Tumores neuroendocrinos del páncreas metastásicos y quimioterapia: evidencias y perspectivas

Sr. Editor: Salazar et al¹, en su excelente revisión publicada en Medicina Clínica acerca del diagnóstico y el tratamiento de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales y pancreáticos, subrayan la gran variabilidad de estas neoplasias, por otra parte, poco frecuentes, lo que hace obligado un abordaje multidisciplinario, y muy deseable la creación de grupos de colaboración a escala nacional. No obstante, consideramos oportuno realizar las siguientes puntualizaciones sobre el tratamiento quimioterápico de los tumores neuroendocrinos pancreáticos (TNEP) metastáticos. Resulta extremadamente complicado poder establecer una serie de recomendaciones para el tratamiento de estas neoplasias, en gran medida debido a la gran variabilidad en el curso clínico de estos pacientes y la ausencia de adecuados estudios al respecto. Hasta el momento, el papel de la quimioterapia en estos tumores ha sido muy limitado. El tratamiento de los carcinomas neuroendocrinos indiferenciados o anaplásicos, a semejanza del cáncer microcítico de pulmón, debe tratarse con esquemas de quimioterapia basados en platinos, como comentan los autores. En los TNEP, excepto la estreptozoticina, el tratamiento con otros agentes citotóxicos en monoterapia ha demostrado una eficacia limitada. La estreptozotocina en combinación con 5-fluorouracilo demostró ser un esquema eficaz en un estudio aleatorizado realizado en 1980². La asociación de doxorrubicina a este régimen de tratamiento demostró en un primer estudio mejores resultados si se consideraba de forma conjunta las respuestas radiológicas, biológicas y clínicas³. Este beneficio también ha sido reportado en estudios retrospectivos^4,5. No obstante, la alta toxicidad de este régimen (emesis, mielosupresión prolongada, insuficiencia renal) y la cuestionable eficacia reportada en los estudios realizados han motivado que no se considera como tratamiento estándar de primera línea. Sin embargo, y a pesar de lo expuesto, la estreptozotocina es un citototóxico de uso muy infrecuente, tradicionalmente poco valorado, que no goza de amplia aceptación para su indicación como tratamiento habitual de los TNEP, probablemente debido a la ausencia de más estudios. En los tumores carcinoides una amplia variedad de agentes citotóxicos (5-fluorouracilo, dacarbazina, estreptozotocina, ciclofosfamida, doxorubicina) han sido evaluados en diferentes ensayos clínicos y en diferentes regímenes de combinación demostrando una actividad reducida⁶. Los resultados más relevantes se obtuvieron con la combinación interferón alfa y 5-fluorouracilo (un 47% de respuestas, con una duración media de la respuesta de 20 meses)⁷. Por otra parte, los resultados preliminares de los estudios con terapia dirigida (bevacizumab, sunitinib) ofrecen resultados alentadores, con un incremento significativo del tiempo libre de progresión y estabilizaciones de la enfermedad, en particular en los pacientes con tumores carcinoides^8,9. Por último, aunque fuera del campo de la quimioterapia, la administración sistémica de isótopos radiactivos unidos a análogos de la somatostatina ha dado resultados preliminares prometedores, con un 27% de respuestas, incluso respuestas completas, que se correlacionan con la intensidad de expresión de receptores de somatostatina en la exploración gammagráfica previa al tratamiento y la carga tumoral metastásica¹⁰. Por tanto, el abordaje de estos tumores con radiofármacos se presenta como una de las opciones más válidas en el futuro para el tratamiento de los TNEP.