Conocer el patrón uveítico de nuestra área geográfica. Los recientes cambios demográficos, ecológicos y científicos pueden determinar cambios epidemiológicos en las uveítis, que nos hemos propuesto investigar.
Pacientes y métodoCorte transversal desde el 1-01-2009 al 30-06-2010. Se incluyeron todos los pacientes atendidos por uveítis en nuestro centro. Se analizaron el tipo anatómico (IUSG & SUN), la etiología (tests «a medida»), la edad, el sexo, la procedencia y la lateralidad. Los resultados entre las «primeras visitas» y los controles fueron comparados estadísticamente mediante los tests de ANOVA y ji al cuadrado.
ResultadosDe 416 pacientes incluídos, 150 (36%) fueron uveítis anteriores, 128 (31%) posteriores, 101 (24%) panuveítis y 37 (9%) uveítis intermedias (UI). Un 56% (236) fueron bilaterales, la edad media fue de 46 años (extremos 6-87) y un 58% fueron mujeres. El 14% (58) fueron pacientes extranjeros. Por etiología, un 20% fueron inclasificables, un 31% infecciosas, un 26% asociadas a enfermedades sistémicas y un 23% oculares específicas. Entre las causas conocidas, la herpética (11%), Toxoplasma (8%), Behçet (8%) y tuberculosis (6%) fueron las más frecuentes. Las UI afectaron significativamente por primera vez a más extranjeros (p=0,018), afectaron a pacientes más jóvenes (p=0,008) y fueron más frecuentemente crónicas (p=0,003) e inclasificables (p=0,024).
ConclusiónEn nuestro medio, un 80% de las uveítis pueden ser correctamente clasificadas. Las UI han incrementado su frecuencia en población extranjera, suelen ser inclasificables y crónicas. La tuberculosis (6%) y la enfermedad de Birdshot (4%) deben ser tenidas en cuenta como causa de uveítis.
To describe the uveitis pattern in our geographic area. Recent demographic, environmental and scientific changes can determine uveitis pattern changes, which we aim to investigate.
Patients and methodsA cross-sectional study between 1st January 2009 and 30th June 2010 was done. All uveitis patients visited at our institution were included. Anatomical (IUSG & SUN) and aetiological patterns (by “tailored” tests), age, sex, origin and laterality were analyzed. Results from first visits and controls were compared statistically, by chi-square and ANOVA tests.
ResultsFrom 416 patients included, 150 (36%) were anterior uveitis, 128 (31%) posterior, 101 (24%) panuveitis and 37 (9%) intermediate uveitis (IU). Fifty-six percent (236) were bilateral, mean age was 46 years (6-87) and 58% were women. Fourteen percent (58) were from non-Spanish origin. By aetiology, 20% were unclassifiable, 31% infectious, 26% associated with systemic immune diseases and 23% were ocular specific syndromes. Among classified causes, herpes virus (11%), Toxoplasma (8%), Behçet (8%) and tuberculosis (6%) were the most common. IU were diagnosed more frequently at first time in foreign patients (P=.018); they affected younger patients (P=.008), were more chronic (P=.003) and unclassifiable (P=.024).
ConclusionIn our area, 80% of uveitis can be correctly classified. IU have an increased frequency among foreigners, and they use to be unclassifiable and chronic. Tuberculosis (6%) and Birdshot chorio-retinopathy (4%) must be kept in mind as uveitis causes.
La inflamación de las estructuras intraoculares se conoce con el término genérico de «uveÃtis». Aunque frecuentemente, pero no siempre, el proceso inflamatorio se inicia en la úvea o coroides, otras estructuras adyacentes, como la retina, el vÃtreo o la papila, se pueden ver afectadas de forma secundaria.
Entre un 5 y un 20% de los casos de ceguera legal y un 10% de los trastornos visuales graves son debidos a uveÃtis en los paÃses desarrollados1–4.
Las uveÃtis suponen un reto diagnóstico para el oftalmólogo y para el médico en general, ya que pueden ser un proceso exclusivamente ocular o estar asociadas a alguna enfermedad sistémica, sea infecciosa o de base inmunológica. Los procesos subyacentes, en ocasiones, permanecen ocultos y pueden ser graves. Para investigar a fondo la posible causalidad del proceso inflamatorio es, en nuestra opinión, imprescindible el abordaje experto multidisciplinar del paciente con uveÃtis5.
El patrón uveÃtico de un área geográfica no es estático, pues está influenciado por factores demográficos, ecológicos, genéticos y cientÃficos. El proceso migratorio ocurrido en España desde los años 90 posiblemente ha conllevado cambios en la frecuencia y gravedad de algunos tipos de uveÃtis, como lo hizo en los años 80 la pandemia del SIDA. Además, en años recientes se han hecho algunos progresos en la identificación, diagnóstico y clasificación de varios tipos de uveÃtis y de las enfermedades sistémicas asociadas6.
