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Vol. 42. Núm. 1.
Páginas 23-27 (Enero 2019)
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Vol. 42. Núm. 1.
Páginas 23-27 (Enero 2019)
Carta científica
DOI: 10.1016/j.gastrohep.2018.01.003
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Hematoma subcapsular hepático tras colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Una complicación rara y con elevada morbimortalidad
Subcapsular hepatic haematoma after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A rare complication with high morbidity and mortality
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Jon de la Maza Ortiza,
Autor para correspondencia
maza_jon@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Seila García Mulasa, Juan Carlos Ávila Alegríaa, Javier García Lledóa, Leticia Pérez Carazoa, Beatriz Merino Rodrígueza, Manuel González Leyteb, Óscar Nogalesa
a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Sección de Radiología Vascular e Intervencionista, Servicio de Radiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Tabla 1. Casos comunicados de hematoma subcapsular hepático tras CPRE
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La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica fundamental en el tratamiento de la enfermedad biliopancreática cuya tasa global de complicaciones es aproximadamente del 6,9%1. La aparición de un hematoma subcapsular hepático es un evento infrecuente, aunque probablemente infradiagnosticado. La mayoría cursa favorablemente, aunque puede requerir embolización vascular y/o intervención quirúrgica2.

En primer lugar, presentamos el caso de una mujer de 35 años remitida por colangitis aguda secundaria a coledocolitiasis. La paciente presentaba una coagulación sin alteraciones (plaquetas 181.000/μl e INR de 0,95). Se realizó una CPRE y canalización selectiva de la vía biliar con guía hidrofílica (Hydra Jagwire™, Boston Scientific, EE.UU.), observándose en la colangiografía una vía biliar extrahepática de 15mm con múltiples defectos de repleción. Tras realización de una esfinterotomía biliar y una esfinteroplastia con balón de dilatación CRE™ (Boston Scientific, EE.UU.) de 15mm de diámetro durante un minuto se procedió a extraer todos los cálculos con balón de Fogarty (Extractor™ Pro, Boston Scientific, EE.UU.). A las 4h presentó hipotensión arterial, disminución del nivel de conciencia y anemización hasta hemoglobina de 6,9g/dl. Se realizó una TC abdominal con contraste intravenoso (CIV) que identificó un hematoma subcapsular de 140×45mm en el lóbulo hepático derecho (LHD). Evolucionó favorablemente con tratamiento conservador, incluyendo antibioterapia, y fue dada de alta a los 18 días. A los 4 meses se observó disminución del hematoma (49×22mm) en la TC de control.

En segundo lugar, aportamos el caso de una mujer de 54 años colecistectomizada que ingresó por coledocolitiasis con dilatación de la vía biliar. La paciente presentaba una coagulación sin alteraciones (plaquetas 233.000/μl e INR de 0,94). Se realizó una CPRE donde se visualizó una papila con esfinterotomía previa, se canalizó selectivamente la vía biliar con esfinterotomo, y se extrajeron múltiples moldes biliares. A las 2h la paciente presentó dolor abdominal, hipotensión arterial y anemización hasta 5,6g/dl de hemoglobina con balón de Fogarty. Se realizó una TC abdominal con CIV que demostró un hematoma subcapsular en el LHD (170×40×150mm) y fuga de contraste en esa localización, que sugería sangrado activo. Dicho sangrado no se confirmó en una arteriografía selectiva lo que se mantuvo tratamiento conservador (transfusión, sueroterapia, antibioterapia de amplio espectro). A las 72h se produjo recidiva hemorrágica, detectándose en el TC abdominal con CIV crecimiento del hematoma (100×120×190mm) con hallazgos (fig. 1) sugestivos de sangrado activo en el segmento V. En un nuevo estudio angiográfico se confirmó el sangrado activo arterial multifocal puntiforme en la superficie del LHD (en relación con la rotura de vasos (fig. 1) de pequeño calibre entre la superficie hepática y la cápsula tras la distensión primaria por el hematoma inicial) asociado a vasoespasmo severo de la arteria hepática derecha, resuelto con solinitrina y embolización con partículas de Spongostán®. Al igual que en el caso anterior la evolución fue favorable.

La complicación hemorrágica más habitual tras una CPRE es la hemorragia postesfinterotomía (1,3%)1. Una entidad infradiagnosticada en este subgrupo es la hemorragia intrahepática, que conlleva la formación de un hematoma subcapsular hepático, predominantemente en el LHD.

El mecanismo etiopatogénico no se conoce con certeza. La principal teoría sugiere la presencia de un componente mecánico asociado al empleo de la guía que parece producir un traumatismo a nivel del árbol biliar y de vasos intrahepáticos adyacentes de pequeño calibre3. En algunos casos parece asociarse a la tracción producida por el propio endoscopio o por el balón de Fogarty4. En cuanto a la distribución del hematoma se postula que viene determinada por el filtrado de sangre a través del parénquima hepático en dirección centrífuga, completándose la fisiopatología por la presencia de una cápsula hepática sólida que contiene el hematoma5.

