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LDL: lipoproteínas de baja densidad.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboración de guías de práctica clínica (GPC) ha experimentado una enorme transformación durante las últimas dos décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Entre las novedades metodológicas en los que se ha percibido de manera más importante este cambio están la búsqueda sistemática de la literatura médica, la declaración y gestión de los conflictos de interés, así como la formulación de las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Respecto a este último aspecto, se han utilizado múltiples sistemas para la evaluación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Esta diversidad de sistemas, ligados en mayor o menor medida a limitaciones intrínsecas de todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, ha dificultado la óptima comprensión de las GPC por parte de los usuarios.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, un grupo internacional de elaboradores de GPC, epidemiólogos y clínicos pertenecientes a las principales instituciones que desarrollan GPC, ha elaborado una nueva propuesta que tiene como objetivo consensuar un sistema común que supere las limitaciones presentes en los sistemas previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este grupo de profesionales constituye el grupo de trabajo GRADE <span class="elsevierStyleItalic">(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).</span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema GRADE ya ha sido adoptado por numerosas instituciones tan importantes como la OMS, la Colaboración Cochrane, el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Clinical Excellence</span>, el <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> o publicaciones como <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Evidence</span> o <span class="elsevierStyleItalic">UpToDate</span>, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En nuestro entorno, el Programa Nacional de Elaboración de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (<a href="http://www.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns">www.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns</a>), entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, ha incluido al sistema GRADE dentro de su manual metodológico para la elaboración de guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales ventajas de GRADE respecto a otros sistemas son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La separación explícita entre la clasificación de la calidad de la evidencia y la graduación de fuerza de la recomendación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de criterios explícitos para aumentar o disminuir la calidad de la evidencia independientemente del diseño (ensayo clínico aleatorizado [ECA] o estudio observacional).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración de la importancia relativa de los desenlaces de interés.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideración de los valores y preferencias en la formulación de recomendaciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponer un proceso estructurado y explícito para la graduación de la fuerza de las recomendaciones.</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema GRADE abarca la mayoría de las etapas de elaboración de una GPC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), incluyendo desde la formulación de la pregunta y la identificación de los desenlaces de interés, hasta la formulación de las recomendaciones. Este artículo resume las principales características del sistema GRADE y está dirigido a los usuarios de GPC. Para profundizar existen dos series de artículos dirigidos tanto a usuarios como a elaboradores de GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,9</span></a>. Estos y otros artículos están disponibles en la página web del grupo de trabajo (<a href="http://www.gradeworkinggroup.org/">www.gradeworkinggroup.org</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Formulación de preguntas y desenlaces de interés</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta etapa inicial de la formulación de recomendaciones el grupo elaborador de una guía debe definir los desenlaces de resultado de interés para las preguntas que abordará, y calificar la importancia relativa de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los desenlaces disponibles habitualmente tienen una importancia muy diferente a la hora de tomar decisiones y, por otra parte, a menudo los pacientes y cuidadores pueden valorar su importancia de manera diferente a los profesionales sanitarios.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GRADE sugiere clasificar la importancia de los desenlaces con una escala de nueve puntos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1-3: desenlace no importante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4-6: desenlace importante, pero no clave para la toma de decisiones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7-9: desenlace clave para la toma de decisiones.