El conocimiento de la epidemiologÃa de las uveÃtis es importante para priorizar los recursos diagnósticos, vigilar las patologÃas emergentes y focalizar la investigación. Aunque en el pasado se ha realizado algún estudio similar a pequeña escala en España7,8, con este trabajo pretendemos aportar una visión actualizada sobre la epidemiologÃa de las uveÃtis en nuestro medio.
Pacientes y métodoSe analizaron retrospectivamente las historias clÃnicas de todos los pacientes diagnosticados de uveÃtis en el Institut ClÃnic d’Oftalmologia (ICOF, Hospital ClÃnic de Barcelona, Barcelona, España) entre el 1 de enero de 2009 y el 30 de junio de 2010. El ICOF atiende a una población urbana de referencia de 540.000 habitantes en Barcelona-centro, aunque aproximadamente un 30% de los pacientes proceden de otras áreas de Cataluña o España. Se excluyeron los pacientes con sÃndromes de enmascaramiento (linfoma intraocular, endoftalmitis crónica postquirúrgica, etc.) y aquellos pacientes con inflamación externa del globo ocular sin extensión intracavitaria (escleritis, queratitis). Los sÃndromes inflamatorios significativos iatrogénicos, como las endoftalmitis infecciosas agudas, asà como las uveÃtis en pacientes inmunodeprimidos y en los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, fueron incluidos en el apartado correspondiente.
Los pacientes habÃan recibido una exploración oftalmológica completa consistente, en primer término, en la toma de la agudeza visual de lejos mejor corregida, tonometrÃa de aplanación, biomicroscopÃa y oftalmoscopÃa indirecta. En caso necesario, la exploración se complementó con angiografÃa fluoresceÃnica, tomografÃa de coherencia óptica, campimetrÃa o ecografÃa ocular, entre otras.
El diagnóstico anatómico se realizó según los criterios del Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group (SUN)9 y el International Uveitis Study Group (IUSG)10. Es decir, se dividieron en uveÃtis anterior (UA), uveÃtis intermedia (UI), uveÃtis posterior (UP) y panuveÃtis (PAN) según la porción anatómica de la úvea más afectada. En cuanto a la lateralidad, se consideraron unilaterales o bilaterales, incluyendo las uveÃtis alternantes como bilaterales.
En caso de sospechar la existencia de alguna enfermedad sistémica, el paciente fue reinterrogado y examinado exhaustivamente por el médico internista de la unidad (G.E.), se consultó con otros especialistas colaboradores en caso necesario (infectólogo, reumatólogo, neurólogo, microbiólogo) y, tras la discusión del caso, se solicitaron pruebas complementarias apropiadas para confirmar el diagnóstico de sospecha. Por tanto, las pruebas complementarias se solicitaron de forma «dirigida por la clÃnica» y no protocolizada. Cuando en un mismo paciente concurrieron 2 o más enfermedades o alteraciones sistémicas, se consideró relacionada con la uveÃtis aquella que más probablemente concordaba con el tipo clÃnico de uveÃtis, excepto en 4 casos (una UA, una UI, una UP y una PAN), en los cuales se consideró a 2 circunstancias responsables por igual del cuadro uveÃtico.
Etiológicamente, las uveÃtis clasificables se dividieron en 3 grupos: oculares especÃficas, asociadas a enfermedad sistémica e infecciosas. Los criterios para el diagnóstico etiológico de las uveÃtis más representativas se describen brevemente a continuación.
La UA aguda se consideró herpética en los casos unilaterales, recidivantes, hipertensivos, con parálisis o atrofia sectorial del iris o con antecedentes de queratitis herpética o herpes zóster oftálmico. No obstante, la mayorÃa de los casos fueron confirmados mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para herpes en humor acuoso. La UA asociada a HLA-B27 se diagnosticó ante un cuadro agudo, recidivante, alternante y no granulomatoso con tipaje positivo para el HLA-B27. En todos los casos asociados a HLA-B27 se solicitó radiografÃa de articulaciones sacroilÃacas y se revaloró sistémicamente al paciente, diagnosticándose las espondiloartropatÃas seronegativas según los criterios reumatológicos actualizados. La artritis idiopática juvenil, en general, habÃa sido diagnosticada previamente. Asà pues, la mayorÃa de pacientes con esta patologÃa eran adultos jóvenes con UA crónica bilateral que permanecÃa activa.
El diagnóstico de pars planitis se fundamentó en aquellos casos con UI crónica bilateral en niños o jóvenes con inflamación en «bolas de nieve» y/o «banco de nieve» en pars plana inferior.
