La afectación hepática en el transcurso clínico de una brucelosis puede producirse tanto en la fase aguda como en la fase crónica de la enfermedad. La clara tendencia hacia la circunscripción puede dar lugar a lesiones hepáticas seudotumorales, de aspecto granulomatoso y calcificadas, denominados brucelomas. El tratamiento quirúrgico es la única actitud terapéutica correcta. Se debe incluir la técnica de reacción en cadena de la polimerasa para Brucella en la lesión calcificada central, ya que con frecuencia los estudios serológicos no son concluyentes.
Liver involvement due to brucellosis can occur during the acute or the chronic phase of the disease. The marked tendency toward circumscription can give rise to hepatic pseudotumoral lesions with a calcified granulomatous appearance, called brucellomas. Surgery is the only correct treatment, including Brucella PCR in the central calcified lesion, because serological studies are often inconclusive.
La afectación hepática en el transcurso clínico de una brucelosis puede producirse tanto en la fase aguda, con la instauración de una hepatitis granulomatosa inespecífica y autolimitada, que en muy raras ocasiones se abscesificará, como en su fase crónica. Durante su evolución podrían originarse lesiones hepáticas seudotumorales y de aspecto granulomatoso1–3.
En la literatura médica mundial se hallan descritos alrededor de unos 60 casos de brucelomas hepático-esplénicos, de los cuales solamente 40 tienen una localización hepática exclusiva. Presentamos un nuevo caso de bruceloma hepático y realizamos una revisión sobre esta entidad nosológica.
Caso clínicoVarón de 38 años de edad, que presentaba dolor abdominal y fiebre. Entre sus antecedentes personales refería una brucelosis en la infancia y una apendicectomía que había presentado hacía aproximadamente un mes. La exploración física ponía de manifiesto una temperatura de 38°C y dolor a la palpación en el hipocondrio derecho. En la ecografía abdominal se detectó una lesión en el lóbulo hepático derecho, que presentaba una calcificación central.
Se pautó antibioticoterapia de amplio espectro, realizándose posteriormente una tomografía computarizada abdominal, en la que se constataba la persistencia de una colección de 6 × 5,7 × 5,5cm en el segmento hepático VI, con una calcificación de 12mm en su interior (fig. 1). Se procedió al drenaje percutáneo de dicha lesión, y los cultivos para aerobios y anaerobios, Brucella y Mycobacterias resultaron negativos. La serología frente a Echinococcus, Ameba, Toxoplasma y Brucella fueron igualmente negativos.
Ante la inefectividad del tratamiento médico, se recurrió al tratamiento quirúrgico, practicándose una resección atípica del segmento VI hepático. La pieza mostraba un aspecto granulomatoso con una formación calcificada en su porción central (fig. 2), de la que se remitió un fragmento para su estudio mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tisular, que resultaría positivo.
En el estudio anatomopatológico (fig. 3) se observaron granulomas necrosantes, con un infiltrado linfocitario de células plasmáticas, células gigantes multinucleadas y polimorfonucleares en las áreas de necrosis central.
Discusión
La Brucella es un microorganismo aerobio gramnegativo, con capacidad in vivo para comportarse como parásito intracelular facultativo4. Posee una afinidad por las células del sistema mononuclearfagocítico, dentro de las cuales puede acantonarse, lo que explicaría la dificultad para la erradicación total de la enfermedad, así como la aparición tardía de complicaciones focales5. En todo paciente con antecedentes de brucelosis, la aparición de un absceso hepático con una calcificación central plantea la duda diagnóstica de un bruceloma hepático1.
Los brucelomas hepáticos suelen ser lesiones únicas. Las pruebas de imagen son bastante características, ya que ponen de manifiesto lesiones de aspecto seudotumotal con márgenes mal definidos y bordes irregulares, de contenido heterogéneo, con posibles cavitaciones y con la presencia típica de una calcificación central (granuloma calcificado). Los cultivos bacteriológicos, aunque suelen ser positivos en la fase aguda de la brucelosis, en el caso de los brucelomas casi siempre son negativos, rentabilidad diagnóstica (10–30%) que obliga a recurrir a las pruebas serológicas6,7.
Los estudios serológicos se basan en la detección de anticuerpos, realizada con tinción de Rosa de Bengala, a pesar de que nunca ha sido totalmente validado para el diagnóstico en seres humanos4. Actualmente, los tests más utilizados son la seroaglutinación de Wright y la prueba de Coombs anti-Brucella8. En las zonas endémicas (cuenca mediterránea, India, México, Sudamérica y algunos países del este de Europa) se considera como certeza diagnóstica unos títulos de aglutininas ⩾ 1:320 a 1:640, en tanto que en zonas no endémicas se valora como significativo un título ⩾1:1604. No obstante, en las formas focales crónicas de brucelosis, los estudios serológicos tienen escasa utilidad diagnóstica, debido a que la respuesta inmune está modificada por la larga duración del proceso infeccioso; en estos casos, en que los títulos de anticuerpos no están especialmente elevados2, se considera el test de Coombs anti-Brucella como el de mayor sensibilidad.
Con frecuencia, los estudios serológicos en los brucelomas no son concluyentes, por lo que es recomendable realizar la técnica de PCR, útil tanto en sangre, como en el exudado purulento o la muestra tisular. La técnica de PCR consiste en la amplificación de una región del gen encargado de codificar la síntesis de una proteína de membrana específica de la Brucella7. Así, Morata et al9 demostraron una mayor rentabilidad diagnóstica con la técnica de PCR que con los estudios serológicos, durante el estudio de las complicaciones focales tardías de la brucelosis, por lo que la proponen como la prueba idónea en el seguimiento de estos pacientes. La identificación de Brucella mediante PCR en el núcleo calcificado de los brucelomas hepáticos explicaría la aparición de episodios clínicos recidivantes y la baja respuesta terapéutica frente al tratamiento antibiótico o al drenaje percutáneo de este tipo de lesiones10.
Puesto que en la mayoría de los casos descritos de brucelomas hepáticos se constata la presencia de una calcificación central, proponemos la cirugía hepática como el tratamiento idóneo, que deberá complementarse con un tratamiento antibiótico específico durante unas 6–8 semanas, lo que garantizará la erradicación absoluta de esta zoonosis. Ante un absceso hepático de márgenes mal definidos, de contenido heterogéneo y con una calcificación central, se debe plantear la posibilidad de un bruceloma hepático como diagnóstico diferencial. En el estudio clínico se debe incluir la técnica de PCR para Brucella en la lesión calcificada central, habida cuenta de que los estudios serológicos con frecuencia no son concluyentes.