</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo, en una GPC sobre la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular el grupo elaborador puede seleccionar los siguientes desenlaces para evaluar el efecto del tratamiento con Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> a largo plazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>): 1) probablemente el grupo valorará los desenlaces de mortalidad, ictus no fatal o el sangrado extracraneal como claves para la toma de decisiones (7-9); 2) mientras que considerará calidad de vida o el sangrado no grave como importantes, pero no claves (4-6); 3) finalmente, probablemente considerará los valores de lipoproteínas de baja densidad en sangre como no importantes (1-3). Serán los desenlaces clave los que tengan mayor peso a la hora de evaluar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluación de la calidad de la evidencia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema GRADE define la calidad de la evidencia en las GPC como el grado de confianza que tenemos en que la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Para cada uno de los desenlaces considerados como clave se realiza una evaluación de la calidad de toda la evidencia disponible (idealmente tras una revisión sistemática), de forma que se puede disponer de una clasificación de la calidad diferente para una misma comparación de interés. Por ejemplo, para un desenlace (como la supervivencia global en un paciente con cáncer) se puede disponer de un conjunto de estudios sin limitaciones en el diseño y ejecución (por tanto, con un bajo riesgo de sesgo), y para otro desenlace (por ejemplo, la medida de la calidad de vida en estos mismos pacientes) disponer de menos estudios, algunos con limitaciones importantes de diseño y ejecución. Nuestra confianza será, por tanto, diferente para estos dos desenlaces (menor confianza sobre la medida de la calidad de vida).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la evaluación de la calidad de la evidencia según GRADE implica un proceso que amplía la habitual evaluación del riesgo de sesgo a otros factores como, por ejemplo, la consistencia de los resultados o la precisión de los mismos. GRADE propone la clasificación de la calidad en cuatro categorías<span class="elsevierStyleSup">12</span>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad <span class="elsevierStyleItalic">alta</span>: confianza alta en que la estimación del efecto disponible en la literatura científica se encuentra muy cercano al efecto real.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad <span class="elsevierStyleItalic">moderada</span>: es probable que la estimación del efecto se encuentre cercano al efecto real, aunque podrían existir diferencias sustanciales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad <span class="elsevierStyleItalic">baja</span>: la estimación del efecto puede ser sustancialmente diferente al efecto real.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad <span class="elsevierStyleItalic">muy baja</span>: es muy probable que la estimación del efecto sea sustancialmente diferente al efecto real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li></ul></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores que pueden disminuir la calidad de la evidencia</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto para los ECA (que inicialmente se considera que conllevan una calidad alta para evaluar el efecto de diferentes intervenciones) como para los estudios observacionales (que inicialmente se considera que conllevan una calidad baja) existen diferentes factores que pueden disminuir la calidad en la estimación del efecto observado para los distintos desenlaces considerados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La suma de limitaciones detectadas para estos factores determinará que la calidad baje un nivel (por ejemplo, de alta a moderada) o varios niveles (por ejemplo, de alta a baja). Al contrario de otros sistemas, GRADE no considera la opinión de expertos un tipo de evidencia, y reconoce que la opinión de estos influye en la evaluación de los diferentes tipos de evidencia disponibles.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones en el diseño o la ejecución</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ECA y los estudios observacionales pueden presentar limitaciones particulares para cada tipo de diseño y éstas pueden, por tanto, reducir la confianza en sus resultados. Esta dimensión evalúa el riesgo de sesgo clásico de otros sistemas. En los ECA se consideran los siguientes factores potencialmente limitantes: la ausencia de ocultamiento de la secuencia de aleatorización, un enmascaramiento inadecuado, unas pérdidas de seguimiento importantes y la ausencia de análisis por intención de tratar, la inclusión selectiva de los desenlaces de interés, además de otros factores menos frecuentes como la finalización prematura de un estudio por razones de beneficio, el uso de medidas no validadas, el efecto arrastre <span class="elsevierStyleItalic">(carryover)</span> en los ensayos cruzados o la presencia de sesgo de reclutamiento en ensayos aleatorizados por grupos <span class="elsevierStyleItalic">(clusters)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En los estudios observacionales se consideran: la presencia de unos criterios de selección de la población inapropiados, las mediciones inapropiadas para la exposición o el desenlace de interés, el control inadecuado de los factores de confusión o el seguimiento incompleto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados inconsistentes</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra confianza en la estimación de un efecto es menor si los resultados disponibles son inconsistentes. Por tanto, se debería considerar disminuir la calidad de la evidencia si existen diferencias entre los resultados de los distintos estudios (resultados heterogéneos) y estas diferencias persisten tras haber explorado las razones que podrían explicarlas (por ejemplo, diferencias en la población, la intervención, los desenlaces de resultado o el riesgo de sesgo). En estas circunstancias pueden existir diferencias reales entre las estimaciones del efecto y, por tanto, nuestra confianza disminuiría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> se muestra el metaanálisis de una revisión sistemática que evaluó la Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> en la prevención primaria de desenlaces vasculares en personas con diabetes. Como se puede apreciar en la figura, los estimadores de efecto para los infartos de miocardio son muy variables entre los diferentes estudios y sus intervalos de confianza se solapan muy poco; además, la prueba de heterogeneidad es significativa y el estadístico I<span class="elsevierStyleSup">2</span> presenta