La toxoplasmosis se diagnosticó, en general, funduscópicamente por el tÃpico foco de retinitis con cicatriz hiperpigmentada asociada y fuerte vitritis en los casos agudos. En todos los casos, la serologÃa para Toxoplasma (IgG) fue positiva. La enfermedad de Birdshot cumplió los criterios de Levinson11 con tipaje positivo para HLA-A29. Las uveÃtis se consideraron asociadas a tuberculosis en base a los últimos estudios y criterios diagnósticos publicados al respecto6,12–14. Además de una presentación clÃnica compatible, un PPD mayor o igual a 15mm a las 48-72 horas y de haber descartado otras etiologÃas posibles, se realizó el test de Quantiferonâ„¢ (QuantiFERONâ„¢-TB Gold in-tube, Cellestis Ltd., Australia) o ELIspotâ„¢ (T-SPOT.TB test, Oxford Immunotec Ltd., Reino Unido), que resultaron positivos en casi todos los casos de uveÃtis presuntamente asociados a tuberculosis.
El diagnóstico del sÃndrome uveomenÃngeo de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) se realizó en base a la presentación de PAN aguda bilateral, granulomatosa, con desprendimientos serosos de retina y posterior despigmentación del fondo en «puesta de sol». Frecuentemente se diagnosticó en razas pigmentadas no negras y fue recidivante. Aunque es frecuente que los pacientes con VKH, al inicio, aquejen al menos cefalea y tinnitus, se consideró como una PAN ocular especÃfica en todos los casos. La enfermedad de Behçet se diagnosticó siguiendo los criterios del Grupo de Estudio Internacional para la enfermedad de Behçet15. No obstante, en 3 casos el diagnóstico fue presuntivo ya que no se cumplieron todos los criterios. La enfermedad de Behçet se consideró como PAN en todos los casos, aun cuando la inflamación del segmento anterior fuera mÃnima en el momento de la exploración. Para el diagnóstico definitivo de sarcoidosis es necesaria la confirmación histológica; no obstante, en 10 pacientes no se consideraron procedentes maniobras invasivas para obtener la biopsia y el diagnóstico fue, por tanto, presuntivo o posible, basándonos en los criterios de la Conferencia internacional de consenso para el diagnóstico de la sarcoidosis ocular16.
Se utilizó el término «inclasificable» para aquellas uveÃtis idiopáticas en las que no se encontró ninguna enfermedad o alteración sistémica asociada o para aquellas que no se pudieron adscribir a ninguno de los patrones especÃficos descritos para las uveÃtis puramente oculares.
Se analizaron los datos demográficos y los diagnósticos anatómicos y etiológicos correspondientes a todos los pacientes. Los sujetos incluÃdos se dividieron en 2 grupos, primeras visitas y visitas de control, y se compararon estadÃsticamente. No obstante, el término «primeras visitas» no se refiere en todos los casos a un primer episodio uveÃtico reciente, ya que algunos pacientes son referidos a nuestro centro para seguimiento o segunda opinión.
Debido al carácter epidemiológico, transversal y no intervencionista, este estudio no requirió de la aprobación por parte del Comité Ético de nuestra institución.
Todos los datos clÃnicos, analÃticos y radiológicos se incorporaron a la historia clÃnica informatizada y, tras una evaluación oftalmológica final por el experto en uveÃtis de la unidad (A.A.), el diagnóstico anatómico, etiológico, la edad, el sexo, el paÃs de procedencia y la lateralidad se incorporaron a una base de datos para su análisis.
Análisis estadÃsticoSe realizó un análisis estadÃstico descriptivo de las variables: edad, sexo, procedencia, diagnóstico anatómico y etiológico. Asimismo, con el objetivo de explorar cambios significativos recientes en el patrón uveÃtico, se compararon las variables entre el grupo de «visitas de control» y el grupo de «primeras visitas» utilizando el test de la ji al cuadrado o de análisis de la varianza (ANOVA) según el tipo de variable. Se utilizó el programa SPSS (SPSS for Windows 12.0, SUN Microsystems, CA, EE.UU.) para los análisis estadÃsticos.
ResultadosAnálisis de la poblaciónDurante los 18 meses de estudio se incluyeron un total de 416 pacientes, de los cuales 178 (43%) fueron primeras visitas. La media de edad en el momento del estudio fue de 46 años (extremos 6-86) y un 58% fueron mujeres. La procedencia de los pacientes fue autóctona en un 86% (358/416) y extranjera en un 14% (58/416). Entre los extranjeros, Sudamérica, el Magreb y Extremo Oriente fueron los lugares de procedencia más frecuentes (26/416, 6%; 12/416, 3% y 11/416, 2%, respectivamente). En 236 pacientes la uveÃtis fue bilateral (56%, simultánea o alternante), siendo con más frecuencia bilateral en el caso de las UI y PAN (24/37, 64% y 75/101, 74%, respectivamente).
