;n cl&#237;nica&#46; El 40&#37; de los pacientes present&#243; o hab&#237;a presentado episodios de tromboembolia pulmonar y el 19&#37;&#44; de trombosis arteriales&#46; En un 33&#37; de los casos&#44; la afecci&#243;n suprarrenal se asoci&#243; a la forma m&#225;s grave de SAF&#44; el s&#237;ndrome aFL catastr&#243;fico&#46; En la mayor&#237;a de los casos &#40;57&#37;&#41;&#44; se pudo identificar la presencia de hemorragia suprarrenal&#44; y la afecci&#243;n bilateral&#44; aunque no necesariamente simult&#225;nea&#44; estaba presente en el 77&#37; de los pacientes&#46; En los 22 pacientes en que se dispon&#237;a de estudio histol&#243;gico de las gl&#225;ndulas suprarrenales&#44; el hallazgo m&#225;s frecuente fue el infarto hemorr&#225;gico con trombosis vascular asociada &#40;55&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el paciente presentaba un SAF por criterios cl&#237;nicos y de laboratorio y&#44; dado que no ten&#237;a manifestaciones de una enfermedad autoinmunol&#243;gica definida&#44; se trataba de un SAF primario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Ricard Cervera&#46;  &#191;Podr&#237;an comentarnos los cl&#237;nicos que atendieron al paciente cu&#225;l fue su evoluci&#243;n posterior&#63;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Gerard Espinosa&#46; Desde el diagn&#243;stico&#44; el paciente est&#225; en tratamiento anticoagulante con acenocumarol y no ha presentado ning&#250;n fen&#243;meno tromb&#243;tico m&#225;s&#46; Los aFL se mantienen positivos&#44; al igual que los ANA y los anti-ADN&#46; Sin embargo&#44; y hasta el momento&#44; no ha aparecido ning&#250;n s&#237;ntoma indicativo de LES&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Josep M&#46; Grau&#46;  &#191;Qu&#233; evoluci&#243;n ha seguido la insuficiencia suprarrenal&#63;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; G&#46; Espinosa&#46; El paciente contin&#250;a con tratamiento sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; R&#46; Cervera&#46; Dr&#46; Reverter&#44; &#191;la rutina en la determinaci&#243;n del anticoagulante l&#250;pico es siempre la que ha presentado&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; J&#46;C&#46; Reverter&#46; S&#237;&#44; &#233;sta es la sistem&#225;tica&#44; lo que sucede es que cada d&#237;a se realizan unas 30 determinaciones en nuestro laboratorio&#44; y la gran mayor&#237;a se queda en la primera etapa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Alfons L&#243;pez-Soto&#46;  Habitualmente se acepta que&#44; cuando el test de Rusell es negativo&#44; es dif&#237;cil que el paciente tenga un anticoagulante l&#250;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; J&#46; C&#46; Reverter&#46;  Pr&#225;cticamente siempre es as&#237;&#46; Se aconseja hacer un m&#237;nimo de 2 pruebas de laboratorio para establecer el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; J&#46;M&#46; Grau&#46; Yo destacar&#237;a de este caso el hecho que resultaba m&#225;s llamativa la imagen de las gl&#225;ndulas suprarrenales que la entidad cl&#237;nica de la insuficiencia suprarrenal que&#44; de hecho&#44; se encontr&#243; en una segunda instancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DIAGN&#211;STICO FINAL</p><p class="elsevierStylePara">S&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico primario&#46;</p>"
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