un valor elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por tanto, esta situación puede generar una menor confianza en los resultados y, por tanto, una menor calidad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ausencia de evidencia directa</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con este aspecto, GRADE distingue entre la ausencia de comparaciones directas entre las intervenciones evaluadas y las potenciales diferencias en la población, las intervenciones o los desenlaces de la pregunta de interés y la evidencia disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ejemplo de comparación indirecta entre intervenciones lo proporciona una revisión sistemática que evaluó la eficacia de la Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> a dosis bajas (50 a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) o a dosis medias (300 a 325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) tras la cirugía de <span class="elsevierStyleItalic">bypas</span>s coronario. Aunque en los estudios no se han comparado nunca las dosis bajas y medias directamente (solo se dispone de cada una frente a placebo), la revisión sistemática proporciona mediante un análisis indirecto una reducción del 26% en el riesgo de reoclusión, favorable a las dosis medias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. No obstante, nuestra confianza respecto a este resultado es menor que si se dispusiera de una comparación directa entre dichas dosis.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ejemplo de comparación indirecta entre poblaciones es el caso de los antihistamínicos en pacientes con asma y rinitis alérgica. Una GPC sobre este tema puso de manifiesto que los ECA incluyeron hasta un 60% de pacientes sin asma al inicio del ensayo. La misma GPC evaluó la eficacia de los descongestionantes nasales como tratamiento de rescate en pacientes con rinitis alérgica. Los estudios incluidos analizaron la eficacia del uso regular (no ocasional) de estos tratamientos. En ambos casos se explicitó una menor confianza en los resultados, en el primero por las diferencias (entre la pregunta y la evidencia disponible) en la población y en el segundo por el tipo de intervención (tratamiento continuo frente a tratamiento de rescate)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ejemplo de comparación indirecta entre desenlaces lo encontramos en el campo de las intervenciones para el control de la diabetes tipo 2. Actualmente, fármacos como la sitagliptina o los inhibidores de la alfa-glucosidasa disponen de resultados sobre desenlaces como control glucémico o hemoglobina glucosilada, pero no sobre las complicaciones macrovasculares o microvasculares (más importantes para los pacientes). La calidad, caso de no disponer de resultados de estos desenlaces más importantes sería, por tanto, menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Imprecisión</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la imprecisión para la estimación del efecto de una intervención para un desenlace se debe considerar su intervalo de confianza, preferiblemente en términos absolutos. Si una decisión clínica o recomendación pudieran ser diferentes dependiendo de si se tiene en cuenta un extremo u otro del intervalo de confianza como el efecto «real» de una intervención, la confianza (y, por tanto, la calidad) en la estimación del efecto debería disminuir. Asimismo, incluso con un intervalo de confianza preciso según estos criterios, si el número de sucesos o el número de sujetos evaluados en los diferentes estudios son escasos, se debe considerar la necesidad de disminuir la calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo, si una intervención para la prevención de episodios vasculares (ictus isquémicos) reduce el riesgo en un 5% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] del 9 al 1%) en términos absolutos, podríamos aceptar cualquier escenario (reducción de ictus desde un 9 a un 1%) y realizar una recomendación fuerte si la intervención careciera de efectos indeseables destacados y el coste fuera razonable. La estimación y su intervalo serían, por tanto, precisos. Por el contrario, si la intervención se asociara a un incremento absoluto de las hemorragias graves extracraneales del 4%, no realizaríamos la misma recomendación si aceptamos como «real» una reducción de los ictus del 1% (los riesgos podrían no compensar los beneficios) que si la reducción «real» es del 9% (los beneficios superan los riesgos). En este caso, el estimador sería, por tanto, impreciso. La valoración de la precisión requiere, por consiguiente, de información sobre el beneficio absoluto de una intervención, del intervalo de confianza y de información sobre los posibles riesgos e inconvenientes.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sesgo de publicación</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la evidencia puede disminuir si se tiene la duda razonable de que no se han valorado todos los estudios realizados, debido fundamentalmente a que los negativos tienen menos probabilidades de ser publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Asimismo, se debe sospechar de este potencial sesgo si la mayoría de los ensayos son de pequeño tamaño, positivos y financiados por la industria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La realización de pruebas estadísticas (por ejemplo, test de Egger) o la valoración visual de los gráficos de embudo <span class="elsevierStyleItalic">(funnel plots)</span> pueden orientar a la existencia de este tipo sesgo de publicación.