El diagnóstico anatómico más frecuente fue la UA (150 pacientes, 36%), seguida de la UP (128 pacientes, 31%), la PAN (101 pacientes, 24%) y la UI (37 pacientes, 9%) (tabla 1).
Pacientes, edad y sexo, número de primeras visitas y tratamiento por tipo anatómico de uveÃtis
| Tipo anatómico | Grupos | Pacientes, n (%) | Bilateral, n (%) | Media edad (extremos) | Sexo V:M (%M) | Extranjeros, n (%) |
| UveÃtis anterior | Primeras visitas | 79 (53) | 32 (41) | 50 (6-86) | 35:44 (56) | 8 (10) |
|  | Controles | 71 (47) | 38 (54) | 47 (11-83) | 24:47 (66) | 7 (10) |
|  | Total | 150 (36) | 70 (46) | 48 (6-86) | 59:91 (61) | 15 (10) |
| UveÃtis intermedia | Primeras visitas | 12 (7) | 5 (42) | 41 (25-78) | 4:8 (67) | 3 (25) |
|  | Controles | 25 (67)* | 19 (76) | 38 (15-80) | 11:14 (56) | 1 (4)* |
|  | Total | 37 (9) | 24 (65) | 39 (15-80)* | 15:22 (59) | 4 (11) |
| UveÃtis posterior | Primeras visitas | 56 (44) | 27 (48) | 46 (14-79) | 24:32 (57) | 14 (25) |
|  | Controles | 72 (56) | 40 (56) | 48 (18-82) | 33:39 (54) | 7 (10) |
|  | Total | 128 (31) | 67 (52) | 47 (14-82) | 57:71 (56) | 21 (16) |
| PanuveÃtis | Primeras visitas | 31 (31) | 21 (68) | 47 (15-85) | 16:15 (48) | 8 (26) |
|  | Controles | 70 (69) | 54 (77) | 51 (9-87) | 30:40 (57) | 10 (14) |
|  | Total | 101 (24) | 75 (74) | 50 (9-87) | 46:55 (55) | 18 (18) |
| Total | Primeras visitas | 178 (43) | 85 (48) | 46 (6-87) | 79:99 (56) | 33 (19) |
|  | Controles | 238 (57) | 151 (63) | 46 (9-87) | 38:140 (59) | 25 (11) |
|  | Total | 416 (100) | 236 (57) | 46 (6-87) | 177:239 (58) | 58 (14) |
M: mujeres; V: varones.
En 84 de 416 pacientes (20%) no pudo establecerse un diagnóstico a pesar de las exploraciones y pruebas realizadas, por lo que se consideraron inclasificables. Entre las uveÃtis clasificadas, las más frecuentes fueron las de causa infecciosa (127 casos, 31%) seguidas de las asociadas a enfermedades sistémicas y de los sÃndromes oculares especÃficos. Las UI fueron, en su mayor parte, inclasificables (43%). La causa infecciosa fue especialmente frecuente entre las UP (48%), mientras que más de la mitad de las PAN se asociaron a enfermedades inflamatorias sistémicas (tabla 2).
Clasificación etiológica general de las uveÃtis
| Tipo anatómico | Grupos | Pacientes, n (%) | Inclasificable, n (%) | Infecciosa, n (%) | Ocular especÃfica, n (%) | Asociada a enfermedad sistémica n (%) |
| UveÃtis anterior | Primeras visitas | 79 (53) | 26 (33) | 22 (28) | 14 (18) | 17 (22) |
|  | Controles | 71 (47) | 16 (23) | 22 (31) | 11 (16) | 22 (31) |
|  | Total | 150 (36) | 42 (28) | 44 (29) | 25 (17) | 39 (26) |
| UveÃtis intermedia | Primeras visitas | 12 (32) | 6 (50) | 1 (8) | 1 (8) | 4 (33) |
|  | Controles | 25 (67) | 10 (40) | 1 (4) | 9 (36) | 5 (20) |
|  | Total | 37 (9) | 16 (43)* | 2 (5) | 10 (27) | 9 (24) |
| UveÃtis posterior | Primeras visitas | 56 (44) | 11 (20) | 23 (41) | 16 (29) | 6 (11) |
|  | Controles | 72 (56) | 4 (6)* | 39 (54) | 24 (33) | 5 (7) |
|  | Total | 128 (31) | 15 (12) | 62 (48) | 40 (31) | 11 (9) |
| PanuveÃtis | Primeras visitas | 31 (31) | 4 (13) | 8 (26) | 6 (19) | 13 (42) |
|  | Controles | 70 (69) | 7 (10) | 12 (17) | 11 (16) | 40 (57) |
|  | Total | 101 (24) | 11 (11) | 20 (20) | 17 (17) | 53 (53) |
| Total | Primeras visitas | 178 (43) | 47 (26) | 54 (30) | 37 (21) | 40 (23) |
|  | Controles | 238 (57) | 37 (16) | 74 (31) | 55 (23) | 72 (30) |
|  | Total | 416 (100) | 84 (20) | 128 (31) | 92 (22) | 112 (27) |
Las causas más frecuentes de UA fueron la herpética (36/150, 24%) y la asociada a HLA-B27 sin espondiloartropatÃa (17/150, 11%). Las espondiloartropatÃas seronegativas, en conjunto, se asociaron a UA en un 10% de los casos. La UI, cuando pudo ser adscrita a algún sÃndrome, este fue en la mayorÃa de los casos la tÃpica pars planitis (8/37, 22%). La retinocoroiditis toxoplásmica fue la causa más frecuente de UP (34/128, 27%), seguida de la coriorretinitis tipo «birdshot» o «en perdigonada» (16/128, 13%). No obstante, cabe destacar que la uveÃtis presumiblemente asociada a tuberculosis supuso la tercera causa conocida de UP (11/128, 9%). La PAN se asoció frecuentemente a la enfermedad de Behçet (31/101, 31%) y a la sarcoidosis (confirmada o presuntiva) (16/101, 16%). El sÃndrome VKH, por su parte, fue responsable de un 11% (11/101) de los casos de PAN (tablas 3-6).