Se han documentado 42 casos en la literatura hasta el año 2016 (tabla 1). No existen diferencias significativas en cuanto a sexo o edad, y la coledocolitiasis constituye la indicación más frecuente. En la mayoría de casos el inicio de los síntomas se produce en las primeras 48h y el dolor abdominal constituye la manifestación predominante. El manejo es habitualmente conservador, requiriendo tratamiento quirúrgico menos del 30% de los casos. La morbimortalidad puede estar sobreestimada dado que los casos documentados son probablemente más graves y muchos casos son paucisintomáticos.

Tabla 1.

Casos comunicados de hematoma subcapsular hepático tras CPRE

Autor  Edad  Sexo  Indicación  Guía  CPRE  Inicio  Clínica  Coagulación  Tamaño (mm)  Infección del hematoma  Antibiótico  Tratamiento  Éxitus 
Ortega  81  Litiasis  ND  Esfinterotomía,  ND  Dolor  ND  ND  Sí  Sí  DP  No 
Deballo          balón extractor                 
n et al.6                         
2000                           
Chi et al.7, 200443  Cáncer de  Sí  Esfinterotomía,  5Dolor,  Normal  80×150  No  Sí  Emboli  No 
    páncreas    prótesis metálica    anemia          zación   
Horn et al.3, 200488  Quiste de  Sí  Esfinterotomía,  48Dolor,  Normal  ND  No  Sí  Conser  No 
    páncreas    prótesis plástica, citología    anemia          vador   
Ertugrul  41  ColangioCa  Sí  Prótesis plástica  48Dolor, fiebre  Normal  78×41  No  Sí  Conser  No 
et al.8                      vador   
2006                           
Priego  30  Ictericia  Sí  Esfinterotomía  ND  Dolor,  Normal  47×100×  Sí  Sí  Cirugía  No 
et al.9    obstructiva        hipoTA    110         
2007                           
Bhati et al.10, 200751  Litiasis  Sí  Esfinterotomía,  ND  Dolor,  Normal  100×130  No  ND  DP  No 
        balón extractor    hipoTA             
Petit-  98  Litiasis  Sí  Esfinterotomía,  48ND  Normal  ND  No  ND  DP  No 
Laurent          balón extractor                 
et al.11                         
2007                           
Del  28  Litiasis  Sí  Esfinterotomía,  48Dolor,  Normal  120×160  No  Sí  Conser  No 
Rossi et al.12, 2007        prótesis    hipoTA,          vador   
            anemia             
Papachr  69  ColangioCa  Sí  Esfinteroplastia,  48Dolor,  Normal  169×150×  No  ND  Conser  ND 
istou et          prótesis plástica,    anemia    70      vador   
al.13, 2007          citología, biopsia                 
Mc  71  Litiasis  Sí  Esfinterotomía,  12Dolor,  ND  50×30  No  Sí  Conser  No 
Arthur          balón extractor,    leucocitosis          vador   
et al.14        prótesis plástica                 
2008                           
De la  71  Litiasis  Sí  Esfinterotomía,  48Dolor,  Normal  140×80×50  No  Sí  Conser  No 
Serna-          balón extractor    leucocitosis          vador   
Higuera                           
et al.15                         
2008                           
Cárdenas  54  Fuga biliar  Sí  Esfinterotomía,  24Dolor,  Alterada  90×20  No  Sí  Conser  No 
et al.16    post THO    prótesis plástica    anemia          vador   
2008                           
De  96  Ampuloma  ND  Esfinteroplastia  4Dolor  ND  170×130×  No  Sí  Conser  No 
Mayo et al.17, 2008                  50      vador   
Yriberry  46  Litiasis  Sí  Esfinterotomía,  48Dolor,  ND  ND  ND  ND  Cirugía  ND 
Ureña          balón extractor    anemia             
et al.18                         
2009                           
Nari et al.19, 200915  Pancreatitis  ND  ND  ND  Dolor, fiebre  ND  135×49×35  No  Sí  Conser  No 
                      vador   
Saa et al.20, 201092  ND  Litiasis  ND  Esfinterotomía  24Anemia  ND  ND  Sí  ND  DP +  Sí 
                      cirugía   
Revuelto  41  Litiasis  ND  Esfinterotomía  6Dolor,  ND  130×90×  ND  Sí  Conser  No 
Rey et al.21, 2010              anemia    110      vador   
Baudet  69  Litiasis  Sí  Esfinterotomía,  4Dolor,  ND  160×65×21  Sí  Sí  Emboli  No 
et al.4        balón extractor    anemia,          zación   
2011              fiebre,           
              hipoTA          cirugía   
Pérez-  72  Litiasis  ND  Esfinterotomía  2Dolor,  ND  80  ND  ND  Cirugía  No 
Legaz et al.22, 2011            anemia,             
            hipoTA             
Del  76  Litiasis  Sí  Esfinterotomía,  5Dolor  Alterada  ND  ND  Sí  Conser  No 
Pozo et al.23, 2011          balón extractor              vador   
Orellana  96  Tumor  Sí  Prótesis plástica,  4Dolor  ND  170×130×  ND  Sí  Conser  No 
et al.24    periampular    biopsias        50      vador   
2012                           
Orellan  49  Oclusión de  Sí  Prótesis plástica  2Dolor,  ND  50% de  ND  ND  Emboli  No 
a et al.,      prótesis        hipoTA    volumen      zación   
2012      biliar            hepático      + DP   
Orellana  55  Disfunción  Sí  Prótesis plástica  ND  Dolor  ND  30% de  ND  ND  Conser  No 
et al.24    de prótesis            volumen      vador   
2012      biliar            hepático         
Bartolo  62  Colangitis  Sí  Esfinterotomía,  ND  HipoTA,  Normal  ND  ND  ND  Cirugía  Sí 
Rangel          balón extractor    anemia             
et al.25                         
2012                           
Patil et al.26, 201350  Colangitis  Sí  Esfinterotomía,  48Dolor  ND  50×30  No  Sí  DP  No 
        balón extractor                 
Oliveira  84  Litiasis  Sí  Balón extractor  10Dolor,  Alterada  90×100  Sí  Sí  DP  Sí 
Ferreira              anemia             
et al.27                         
2013                           
Fei et  56  Litiasis  Sí  Esfinterotomía,  2Fiebre  ND  130×60  ND  Sí  DP  No 
al.28, 2013          cesta                 
                           