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores que pueden aumentar la calidad</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las situaciones que pueden llevar a incrementar la confianza en los resultados de los estudios son poco frecuentes y aplican fundamentalmente a los estudios observacionales. Estos factores se deberían considerar solo después de constatar que no se encuentra presente ninguna condición para disminuir la calidad de la evidencia debido a limitaciones en el diseño o ejecución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fuerza de la asociación</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el efecto observado de una intervención muestra una asociación fuerte (riesgo relativo u <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5) o muy fuerte (riesgo relativo u OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2), en estudios sin limitaciones metodológicas, aumenta nuestra confianza en el efecto descrito, sea protector o perjudicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Por ejemplo, estudios observacionales muestran de manera consistente que situar al bebé boca abajo para dormir aumenta 4 veces el riesgo de muerte súbita respecto a la posición de boca arriba (OR 4,1; IC 95% de 3,1 a 5,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En estas circunstancias nuestra confianza en los resultados aumenta.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presencia de un gradiente dosis-respuesta</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de un gradiente dosis-respuesta es un factor reconocido para establecer con mayor certidumbre una relación causa-efecto y es una razón para considerar aumentar la calidad de la evidencia. Por ejemplo, una revisión sistemática mostró un gradiente entre el consumo de alcohol en mujeres embarazadas y el riesgo de parto pretérmino. Los resultados no muestran una asociación significativa para el consumo de una unidad al día, pero el riesgo es un 23% superior para consumos de 3 unidades al día o de casi el doble para 7 unidades al día de consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Este gradiente puede, por tanto, aumentar nuestra confianza en los resultados.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideración de los potenciales factores de confusión</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones pueden existir situaciones en las que se observa un efecto asociado a una intervención y para la cual, después de analizar los potenciales factores que podrían reducir el efecto observado, se considera que estos factores, de existir, reforzarían las conclusiones obtenidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Por ejemplo, una revisión sistemática de estudios observacionales mostró una tasa de mortalidad superior en hospitales de gestión privada con ánimo de lucro en comparación con hospitales de gestión privada sin ánimo de lucro, a pesar de que estos últimos atendieron pacientes más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinación global de la confianza en los resultados</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En GRADE, tras evaluar la calidad de la evidencia para cada uno de los desenlaces clave para responder una pregunta clínica, se clasifica la calidad global de toda la evidencia disponible. Esta es la menor entre los desenlaces que se han considerado clave para la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen de la evidencia</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema GRADE permite resumir la evidencia en una tabla («tabla de resumen de los hallazgos», <span class="elsevierStyleItalic">summary of findings</span> [SoF] en inglés) que refleja de manera estructurada el número de estudios disponibles para cada desenlace de interés, el análisis de la calidad de la evidencia y los estimadores del efecto observados, en términos relativos y absolutos. Estas tablas ofrecen un resumen global de la literatura científica disponible para responder a una pregunta clínica y se generan con un programa informático de distribución libre (GRADEPro)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo, en una guía sobre la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> se resumió la evidencia para formular una recomendación sobre el uso de la Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En este caso se disminuyó la calidad de la evidencia en dos de los desenlaces de interés (mortalidad e ictus no fatal) por la imprecisión observada en los resultados de dos revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>. El impacto del tratamiento sobre la mortalidad podría ser nulo, pero podría llegar a evitar seis muertes de cada 1.000 pacientes tratados. Estos resultados sugieren tanto la posibilidad de un beneficio importante de la Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> en la reducción del riesgo de estos dos desenlaces, como la ausencia de este beneficio.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">De la evidencia a la formulación de las recomendaciones</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fuerza y dirección de la recomendación</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuerza de una recomendación refleja el grado en que podemos confiar que los desenlaces deseados de una intervención (por ejemplo, sus beneficios) sean superiores a los desenlaces indeseados (por ejemplo, efectos adversos o inconvenientes de administración de un tratamiento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. El sistema GRADE divide las recomendaciones en dos categorías, según la dirección de su enunciado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación a favor: los efectos deseados de una intervención frente a otra intervención superan los efectos indeseados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación en contra: los efectos indeseados de una intervención frente a otra intervención superan los efectos deseados.</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y en dos categorías según su fuerza:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación fuerte: disponemos de una confianza alta respecto a un balance favorable de los efectos deseables frente a los indeseados de una intervención frente a otra.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación débil: existen dudas sobre el balance entre los efectos deseables y los indeseados de una intervención frente a otra.