El concepto de que el Servicio de Medicina Intensiva debe restringir su actividad exclusivamente a su unidad de hospitalización (Unidad de Medicina Intensiva [UMI]) ha de dejarse atrás y debe desarrollar parte de su actividad fuera de la UMI, ofreciendo su colaboración a otros servicios y ayudando a un mejor manejo de los pacientes graves o en riesgo de deterioro de su situación clínica1. Las UMI deben romper sus paredes, abandonando la idea de realizar el manejo de los pacientes críticos exclusivamente a áreas geográficas concretas del hospital2. Este apoyo y aproximación al paciente crítico o en riesgo de serlo debe ser holístico, comenzando antes del ingreso en la UMI y continuando más allá del alta de dicho servicio3. Para ello, se han desarrollado los denominados Servicios Extendidos de Medicina Intensiva (SEMI)3.
Uno de los pilares de estos SEMI es el reconocimiento precoz de los pacientes en riesgo de deterioro clínico, con el fin de poder implantar medidas diagnóstico-terapéuticas de manera rápida para tratar de evitar el ingreso en la UMI o de que este se haga de manera precoz4. Es plausible pensar que este reconocimiento precoz tendría beneficios, en especial en patología tiempo-dependiente, máxime cuando sabemos que el retraso en el ingreso en la UMI repercute negativamente en la mortalidad5. La detección precoz de los pacientes en riesgo debe basarse en cinco pilares para su correcto funcionamiento6:
- 1.
Mejorar los sistemas de reconocimiento de pacientes en situación de riesgo de sufrir deterioro de su situación clínica.
- 2.
Adecuar el seguimiento y la interpretación de los cambios en la situación clínica del paciente.
- 3.
Solicitud precoz de ayuda y respuesta rápida a dicha solicitud.
- 4.
Formación y entrenamiento del personal implicado.
- 5.
Disponibilidad de equipo necesario.
Estos sistemas de reconocimiento precoz se han instaurado tanto a nivel nacional como internacional4,6. Los sistemas de activación de las alertas se basan en criterios clínicos y analíticos. Se ha observado que la introducción de criterios analíticos es beneficiosa a la hora de mejorar estos sistemas de aviso6.
Presentamos nuestra experiencia tras instaurar el Servicio Extendido de Medicina Intensiva (SEMI) en nuestro centro. Se trata de un hospital de segundo nivel con 630 camas de hospitalización y que cuenta con una Unidad de Medicina Intensiva polivalente médico-quirúrgica con 37 camas. El hospital se encuentra totalmente informatizado con historia clínica electrónica común (Selene®). Para la puesta en marcha del SEMI se ha desarrollado una aplicación dentro de Selene® llamada Selene Discern®, la cual establece un código de colores a los pacientes en función de las alteraciones clínicas y analíticas registradas en las últimas 48horas. Los valores analíticos y clínicos analizados y sus puntos de corte se recogen en la tabla 1. Cada valor alterado otorga un punto, excepto el lactato sérico, que puntúa con dos puntos. En caso de que el paciente presente un punto, se le otorga color amarillo; en caso de que sean dos puntos, se le otorga color naranja, y en caso de que la puntuación sea igual o superior a 3puntos, el color será rojo. El Selene Discern® detecta a todos los pacientes mayores de 16años ingresados en el hospital o a cargo del servicio de urgencias que presenten valores alterados.
Variables detectadas por Selene Discern®
| Valores clínicos | Valores analíticos |
|---|---|
| PAS ≤ 80 mmHg | Creatinina sérica >3 mg/dl |
| PAS ≥ 220 mmHg | Potasio > 6 mEq/l |
| FC ≥ 140 lpm | Potasio < 2 mEq/l |
| FC ≤ 40 lpm | Hemoglobina <6 g/dl |
| SatO2 ≤ 90% pese a oxigenoterapia | pH < 7,10 / HCO3 <15 mEq/l; exceso de bases ≤ −8 mmol/l |
| FR ≤ 8 rpm | pCO2 (a) > 60mmHg / pO2 (a) <55 mg/dl (gasometría arterial) |
| FR ≥ 30 rpm | Lactato > 25 mg/dla |
| T ≥ 39,5°C | GOT y/o GPT > 500 U/l |
| T ≤ 35°C | Procalcitonina > 20 ng/ml |
| Escala de coma de Glasgow <10 puntos | |
| Diuresis <250ml en 24 horasb |
FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; GOT: transaminasa glutámico-oxalacética; GPT: glutamato-piruvato transaminasa; lpm: latidos por minuto; PAS: presión arterial sistólica; rpm: respiraciones por minuto; T: temperatura.
