Pregunta
En los pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e infectados por Helicobacter pylori, ¿es necesario erradicar este microorganismo para prevenir las úlceras pépticas gastroduodenales?
Respuesta
La infección por H. pylori y el uso de AINE son las 2 causas más frecuentes de úlceras gastrointestinales1,2. Si se tiene en cuenta que la infección por H. pylori es frecuente y que, por otro lado, los AINE son ampliamente utilizados en nuestro medio son, junto con los analgésicos, los medicamentos más consumidos, la posible interacción entre ambos factores tiene una gran trascendencia clínica. Existe un acuerdo generalizado en que se debe hacer profilaxis gastrointestinal en los pacientes de riesgo que deben recibir tratamiento con AINE3,4 y que la indicación de gastroprotección es independiente del tiempo que se vayan a administrar3. Sin embargo, la relación entre la infección por H. pylori y estos fármacos en la patogenia de la enfermedad ulcerosa péptica es controvertida, porque los resultados de los estudios epidemiológicos que han evaluado su interacción han sido discordantes1,5-7. Se ha señalado que no hay ninguna interacción entre ambos y que, en los pacientes tratados con AINE e infectados por H. pylori, éste sólo actúa como un «espectador inocente». No obstante, también se ha indicado que se potencian entre sí, de tal manera que existe un efecto aditivo o incluso sinérgico entre ambos, lo que aumentaría el riesgo de inducir lesiones gastroduodenales. Por último, también se ha propuesto que existe un efecto antagónico, y la infección por H. pylori actuaría como un factor protector frente a la capacidad ulcerógena de los AINE7.
En una revisión sistemática reciente de los estudios epidemiológicos que han evaluado la relación entre la infección por H. pylori y los AINE, se ha concluido que la infección por H. pylori y el uso de AINE aumentan de manera independiente y significativa el riesgo de úlcera péptica y de hemorragia gastrointestinal, y que el efecto simultáneo de ambos es sinérgico7. En los usuarios de AINE, la enfermedad ulcerosa péptica no complicada fue más frecuente en los pacientes infectados (42%) que en los no infectados (26%). La infección por H. pylori aumentaba casi el doble el riesgo de hemorragia gastroduodenal, pero si además había una exposición a AINE el riesgo se incrementaba alrededor de 6 veces7. No obstante, el aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal ocurría sobre todo en las úlceras de origen duodenal, mientras que en las de origen gástrico los resultados fueron más discordantes. Además, cabe destacar que esta revisión sistemática presenta algunas limitaciones, porque no se ajustó el riesgo en función de la edad de los pacientes ni de las enfermedades de base de los usuarios de AINE, no se analizó el riesgo diferencial según la exposición a diferentes AINE, los criterios de definición de las úlceras y las características de los grupos controles fueron variables en los diferentes estudios, y el número de pacientes incluidos en ellos fue reducido.
La eficacia del tratamiento erradicador de H. pylori en pacientes infectados y tratados con AINE también se ha evaluado en varios ensayos clínicos. Los resultados también han sido contradictorios, posiblemente porque hay importantes diferencias metodológicas (número de pacientes, criterios de selección y características de los pacientes incluidos, antecedentes de uso previo de AINE, tipo y dosis de AINE prescritas, pautas de erradicación evaluadas, métodos y criterios diagnósticos de erradicación, variables principales analizadas y períodos de seguimiento). En 2 ensayos clínicos en pacientes infectados que iniciaron un tratamiento con AINE, pero sin antecedentes de uso previo de estos fármacos, el tratamiento erradicador durante 7 días se asoció a una disminución significativa de la incidencia de úlceras endoscópicas (7-9,8%) frente al tratamiento no erradicador (26-30,6%)8,9. Sin embargo, estos resultados no coinciden con los del de Hawkey et al10, en el que no se observaron diferencias entre el grupo de pacientes con tratamiento erradicador y el grupo control sin tratamiento erradicador. Cabe destacar que las diferencias metodológicas de estos ensayos pueden explicar los diferentes resultados, porque en el ensayo de Hawkey et al10 los pacientes incluidos fueron más jóvenes, de raza caucásica, algunos tenían antecedentes de uso previo de AINE, así como de úlcera péptica previa, se utilizaron diversos AINE a diferentes dosis y, además, el criterio diagnóstico fue distinto. Por otra parte, se estima que el diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori en pacientes tratados con AINE sólo consiguen un beneficio marginal y se asocian a un gran incremento del coste11. Finalmente, cabe destacar la publicación reciente de las recomendaciones de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) y de la Sociedad Española de Reumatología (SER) para la prevención de los efectos adversos digestivos de los AINE, en las que no se recomienda la erradicación sistemática de H. pylori en los pacientes que deban ser tratados con AINE, ni en los que presentan síntomas dispépticos durante el tratamiento con ellos en ausencia de historia ulcerosa previa3.