</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones fuertes y débiles tienen implicaciones diferentes para los pacientes, los profesionales sanitarios y los gestores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores determinantes de la fuerza de las recomendaciones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema GRADE propone cuatro factores que influyen en la fuerza de las recomendaciones: el balance entre los beneficios y riesgos, la calidad de la evidencia disponible, los valores y preferencias de los pacientes y los costes y recursos asociados con las intervenciones. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se muestran diferentes ejemplos de recomendaciones y el papel de estos factores en su formulación.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Balance entre beneficios y riesgos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al elaborar una recomendación es necesario considerar el balance entre la mejor estimación del efecto para los desenlaces deseados y para los desenlaces indeseados. Cuando la diferencia entre los desenlaces deseados e indeseados de la intervención es muy importante, lo más apropiado es formular una recomendación fuerte (a favor o en contra). Cuando el balance es equilibrado lo más apropiado es formular una recomendación débil.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calidad de la evidencia</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de formular una recomendación es necesario conocer la confianza en la estimación de los efectos observados. Si la calidad de la evidencia es baja, es más probable formular una recomendación débil, debido a que disminuye la confianza en los resultados disponibles en la literatura médica. Si la calidad es alta, es más probable formular una recomendación fuerte.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, hay situaciones en que se puede justificar una recomendación fuerte aunque la calidad de la evidencia sea baja o muy baja:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la calidad de la evidencia es baja y sugiere un beneficio para una intervención en una situación de riesgo vital <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación fuerte a favor)</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la calidad de la evidencia es baja y sugiere un beneficio para una intervención y es alta para un potencial daño o un coste muy elevado de la intervención <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación fuerte en contra)</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la calidad de la evidencia es baja y sugiere equivalencia entre dos intervenciones, pero es alta para un potencial daño menor para una de las alternativas <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación fuerte a favor de la intervención con menos efectos adversos)</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la calidad de la evidencia es alta y muestra equivalencia entre dos intervenciones, pero es baja y sugiere un daño para una de las alternativas <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación fuerte a favor de la intervención con menos efectos adversos)</span>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valores y preferencias</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad y la confianza en la estimación de los valores y preferencias es otro de los factores a tener en cuenta. Diferentes pacientes pueden tener distintos puntos de vista acerca de lo que implica un desenlace deseado o indeseado, y el punto de vista de los profesionales sanitarios a menudo difiere del de los pacientes. Si la confianza sobre la estimación de los valores y preferencias es alta y la variabilidad es escasa es más probable formular una recomendación fuerte. En caso contrario, es más probable que sea débil.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Costes y uso de recursos</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes, a diferencia de otros desenlaces, son mucho más variables en el tiempo, en distintas áreas geográficas y en función de las implicaciones de los recursos. Un coste elevado disminuye la probabilidad de formular una recomendación fuerte a favor de una intervención, aunque el contexto puede ser crítico en la valoración final.</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Integración de los factores</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de formulación de las recomendaciones es necesario integrar todos los factores que se han comentado, que determinarán la fuerza de las mismas. Este proceso requiere un balance ponderado y explícito de estos factores. Por tanto es importante que este proceso se refleje, por ejemplo, en forma de una tabla accesible para los usuarios de las GPC.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se presenta un ejemplo proveniente de la GPC sobre la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular mencionada anteriormente<span class="elsevierStyleSup">28</span>. En relación con el balance beneficio-riesgo, la Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span>, frente al no tratamiento, reduciría 6 infartos de miocardio por cada 1.000 pacientes con bajo riesgo cardiovascular tratados durante 10 años, pero causaría 4 hemorragias graves de cada 1.000 pacientes (balance beneficios y riesgos). La calidad de la evidencia es moderada debido a la imprecisión de algunos de los resultados de los desenlaces clave (mortalidad e ictus). Asimismo, existe una importante variabilidad en los valores y preferencias de los pacientes ante las implicaciones de los desenlaces evaluados. Finalmente, la Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> presenta un coste bajo. La integración de estos factores condujo a la formulación de una recomendación débil a favor, sugiriendo que los pacientes sin enfermedad cardiovascular sintomática reciban un tratamiento con Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> a partir de los 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GRADE es una iniciativa internacional de estandarización de los sistemas para formular recomendaciones disponibles, con el objetivo de superar sus limitaciones y mejorar la comunicación entre los usuarios y los elaboradores de guías y revisiones sistemáticas. GRADE es un sistema exhaustivo, estructurado para la evaluación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Estas características conllevan que sus usuarios tengan que realizar múltiples juicios de manera explícita a la hora de decidir si adherirse a una recomendación conllevará más beneficios que riesgos. El sistema GRADE ya ha sido adoptado por numerosas instituciones, tanto en el ámbito internacional como en nuestro entorno, y se consolida como el lenguaje común para la formulación de recomendaciones en el futuro.