Uno de los adjuntos del Servicio de Medicina Intensiva quedó encargado del SEMI en horario laborable (de lunes a viernes, de 08.00 a 15.00horas). Este adjunto quedó liberado de otra actividad del servicio y se encarga de la gestión de los avisos que se hagan desde el servicio de urgencias, las plantas de hospitalización, el quirófano y los servicios de emergencias hospitalarias a la UMI, así como de la gestión de ingresos programados (postoperatorios de cirugías complejas en su mayor parte) El objetivo es una mejor gestión de estos avisos, pudiendo mejorar el tiempo de respuesta y lograr optimizar la organización y la disponibilidad de camas de la UMI.
Dentro del SEMI, se consideró que la detección de pacientes en riesgo de deterioro clínico era un pilar en la puesta en marcha del mismo, por lo que se desarrolló la herramienta arriba referenciada Selene Discern®. El médico intensivista encargado del SEMI se encarga de revisar todas las mañanas los pacientes con código rojo analizando cada caso y, si detecta una situación grave de deterioro clínico, se pone en contacto con el facultativo responsable del paciente para ofrecer colaboración y una valoración conjunta y consensuada, valorando medidas diagnósticas y terapéuticas y decidiendo la idoneidad de traslado a la UMI de manera precoz. Dentro de los pacientes revisados también se encuentran los enfermos que han sido valorados durante el día anterior a lo largo de la guardia y en los que no se produjo el ingreso en la UMI con ánimo de detectar de manera rápida si las medidas adoptadas en estos pacientes han dado resultados o si el paciente está sufriendo deterioro clínico.
Durante los tres primeros meses de implantación del SEMI (desde el 1 de febrero hasta el 30 de abril de 2023) se recibieron un total de 81 avisos (1,39 de media al día). El facultativo del SEMI gestionó un total de 103 ingresos (1,77 de media al día). Respecto al sistema automático de alarmas (Selene Discern®), se revisaron un total de 380 pacientes con código rojo (una media de 6,67 diarios). De entre estos pacientes detectados con el sistema de alertas, en un total de 12 casos el facultativo del SEMI se puso en contacto con los médicos responsables para lanzar una alerta y consensuar medidas. En tan solo 3casos (25%) el paciente finalmente ingresó en la UMI. De estos 12 casos detectados, 7 (58,3%) fueron en el servicio de urgencias, y los 5 restantes (41,7%) fueron en plantas de hospitalización.
A falta de evaluar más resultados (número de ingresos en la UMI en comparación con periodos anteriores, número de paradas cardiacas intrahospitalarias, etc.) y de precisar más tiempo para valorar el impacto del SEMI, creemos que esta experiencia está siendo muy positiva, permitiendo una mejor gestión de la organización del Servicio de Medicina Intensiva, así como permitir un manejo más rápido y precoz de los pacientes graves en situación de riesgo de deterioro en ingreso en la UMI, evitando traslados a la UMI o haciéndolos de manera más temprana.
Creemos que la implantación de los SEMI es positiva, con una cada vez más amplia experiencia en nuestro país4,7,8, permitiendo una mejor gestión de las UMI. El médico intensivista, por su capacitación profesional y por su actividad clínica diaria, es la figura hospitalaria mejor formada y entrenada en el reconocimiento precoz de la gravedad y en la visión integral del enfermo. No solo eso, sino que también es la persona ideal para establecer prioridades y para tomar decisiones clínicas de manera rápida; a la vez, su conocimiento del estado actualizado de la Unidad de Medicina Intensiva le permite organizar y gestionar de manera más eficaz el flujo de pacientes a la misma.
Respecto al desarrollo de la herramienta Selene Discern®, estos sistemas automáticos de alarma han demostrado ser una herramienta útil para optimizar el tratamiento del paciente grave intrahospitalario4,9. En nuestro caso, los puntos de corte establecidos se basaron n las escalas NEWS y NEWS2 y en la propia experiencia profesional del equipo de la UMI. Las escalas NEWS y NEWS210 presentan una amplia experiencia en su uso y unos buenos resultados, permitiendo una sistemática para adecuar la vigilancia del paciente ajustándola a su situación clínica, modificando la frecuencia de la medición de los parámetros fisiológicos de acuerdo con la gravedad y unos criterios concretos para desencadenar la alerta de emergencias o urgencias, definiendo a quién se debe alertar y cuál debe ser la capacitación del médico o del equipo alertado. Por ello nos basamos en estas escalas para desarrollar nuestro sistema de alertas.
En los próximos meses esperamos poder seguir desarrollando esta herramienta y continuar realizando un seguimiento de los resultados, siempre en aras de mejorar el tratamiento y la seguridad de estos pacientes, permitiendo un mejor manejo de estos enfermos.
FinanciaciónNo existen fuentes de financiación.
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses.