Clasificación etiológica de las uveÃtis anteriores
| UveÃtis anterior, etiologÃa | Primeras visitas, n (%) | Visitas de control, n (%) | Total, n (%) |
| Inclasificable | 26 (33) | 16 (23) | 42 (28) |
| VHS/VVZÂ | 19 (24)Â | 17 (24)Â | 36 (24)Â |
| HLA-B27Â | 10 (13)Â | 7 (10)Â | 17 (11)Â |
| EAÂ | 3 (4)Â | 7 (10)Â | 10 (7)Â |
| AIJÂ | 3 (4)Â | 7 (10)Â | 10 (7)Â |
| Asociada a TBCÂ | 3 (4)Â | 4 (5)Â | 7 (5)Â |
| Fuchs | 2 (3) | 4 (5) | 6 (4) |
| LES/LES-like/ANA+Â | 2 (3)Â | 5 (7)Â | 7 (5)Â |
| EIIÂ | 2 (3)Â | -Â | 2 (1)Â |
| SÃndrome de Reiter | 2 (3) | - | 2 (1) |
| Policondritis recidivante | - | 2 (3) | 2 (1) |
| Artritis reumatoide | 2 (3) | - | 2 (1) |
| SÃndrome de Posner-Schlossman | 1 (1) | - | 1 (1) |
| Posfacoemulsificación | 1 (1) | - | 1 (1) |
| Fúngica | - | 1 (1) | 1 (1) |
| TINUÂ | 1 (1)Â | -Â | 1 (1)Â |
| Artritis psoriásica | 1 (1) | - | 1 (1) |
| Sjögren + Raynaud | 1 (1) | - | 1 (1) |
| Sarcoidosis | - | 1 (1) | 1 (1) |
| Total (%)Â | 79 (53)Â | 71 (47)Â | 150Â |
AIJ: artritis idiopática juvenil; ANA: anticuerpos antinucleares; EA: espondilitis anquilosante; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; Fuchs: ciclitis heterocrómica de Fuchs; LES: lupus eritematoso sistémico; Raynaud: enfermedad de Raynaud; Sjögren: sÃndrome de Sjögren; TBC: tuberculosis; TINU, sÃndrome de nefritis tubulointersticial y uveÃtis; VHS: virus herpes simple; VVZ: virus varicela zóster.
Clasificación etiológica de las uveÃtis intermedias
| UveÃtis intermedia, etiologÃa | Primeras visitas, n (%) | Visitas de control, n (%) | Total, n (%) |
| Inclasificable | 6 (50) | 10 (40) | 16 (43) |
| Pars planitis | 1 (8) | 7 (28) | 8 (22) |
| Sarcoidosis | 1 (8) | 1 (4) | 2 (5) |
| HLA-B27Â | -Â | 2 (8)Â | 2 (5)Â |
| LESÂ | 1 (8)Â | 1 (4)Â | 2 (5)Â |
| Asociada a TBCÂ | 1 (8)Â | 1 (4)Â | 2 (5)Â |
| Mielitis AIÂ | -Â | 1 (4)Â | 1 (3)Â |
| Crohn | 1 (8) | - | 1 (3) |
| EA+Crohn | 1 (8) | - | 1 (3) |
| Esclerosis múltiple | - | 1 (4) | 1 (3) |
| Recovering | - | 1 (4) | 1 (3) |
| Total (%)Â | 12 (32)Â | 25 (68)Â | 37Â |
AI: autoinmune; Crohn: enfermedad de Crohn; EA: espondilitis anquilosante; LES: lupus eritematoso sistémico; Recovering: sÃndrome de reconstitución inmune; TBC: tuberculosis.