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores son miembros del grupo GRADE.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Formulación de preguntas y desenlaces de interés" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Evaluación de la calidad de la evidencia" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Factores que pueden disminuir la calidad de la evidencia" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Limitaciones en el diseño o la ejecución" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados inconsistentes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Ausencia de evidencia directa" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Imprecisión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Sesgo de publicación" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Factores que pueden aumentar la calidad" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Fuerza de la asociación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Presencia de un gradiente dosis-respuesta" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Consideración de los potenciales factores de confusión" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Determinación global de la confianza en los resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Resumen de la evidencia" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "De la evidencia a la formulación de las recomendaciones" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Fuerza y dirección de la recomendación" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Factores determinantes de la fuerza de las recomendaciones" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Balance entre beneficios y riesgos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Calidad de la evidencia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Valores y preferencias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Costes y uso de recursos" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Integración de los factores" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conclusiones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-06-14" "fechaAceptado" => "2012-10-18" "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 999 "Ancho" => 1652 "Tamanyo" => 167743 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Etapas de elaboración de una guía de práctica clínica (GPC).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1426 "Ancho" => 1377 "Tamanyo" => 109483 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Jerarquía de los desenlaces en la evaluación de la Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> en la prevención primaria de episodios cardiovasculares. 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align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de la evidencia inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">En ensayos clínicos disminuir si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">En estudios observacionales aumentar si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad del conjunto de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="13" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayos clínicos aleatorizados</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="13" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones en el diseño o la ejecución</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fuerza de asociación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Muy fuerte</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Importantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Muy importantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inconsistencia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Gradiente dosis-respuesta</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Importante</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Muy importante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Incertidumbre en que la evidencia sea directa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Consideración de los posibles factores de confusión que</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Importante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Habrían reducido el efecto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Muy importante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Sugerirían un efecto espurio si no hay efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios observacionales</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Imprecisión</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy baja</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Importante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Muy importante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190316.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de la propuesta GRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia según el tipo de diseño de los estudios</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Vandvik et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IC 95%: intervalo de confianza del 95%.