En pacientes que presentan úlceras pépticas hemorrágicas en el transcurso de un tratamiento con AINE y que están infectados por H. pylori no se ha demostrado que el tratamiento erradicador asociado a un inhibidor de la bomba de protones acelere la cicatrización de la úlcera12. En los casos en los que no sea posible suspender el tratamiento con AINE, se recomienda efectuar un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y comprobar la cicatrización de la úlcera tras 8 semanas de tratamiento3. Además, también se ha indicado que el tratamiento erradicador podría retrasar la cicatrización de las úlceras gástricas, por lo que, en estos casos, se recomienda posponer la erradicación hasta la cicatrización ulcerosa3.
En pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva asociada a un tratamiento previo con AINE y que están infectados por H. pylori, la eficacia del tratamiento erradicador parece ser variable según el AINE utilizado. En el ensayo clínico de Chan et al13 se incluyó a 896 pacientes que habían presentado una hemorragia gastrointestinal relacionada con el uso de AINE y, a continuación, tras un tratamiento curativo con omeprazol durante 8 semanas, se les separó en 2 grupos en función del uso previo de ácido acetilsalicílico (AAS) o de otros AINE. Se realizó una prueba diagnóstica histológica a todos los pacientes para identificar a los infectados por H. pylori, a los que se incluyó en el estudio. Los 250 pacientes con antecedentes de uso previo de AAS iniciaron de nuevo un tratamiento con AAS a dosis de 80 mg al día y se les aleatorizó en 2 grupos: uno tratado con omeprazol durante 6 meses, y el otro, con una pauta de erradicación clásica (bismuto, metronidazol y tetraciclina) durante una semana. Los 150 pacientes con antecedentes de uso de otros AINE iniciaron un tratamiento con naproxeno a dosis de 1 g al día y también se les aleatorizó en 2 grupos de tratamiento iguales a los mencionados. En los pacientes tratados con AAS, la incidencia de hemorragia gastrointestinal recurrente fue similar entre el grupo tratado con omeprazol (0,9%) y el tratado con una pauta de erradicación (1,9%). Sin embargo, en los pacientes tratados con naproxeno, la incidencia de hemorragia gastrointestinal recurrente fue menor en el grupo tratado con omeprazol (4,4%) que en el que recibió la pauta de erradicación (18,8%).
En un ensayo clínico reciente14 se ha evaluado la eficacia de la prevención con antiulcerosos tras un tratamiento erradicador en pacientes con antecedente de hemorragia gastrointestinal por AAS a dosis bajas e infectados por H. pylori. Se realizó una pauta de erradicación a todos los pacientes y, a continuación, se les asignó de manera aleatoria a un tratamiento con lansoprazol, a dosis de 30 mg al día, o placebo durante 12 meses. La incidencia de recurrencia de complicaciones gastrointestinales fue menor en el grupo tratado con lansoprazol (1,6%) que en el tratado con placebo (14,8%). En este sentido, el documento de consenso de la AEG y de la SER indica que la infección por H. pylori aumenta el riesgo de hemorragia digestiva en los pacientes que toman AAS a dosis bajas y que la eliminación de la infección reduce el riesgo de hemorragia en estos pacientes3. No obstante, independientemente de la eliminación de la infección, los hallazgos de los estudios anteriores apuntan a que la gastroprotección, preferiblemente con inhibidores de la bomba de protones, estaría indicada en los pacientes tratados con AAS a dosis bajas que tienen factores de riesgo hemorrágico.