Clasificación etiológica de las uveÃtis posteriores
| UveÃtis posterior, etiologÃa | Primeras visitas, n (%) | Visitas de control, n (%) | Total, n (%) |
| Inclasificable | 11 (20) | 4 (6)* | 15 (12) |
| Toxoplasma | 16 (29) | 18 (25) | 34 (27) |
| CR Birdshot | 7 (13) | 9 (12) | 16 (13) |
| Asociada a TBCÂ | 5 (9)Â | 6 (8)Â | 11 (9)Â |
| PICÂ | 2 (4)Â | 5 (7)Â | 7 (6)Â |
| SNRAÂ | 1 (2)Â | 5 (7)Â | 6 (5)Â |
| Epitelitis PPAÂ | 3 (5)Â | 2 (3)Â | 5 (4)Â |
| CMVÂ | -Â | 4 (5)Â | 4 (3)Â |
| VIHÂ | 1 (2)Â | 3 (4)Â | 4 (3)Â |
| Sarcoidosis | 2 (4) | - | 2 (2) |
| Enfermdedad de Eales | - | 3 (4) | 3 (2) |
| EPPMPAÂ | 1 (2)Â | 1 (1)Â | 2 (2)Â |
| CR serpiginosa | 1 (2) | 1 (1) | 2 (2) |
| LESÂ | 1 (2)Â | 2 (3)Â | 3 (2)Â |
| ANCA+Â | 2 (4)Â | -Â | 2 (2)Â |
| Fúngica endógena | - | 1 (1) | 1 (1) |
| FSDÂ | -Â | 1 (1)Â | 1 (1)Â |
| SMPBEÂ | -Â | 1 (1)Â | 1 (1)Â |
| MAUÂ | -Â | 1 (1)Â | 1 (1)Â |
| Enfermedad de Takayasu | 1 (2) | - | 1 (1) |
| Mieloma múltiple | - | 1 (1) | 1 (1) |
| Toxocara | - | 1 (1) | 1 (1) |
| EAÂ | 1 (2)Â | -Â | 1 (1)Â |
| TINUÂ | 1 (2)Â | -Â | 1 (1)Â |
| EM+sÃndrome antifosfolÃpido | - | 1 (1) | 1 (1) |
| SÃndrome antifosfolÃpido | - | 1 (1) | 1 (1) |
| PORNÂ | -Â | 1 (1)Â | 1 (1)Â |
| Total (%)Â | 56 (44)Â | 72 (56)Â | 128Â |
ANCA: anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo; CMV: citomegalovirus; CR: coriorretinitis; EA: espondilitis anquilosante; Eales: enfermedad de Eales; EM: esclerosis múltiple; Epitelitis PPA: epitelitis pigmentaria posterior aguda; EPPMPA: epiteliopatÃa pigmentaria placoide multifocal posterior aguda; FSD: sÃndrome de fibrosis subretiniana difusa; LES: lupus eritematoso sistémico; MAU: maculopatÃa aguda unilateral; PIC: coroiditis punteada interna; PORN: necrosis retiniana externa progresiva; SMPBE: sÃndrome de múltiples puntos blancos evanescentes; SNRA: sÃndrome de necrosis retiniana aguda; TBC: tuberculosis; TINU: sÃndrome de nefritis tubulointersticial y uveÃtis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana;
Clasificación etiológica de las panuveÃtis
| PanuveÃtis, etiologÃa | Primeras visitas, n (%) | Visitas de control, n (%) | Total, n (%) |
| Inclasificable | 4 (13) | 7 (10) | 11 (11) |
| Enfermedad de Behçet | 10 (32) | 21 (30) | 31 (31) |
| Sarcoidosis | 2 (7) | 14 (20) | 16 (16) |
| VKHÂ | 3 (10)Â | 8 (11)Â | 11 (11)Â |
| Endoftalmitis | 5 (16) | 5 (7) | 10 (10) |
| Asociada a TBCÂ | 2 (7)Â | 3 (4)Â | 5 (5)Â |
| SÃfilis | - | 4 (6) | 4 (4) |
| CMPÂ | 1 (3)Â | 2 (3)Â | 3 (3)Â |
| OftalmÃa simpática | 1 (3) | 1 (1) | 2 (2) |
| EAÂ | -Â | 1 (1)Â | 1 (1)Â |
| Enfermedad de Wegener | - | 1 (1) | 1 (1) |
| TINUÂ | 1 (3)Â | -Â | 1 (1)Â |
| VIH+HLA-B27Â | 1 (3)Â | -Â | 1 (1)Â |
| Toxoplasma | 1 (3) | - | 1 (1) |
| Policondritis recidivante | - | 1 (1) | 1 (1) |
| EMÂ | -Â | 1 (1)Â | 1 (1)Â |
| SÃndrome autoinflamatorio | - | 1 (1) | 1 (1) |
| Total (%)Â | 31 (31)Â | 70 (69)Â | 101Â |
CMP: coroiditis multifocal con panuveÃtis; EA: espondilitis anquilosante; EM: esclerosis múltiple; TBC: tuberculosis; TINU: sÃndrome de nefritis tubulointersticial y uveÃtis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana adquirida; VKH: sÃndrome de Vogt-Koyanagi-Harada.