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desenlace de interés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Participantes (estudios), seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto relativo (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto absoluto esperado a los 10 años</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo sin Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo con Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100.076 (9), entre 4 y 10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada (por imprecisión)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,94 (0,88 a 1,00) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 muertes de cada 1.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 muertes menos por cada 1.000 pacientes tratados (entre 12 y 0 menos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infarto de miocardio no fatal</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95.000 (6), entre 4 y 10 años</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,77 (0,69 a 0,86)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 infartos de cada 1.000 (pacientes con riesgo bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 infartos menos por cada 1.000 pacientes tratados (entre 8 y 4 menos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 infartos de cada 1.000 (pacientes con riesgo moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 infartos menos de cada 1.000 pacientes tratados (entre 26 y 12 menos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">136 infartos de cada 1.000 (pacientes con riesgo alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 infartos menos de cada 1.000 pacientes tratados (entre 42 y 19 menos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95.000 (6), entre 4 y 10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada (por imprecisión)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,95 (0,85 a 1,06) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 ictus de cada 1.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin diferencias significativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado grave</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95.000 (6), entre 4 y 10 años</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,54 (1,30 a 1,82)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 sangrados de cada 1.000 (pacientes con riesgo bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 sangrados más de cada 1.000 pacientes tratados (entre 2 y 7 más) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 sangrados de cada 1.000 (pacientes con riesgo moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 sangrados más de cada 1.000 pacientes tratados (entre 7 y 20 más) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 sangrados de cada 1.000 (pacientes con riesgo alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 sangrados más de cada 1.000 pacientes tratados (entre 12 y 33 más) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190319.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">El intervalo de confianza del 95% incluye tanto la posibilidad de un beneficio importante como de una ausencia de este con el tratamiento con Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Framingham <span class="elsevierStyleItalic">score</span> a los 10 años de tratamiento (bajo: 5%; moderado: 15%; alto: 25%).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tabla de resumen de los hallazgos: Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span>, comparada con no tratamiento, en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de: Guyatt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La mayoría de las personas estarían de acuerdo con la intervención recomendada y únicamente una pequeña parte no lo estarían \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La mayoría de las personas estarían de acuerdo con la acción recomendada, pero un número importante de ellas no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para los profesionales sanitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se reconoce que diferentes opciones son apropiadas para diferentes pacientes y que el médico tiene que ayudar a cada paciente a llegar a la decisión más consistente con sus valores y preferencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para los gestores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La recomendación puede ser adoptada como política sanitaria en la mayoría de las situaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Existe necesidad de un debate importante con la participación de los grupos de interés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190320.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Implicaciones de la fuerza de las recomendaciones</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECA: ensayo clínico aleatorizado; INR: <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span> («ratio normalizada internacional»).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones fuertes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones débiles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Balance entre beneficios y riesgos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> «Se recomienda implantar el Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica en cualquier procedimiento quirúrgico para mejorar la seguridad de las intervenciones quirúrgicas y disminuir las complicaciones»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> El «Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica» disminuye las complicaciones y la mortalidad asociadas a la cirugía y no presenta inconvenientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> «En los niños con alergia a la leche de vaca mediada por IgE se sugiere la utilización de una fórmula de leche hidrolizada en lugar de una fórmula de leche de soja»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> la fórmula de leche de soja presenta reacciones adversas más