Todavía se desconoce si este riesgo puede variar en función de diferentes características de los pacientes, del tipo de cepas de H. pylori, del tipo y la dosis de AINE utilizado, del período de tratamiento y de la localización de la úlcera, entre otros factores. Así, aunque los datos actuales indican que la infección está más relacionada con la úlcera duodenal (tanto en los tratados con AINE como en los no tratados) y que el uso de AINE tendría un efecto más importante sobre la úlcera gástrica1,2, son necesarios más estudios que analicen la interacción entre la infección y los AINE y los posibles efectos diferenciales en el desarrollo de las úlceras gástricas y duodenales, así como también en su curación según se haga o no un tratamiento erradicador. Por otra parte, también faltan estudios que evalúen el riesgo de los diversos tipos de AINE y con dosis diferentes. Aunque los ensayos clínicos indican que los pacientes tratados con AINE inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 presentarían menos complicaciones gastrointestinales15, todavía se desconoce la relevancia clínica de la interacción de estos medicamentos con la infección por H. pylori, porque los datos proceden de análisis secundarios de estudios diseñados para valorar otras variables, y los resultados de los estudios (ya sea in vitro o in vivo) son discordantes16,17. Las recomendaciones de la AEG y de la SER indican que en los pacientes con historia previa de úlcera o complicación ulcerosa tratados con un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2, la erradicación de la infección por H. pylori contribuye a disminuir el riesgo de úlcera o complicación, y especialmente el desarrollo de úlcera duodenal, pero son necesarios más estudios que confirmen estas recomendaciones.
Conclusión
El uso de AINE y la infección por H. pylori son factores de riesgo frecuentes e independientes de enfermedad ulcerosa péptica y de sus complicaciones; no obstante, la posible interacción entre ambos es controvertida. Se ha señalado que ambos factores actúan de manera sinérgica y que el tratamiento erradicador de la infección podría reducir el riesgo de úlcera péptica en los pacientes infectados que inician un tratamiento con AINE. Sin embargo, actualmente no se recomienda diagnosticar y tratar de forma sistemática la infección por H. pylori en todos los pacientes que inicien un tratamiento con AINE, y tampoco en los pacientes que presentan síntomas dispépticos en el curso de un tratamiento con AINE.
En los pacientes que deben hacer un tratamiento crónico con un AINE y tienen factores de riesgo antecedentes de úlceras pépticas y/o complicaciones gastroduodenales sobre todo es necesaria la gastroprotección, y la erradicación de H. pylori no parece aumentar la tasa de curación ni prevenir el desarrollo posterior de las úlceras pépticas. No obstante, en los pacientes infectados que deban ser tratados con AAS a dosis bajas de forma crónica, se ha indicado que la eliminación de H. pylori podría reducir el riesgo de hemorragias gastrointestinales y, por tanto, quizá sería conveniente diagnosticar y tratar la infección, sobre todo en los pacientes con factores de riesgo asociados.
Todavía se desconoce si este riesgo puede variar según las características clínicas de los pacientes, el tipo de cepas de H. pylori, el tipo y la dosis de AINE utilizado, la duración del tratamiento y la localización de la úlcera, entre otros factores. No obstante, hay que tener en cuenta que en los pacientes con factores de riesgo gastrointestinal asociado al uso de AINE siempre es necesaria la prevención con un fármaco gastroprotector, independientemente de la infección por H. pylori.
