La atención primaria y comunitaria (APyC) y la atención hospitalaria de agudos (AH) se encargan de resolver los problemas de salud de las personas mayores con enfermedades crónicas (PMEC), pero las características y la complejidad clínica y social de esta población hacen que surjan necesidades de especialización y diferenciación1,2. La atención intermedia tiene una visión de integración transversal de atención sociosanitaria geriátrica y paliativa, para favorecer la accesibilidad y el trabajo conjunto con la APyC y la AH, con las PMEC en el centro3. En el marco de la atención intermedia, cabe destacar las unidades funcionales de hospitalización subaguda y postaguda, el hospital de día de enfermedades neurodegenerativas, el equipo de evaluación integral ambulatoria de las demencias, los equipos de valoración y orientación de la discapacidad y dependencia, el equipo domiciliario de apoyo a la APyC y el equipo hospitalario de apoyo a la AH. Esos recursos son de desarrollo y distribución geográfica heterogénea, en ocasiones de diferentes proveedores de salud e incluso desintegrados.
El Grup d’Avaluació d’Integració Assistencial del proyecto Coordena.cat (análisis de la coordinación entre los niveles de atención del sístema sanitario catalán), en el que está incluido nuestro territorio del Tarragonés, concluyó que la percepción, basada en una encuesta, de los profesionales sanitarios en la atención entre los diferentes ámbitos (APyC, AH y AI) está coordinada en tan solo el 33% y que esa baja coordinación es debida a una comunicación limitada (28%), la insuficiencia de mecanismos (14%), la falta de tiempo (13%), el desconocimiento de los recursos existentes (9%) o al desinterés de las direcciones en facilitar la coordinación (6%)4,5.
El Camp de Tarragona tiene una población de 338.000 habitantes, de los cuales 160.000 corresponden a la comarca del Tarragonés (el 22,5% son mayores de 65 años y el 12% son PMEC) asignados a 9 áreas básicas de atención, un hospital de agudos y un hospital de atención intermedia bajo el paraguas de una gerencia única, que creemos que es una ocasión para mejorar la coordinación y conseguir una atención integrada de las PMEC.
Con la premisa de que la actuación coordinada y colaborativa entre niveles a las PMEC permite dar una respuesta ágil, segura, eficaz, sostenible y adaptada a las necesidades de cada caso en el momento adecuado, dibujamos el mapa de recursos (universos) de atención a la cronicidad del Tarragonés (fig. 1), que se erigen (metaverso) en torno a una figura gestora clínica (de enlace) de atención integrada entre niveles con abordaje interdisciplinar, implicación de todos los agentes y actores de los recursos existentes y con métodos e instrumentos para la evaluación. La misión de este modelo es liderar y garantizar la continuidad y coordinación entre los niveles asistenciales que se involucran en el proceso de atención a la cronicidad y reordenar los recursos existentes, de manera acorde con la estrategia y visión de la gerencia territorial del Camp de Tarragona. Los objetivos son identificar la población diana con complejidad clínica y social, adecuar la atención a las PMEC con eficacia y eficiencia optimizando la accesibilidad, la transición y el uso adecuado de los recursos existentes, facilitar la transferencia de la información interprofesional y entre niveles, reducir la variabilidad de la práctica clínica y elaborar una ruta de continuum asistencial de la cronicidad con el espíritu de visión transversal, coordinación entre niveles y enfoque comunitario (proximidad y proactividad).
Fig. 1. Mapa de recursos de atención a la cronicidad del Tarragonés.AC: atención continuada; AI: atención intermedia; APyC: Atención Primaria y Comunitaria; DPT: descripción de puesto de trabajo; EAIA-TC: Equipo de Valoración Integral Ambulatoria-Trastornos Cognitivos; EVO/SEVAD: Equipos de Valoración y Orientación de Discapacidad y Dependencia; HaD: hospitalización a domicilio; HdD-Francolí: hospital de día de enfermedades neurodegenerativas; HdD-MI: hospital de día de medicina interna; HexCom-Red: The hexagon of complexity; HJXXIII: Hospital Joan XXIII de Agudos; HSSF: Hospital Sociosanitario Francolí; IF-VIG: índex frágil-valoración integral geriátrica; MACA: paciente con enfermedad crónica avanzada; PADES-ESD: Programa de atención domiciliaria y equipo de soporte (equipo de soporte domiciliario); PAI: Plan de atención individualizada; PCC: paciente crónico complejo; PDA: planificación de decisiones anticipadas; PIIC: Plan de intervención individualizada compartida; UFISS-ESH: Unidad Funcional Interdisciplinar Sociosanitaria (equipo de soporte hospitalario).
Consideramos que la coordinación e integración asistencial entre niveles, por sus implicaciones para la calidad y eficiencia, es un reto y una prioridad en la atención a la cronicidad de las PMEC, sin perder de vista que la Atención Primaria continúa siendo el principal eje de la actuación. Por todo ello, creemos necesario profundizar en estas consideraciones para validar los resultados y facilitar la implementación de nuevas acciones futuras desde un punto de vista conceptual y una perpectiva holística, así como incrementar la capacidad de resolución de los cuadros clínico-sociales y reducir su impacto en términos de coste-eficiencia.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesNinguno.