frecuentemente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> «Los glucocorticoides inhalados son los fármacos preventivos de elección para el asma, tanto en niños como en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> los ECA sobre los beneficios de los glucocorticoides inhalados en el asma no presentan limitaciones importantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> «Para viajes de larga distancia en pacientes con un riesgo elevado de trombosis venosa profunda se sugiere el uso de medias de compresión graduadas (por debajo de la rodilla y que proporcionen una presión en el tobillo de 15 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg)»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> los ECA en los que se basa esta estimación del efecto presentan problemas metodológicos importantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valores y preferencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> «En mujeres que reciben anticoagulación para el tratamiento de un tromboembolismo venoso y que se quedan embarazadas, se recomienda sustituir el antagonista de la vitamina K por una heparina no fraccionada o una heparina de bajo peso molecular»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> la gran mayoría de las mujeres embarazadas rechazan una intervención que suponga un pequeño riesgo de anormalidades fetales importantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> «En pacientes adultos con rinitis alérgica estacional, se sugiere el uso de glucocorticoides intranasales sobre los antihistamínicos H1 orales»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> existe variabilidad importante respecto a la vía de administración (oral o intranasal) que prefieren los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Costes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> «En pacientes con fibrilación auricular que presenten un alto riesgo de ictus (CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) se recomienda la anticoagulación oral frente a no realizar tratamiento»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> la anticoagulación oral, comparada con el no tratamiento, es coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> «En pacientes con fibrilación auricular en los que se recomienda la anticoagulación oral, se sugiere el tratamiento con dabigatrán (150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día) en lugar de dosis ajustadas de un antagonista de la vitamina K (rango INR de 2,0 a 3,0)»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> antes de prescribir dabigatrán, debido a su alto coste, se debe considerar su coste-efectividad en comparación con el tratamiento con antagonista de la vitamina K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190318.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Papel de los diferentes factores implicados en la fuerza de las recomendaciones</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Balance entre beneficios y riesgos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El tratamiento con Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> reduce el riesgo de infarto de miocardio (6 casos menos por cada 1.000 pacientes tratados durante 10 años) y, aunque de manera no significativa, los casos de muerte, sin que se haya observado un beneficio sobre el riesgo de ictus. Por el contrario, el tratamiento prolongado aumenta el riesgo de sangrados extracraneales graves (4 casos más por cada 1.000 pacientes tratados durante 10 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La calidad de la evidencia se considera moderada debido a la imprecisión observada en los resultados en la mortalidad, incluyendo resultados que muestran tanto un potencial beneficio como la ausencia del mismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Costes y uso de recursos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aunque el coste de la Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> es muy escaso, no se dispone de estudios de costes sobre esta intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valores y preferencias de los pacientes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En aquellos pacientes que en general se muestran reacios a tomar un tratamiento durante un período prolongado de tiempo, el limitado beneficio de la Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> podría hacerles tomar una decisión contraria al tratamiento. En cambio, en pacientes que valoran más negativamente el hecho de sufrir un potencial infarto y no perciben de manera tan negativa la posibilidad de sufrir un sangrado grave, la decisión de tomar Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> puede ser más clara, principalmente en aquellos pacientes con un riesgo cardiovascular moderado o alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En los pacientes sin enfermedad cardiovascular sintomática se sugiere el tratamiento con Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span> (entre 75 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día) a partir de los 50 años <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación débil a favor)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190317.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Integración de los factores determinantes en la fuerza de una recomendación</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Grupo de Trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS. N° 2006/0I. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Scotish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developer's handbook. Edinburgh: SIGN; 2001; Publication n° 50 [consultado 12 Jun 2012]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html">http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html</a>" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "National Institute for Health and Clinical Excellence. The guidelines manual. 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