De 178 pacientes atendidos por primera vez en nuestra unidad, 99 (56%) fueron mujeres. La media de edad fue de 46 años (extremos 6-87) y un 19% de los pacientes fueron extranjeros (tabla 1). El porcentaje de foráneos con UI atendidos por primera vez fue significativamente mayor que en los controles (p=0,018). No hubo diferencias estadÃsticamente significativas en cuanto a la edad, el sexo o la procedencia en otros grupos analizados.
El 48% de las uveÃtis fueron bilaterales. El diagnóstico anatómico y etiológico se distribuyó de forma similar al de la población total. Un 26% (47/178) resultaron inclasificables, sobre todo UA y UI. La causa infecciosa fue, de nuevo, la más frecuente (54/178, 30%) (tabla 2). El número de UP y UI inclasificables atendidas por primera vez fue significativamente superior que en los controles (p=0,024). La comparación de otros tipos anatómicos y etiológicos entre las primeras visitas y los controles no alcanzó diferencias significativas (tablas 3-6).
DiscusiónLa serie que presentamos representa el patrón uveÃtico más reciente, extenso y durante un perÃodo de tiempo más corto descrito hasta la fecha en España. Aunque la UA sigue siendo el tipo anatómico más frecuente, la UP y PAN son patrones uveÃticos prevalentes en nuestro medio. Tan solo un 20% de los casos no pudieron ser clasificados, siendo la causa herpética, la toxoplasmosis, la enfermedad de Behçet y la tuberculosis las más frecuentemente identificadas entre los pacientes con uveÃtis.
En nuestra serie, la media de edad fue de 46 años, superior a la descrita previamente en nuestro medio7,8 y en paÃses de nuestro entorno17–19. Esta diferencia es fácilmente explicable, ya que en nuestro centro sólo se atienden pacientes pediátricos con uveÃtis de forma excepcional, siendo referidos a otro servicio especializado en oftalmologÃa pediátrica. En este sentido, tan solo el 3% de pacientes fueron menores de 18 años, porcentaje inferior al de otras series7,8,19,20. Las UI fueron el tipo anatómico con presentación significativamente más joven (p=0,008). La distribución por sexos de nuestros pacientes, con un ligero predominio femenino (58%), es superponible al de otras series de nuestro entorno8,17,18,21. Un 14% de los casos ocurrieron en pacientes extranjeros. El porcentaje de primeras visitas entre los extranjeros fue superior para todos los tipos anatómicos, excepto las UA, siendo estadÃsticamente significativo en las UI (p=0,018). Esto puede deberse a 2 hechos: en primer lugar, a la pérdida de los pacientes extranjeros durante el seguimiento por razones migratorias, y en segundo lugar, a un aumento real de las formas posteriores e intermedias entre la población inmigrante. Según nuestra experiencia, ha habido un aumento, en los últimos años, de UI y UP entre la población indopakistanà y filipina inmigrada a Barcelona. Se trata, en muchos casos, de formas vasculÃticas, granulomatosas e idiopáticas, menos frecuentes entre la población autóctona.
En nuestra serie, las UA fueron el tipo anatómico más frecuente, aunque notablemente inferior al descrito previamente en España7,8 y Portugal17. Por otro lado, las UP y PAN fueron más frecuentes que las descritas en estas mismas series7,8,17. Esta diferencia puede radicar en el carácter «de referencia» de nuestra unidad, que conlleva un mayor seguimiento de las uveÃtis más graves, refiriendo las UA leves a un nivel sanitario inferior para su control. Por este motivo, el porcentaje de UA se acerca más al de otros centros terciarios extranjeros de referencia18,19,22. La UI es un tipo anatómico poco común entre nuestros pacientes y nuestros resultados vienen a confirmar los descritos previamente en nuestro entorno7,8,17,23. Por el contrario, la UI ha sido descrita hasta en un 23% de los casos en una serie alemana21, probablemente en relación a la elevada incidencia de esclerosis múltiple en esta zona geográfica. El número de controles entre las UI fue significativamente superior al de primeras visitas (p=0,003), lo que puede interpretarse como una mayor tendencia a la cronicidad y un mayor número de complicaciones en este tipo anatómico de uveÃtis, tal como ha sido sugerido previamente22,24.