Carrica  37  Litiasis  Sí  Esfinterotomía  72Dolor,  ND  124×93  Sí  Sí  DP  No 
et al.29            anemia,             
2014              fiebre             
Yoshii  86  Litiasis  ND  Litotricia y  30Dolor  ND  ND  ND  Sí  Conser  No 
et al.30        extracción en 4              vador   
2014          tiempos                 
González-  30  Estenosis  Sí  Esfinterotomía,  ND  Dolor,  ND  ND  ND  ND  Cirugía  Sí 
López      benigna    dilatación    anemia,             
et al.2    colédoco    colédoco,    hipoTA             
2015          prótesis biliar                 
KlÌmovà  54  Litiasis  Sí  Esfinterotomía  6Dolor,  ND  190×178×  Sí  Sí  Emboli  No 
et al.31    pancreática    biliar y    anemia,    69      zación   
2014          pancreática    hipoTA           
                        cirugía   
                        + DP   
Solmaz  55  Litiasis  Sí  Esfinterotomía,  6Dolor  Normal  140×67  No  Sí  Conser  No 
et al.32        balón extractor              vador   
2016                           
Servide  83  Colangitis  ND  ND  15Dolor  ND  ND  ND  ND  Conser  No 
                        vador   
et al.33                         
2015                           
                           
Zizzo et al.X, 201552  Litiasis  Sí  Esfinterotomía,  24Dolor,  Normal  150×110  ND  ND  Emboli  No 
        drenaje nasobiliar    anemia, hipoTA          zación   
Zappa  58  Litiasis  Sí  Esfinterotomía  12Dolor,  ND  140×60×  ND  ND  Emboli  No 
et al.34            anemia,    190      zación   
2016              hipoTA             
                           
Kilic et al.35, 2016  69  Litiasis  ND  Esfinterotomía,  12Dolor,  Normal  40×20  Sí  Sí  Cirugía  No 
          balón extractor,    hipoTA          + DP   
          cesta                 
Curvale  78  Adenoma  Si  Esfinterotomía,  1Dolor,  Normal  ND  ND  ND  Cirugía  No 
et al.36    coledociano    balón extractor,    anemia,             
2016          cesta,    hipoTA             
          polipectomía                 
                           
Fiorini  47  Litiasis  Sí  Esfinterotomía,  8Dolor, fiebre  ND  45×45  Sí  Sí  DP  No 
et al.37        balón extractor                 
2016                           
                           
Areopaja Escobar  47  ND  Litiasis  Sí  Esfinterotomía +  10Dolor  ND  ND  ND  Sí  DP  No 
et al.38        prótesis                 
2016                           
                           
García  25  Litiasis  Si  Esfinterotomía,  12Dolor,  Normal  152×104×  ND  ND  Cirugía  No 
Tamez          balón extractor    anemia,    36         
et al.39            hipoTA             
2016                           
                           
Caso  35  Litiasis  Sí  Esfinterotomía,  <12Anemia,  Normal  140×45  No  Sí  Conser  No 
actual 1          esfinteroplastia,    hipoTA,          vador   
          balón extractor    somnolencia             
                           
Caso  54  Litiasis  Sí  Balón extractor  2Dolor,  Normal  100×120×  No  Sí  Emboli  No 
actual 2          (esfinterotomía    anemia,    190      zación   
          previa)    hipoTA             

ColangioCa: colangiocarcinoma; CPRE colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; d: días; h: horas; DP: drenaje percutáneo; F: femenino; M: masculino hipoTA: hipotensión arterial; THO: trasplante hepático ortotópico; ND: no disponible en el artículo.

Figura 1.

A) TC: imagen con hallazgo de un hematoma subcapsular hepático de 100×120×190mm. B) Arteriografía: tratamiento mediante embolización vascular.

(0,12MB).
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