El porcentaje de uveÃtis inclasificables resultó inferior que el descrito previamente en series nacionales7,8 e internacionales17,18,23,25, habitualmente situado entre el 2726 y el 56%27. Esta mejora en el proceso diagnóstico puede ser explicada tanto por la generalización de técnicas y criterios de diagnóstico nuevos, como por el abordaje multidisciplinar de nuestros pacientes, que nos permite, además de la correcta clasificación etiológica de la mayor parte de las uveÃtis, el diagnóstico de enfermedades sistémicas subclÃnicas asociadas a esta y potencialmente graves. El número de UI inclasificables resultó significativamente superior que el de los otros tipos de uveÃtis (p=0,02), mientras que el porcentaje de UP inclasificables durante la primera visita fue significativamente superior al de los controles (p=0,01). Esto viene a significar que, aunque las UP tardan más tiempo en poderse clasificar, finalmente puede llegarse a un diagnóstico etiológico. En cambio, las UI son muy frecuentemente inclasificables y, con el tiempo, no puede llegarse a un diagnóstico etiológico.
La causa aislada más frecuente fue la herpética, la mayorÃa dentro de las UA. La causa herpética fue superior a la descrita previamente en series nacionales7,8, pero similar a la descrita en paÃses de nuestro entorno socioeconómico18,23,28. Este hecho puede ser debido a la generalización del uso de la PCR en muestras de humor acuoso, que permite una confirmación de la sospecha clÃnica en un alto porcentaje de casos. Las uveÃtis presuntamente asociadas a tuberculosis constituyeron un 6% en nuestra serie, superior a la descrita hace años en nuestro paÃs7,8, pero similar a la de Francia18 o Italia23. La dificultad en el diagnóstico de las uveÃtis presuntamente asociadas a tuberculosis, latente en su mayorÃa, merecerÃa un capÃtulo aparte que no es motivo de este trabajo, pero los progresos recientes en su diagnóstico y tratamiento han permitido, en nuestro caso, la correcta clasificación de un buen número de casos. La coriorretinitis toxoplásmica, de diagnóstico fundamentalmente clÃnico, supuso un 8% de todos los casos en nuestra serie, siendo la causa más frecuente de UP (27%), coincidiendo con lo descrito previamente7,8,17.
Entre las enfermedades sistémicas no infecciosas asociadas a uveÃtis, la enfermedad de Behçet y la sarcoidosis fueron las más frecuentes, de forma similar a lo descrito previamente en nuestro paÃs, si tenemos en cuenta el menor número de UP y PAN incluidas en estas series7,8. La enfermedad de Behçet llega a suponer hasta el 32% de las uveÃtis en las series turcas20,29, mientras la sarcoidosis es más frecuente en las de Japón22 y EE.UU.30. En nuestra serie tan solo un 3% de las uveÃtis se asociaron a espondilitis anquilosante, por debajo del 8,5% descrito por SantÃn et al.7 y del 12% descrito por Bañares et al.8, pero similar al descrito recientemente en una extensa serie alemana21. Estas diferencias pueden deberse al menor número de UA incluido en nuestra serie y a la aplicación, posiblemente más estricta, de los criterios de diagnóstico de la espondilitis anquilosante.
La uveÃtis asociada al HLA-B27, sin repercusión sistémica, fue la forma ocular especÃfica más frecuente, igual a la descrita en otras series de nuestro entorno8,18,21. La coriorretinopatÃa «en perdigonada», en cambio, fue la segunda causa ocular especÃfica más frecuente (4%) y la segunda causa conocida de UP (13%), muy superior a la descrita anteriormente en nuestro medio7,8 e igual a la de las series francesas18. En nuestra opinión, el desconocimiento de la enfermedad en nuestro paÃs pudo llevar a un infradiagnóstico de la enfermedad durante muchos años.
Las UI, aunque son las formas anatómicas menos frecuentes, aparecen en pacientes más jóvenes y extranjeros, suelen ser crónicas e idiopáticas. Por otra parte, los progresos diagnósticos, tanto técnicos como clÃnicos, asà como el abordaje multidisciplinar de las uveÃtis, nos ha permitido reducir el porcentaje de casos inclasificables hasta un 20%. Los virus herpes, la toxoplasmosis, la enfermedad de Behçet y la UA asociada a HLA-B27 siguen siendo las causas conocidas más frecuentes de uveÃtis. No obstante, la coriorretinopatÃa «en perdigonada» y la tuberculosis son también causas frecuentes en nuestro medio y requieren, probablemente, de un esfuerzo diagnóstico adicional.
Con objeto de mejorar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con uveÃtis, serÃa deseable llevar a cabo un estudio epidemiológico prospectivo y multicéntrico que permitiera conocer con mayor exactitud la epidemiologÃa de las uveÃtis en nuestro paÃs.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
