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Vol. 34. Núm. 2.
Páginas 79-82 (Febrero 2011)
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Vol. 34. Núm. 2.
Páginas 79-82 (Febrero 2011)
Observación clínica
DOI: 10.1016/j.gastrohep.2010.11.002
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Hematoma hepático subcapsular. Una rara complicación de la CPRE
Subcapsular hepatic hematoma: an uncommon complication of endoscopic retrograde cholangiopancreatography
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Juan-Salvador Baudeta,??
Autor para correspondencia
baudetjs@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Xabier Arguiñarenaa, Ignacio Redondoa, Eva Tadeoa, Lucía Navazoa, Javier Mendizb, Raquel Montielc
a Unidad de Endoscopia Digestiva, HUNSC, Santa Cruz de Tenerife, Canarias, España
b Servicio de Cirugía, HUNSC, Santa Cruz de Tenerife, Canarias, España
c Unidad de Cuidados Intensivos, HUNSC, Santa Cruz de Tenerife, Canarias, España
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Tabla 1. Resumen de los casos de hematomas hepáticos tras CPRE descritos en la literatura médica.
Resumen

Se presenta una paciente que desarrolló un hematoma hepático a las 48 horas de una CPRE. Para su tratamiento se realizó una embolización de los puntos sangrantes y posteriormente una resección quirúrgica de la zona. Se revisa la bibliografía y se discute sus posibles mecanismos de producción.

Palabras clave:
Hematoma hepático
Complicaciones de la CPRE
Etiología
Tratamiento
Abstract

This report describes the case of a patient who developed a subcapsular hepatic hematoma 48hours after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. She was treated by embolizing the sites of bleeding and by surgically resecting the area. We review the literature and discuss the potential mechanisms that cause this complication.

Keywords:
Hepatic hematoma
ERCP complications
Etiology
Treatment
Texto completo
Introducción

La CPRE es una técnica endoscópica que puede acompañarse de complicaciones secundarias importantes como perforación, hemorragia, pancreatitis o cuadros infecciosos. Otras complicaciones como los hematomas hepáticos o las roturas esplénicas son extremadamente infrecuentes y sólo hay descritos unos pocos casos. Presentamos un caso de hematoma hepático secundario a una CPRE que precisó cirugía como tratamiento definitivo. Se revisa la bibliografía y se discute su posible mecanismo de producción.

Caso clínico

Mujer de 69 años con antecedentes de pancreatitis biliar, que no seguía ningún tratamiento habitual. Acude a urgencias por fiebre y dolor abdominal. Cuarenta y ocho horas antes se le había realizado una CPRE.

En la CPRE, realizada con ayuda de una guía con punta hidrófila de 0,035 pulgadas, se había visto una vía biliar extrahepática dilatada con afilamiento del colédoco distal, de aspecto benigno. No se visualizaron defectos de repleción en su interior. Se realizó esfinterotomía y extracción de barro biliar con un balón extractor de 12mm. El balón se pasó en tres ocasiones. En todas ellas, el paso por el extremo distal del colédoco resultó muy dificultoso y obligó a realizar mucha fuerza para su extracción, a pesar de desinflar el balón a la mitad. La paciente había sido dada de alta a su domicilio con buen estado general, tras 24 horas de observación, y con una analítica sistemática con hemograma normal (Hgb, 13mg/dl), perfil hepático ligeramente alterado y amilasa normal (BT, 0,65mg/dl; AST, 50 U/l; ALT, 62 U/l; GGT, 161 U/l; FA, 77 UI/l; amilasa, 63 UI/l).

A su llegada a urgencias la paciente presentaba febrícula (37,8°C); PA, 89/45 mmHg y FC, 93 lpm. El abdomen era doloroso en hemiabdomen superior, sin signos de irritación peritoneal. La analítica mostraba Hgb, 12,8mg/dl; 11.200 leucocitos/ml con el 89% de neutrófilos; creatinina, 1,5mg/dl; bilirrubina, 1,08mg/dl; AST, 47 U/l; ALT, 73 U/l; amilasa, 45 UI/l, y coagulación normal. La ecografía abdominal mostró colelitiasis no complicada y vía biliar no dilatada.

La situación hemodinámica de la paciente se remontó rápidamente con sueroterapia y se ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con diagnóstico de probable sepsis biliar post-CPRE. Se realizaron hemocultivos y se inició antibioterapia con imipenem i.v.

A las 12h de estancia en UCI, la paciente presentó alteración hemodinámica con anemización (Hgb, 5,7mg/dl). Se transfundió 4 concentrados de hematíes. Una ecografía abdominal mostró un hematoma subcapsular hepático de 12×6cm y líquido libre intraperitoneal. La TC identificó sangrado intraparenquimatoso en 3 segmentos hepáticos, con un hematoma en la periferia del LHD de 16×6,5×21cm (fig. 1). La arteriografía hepática localizó 3 puntos sangrantes en los segmentos VI, VII y VIII. Se realizó embolización que resultó aparentemente efectiva. Sin embargo, la paciente continuó con inestabilidad hemodinámica, por lo que se realizó una laparotomía con resección del hematoma y colecistectomía. El cultivo del hematoma resultó positivo para Citrobacter freundii. Los hemocultivos al ingreso y durante su estancia en la UCI fueron negativos.

Figura 1.

La TC abdominal mostró la presencia de un hematoma hepático de 16×6,5×21cm (flechas).

(0,1MB).

Tras 2 meses de hospitalización, la paciente pudo ser dada de alta con normalización de analítica. Ocho meses después, permanece asintomática.

Discusión

Los hematomas hepáticos son una rara complicación de las CPRE de la que se han descrito 16 casos (tabla 1). Se trata de una complicación potencialmente grave, aunque no se ha comunicado hasta el momento ningún fallecimiento.

Tabla 1.

Resumen de los casos de hematomas hepáticos tras CPRE descritos en la literatura médica.

Edad (años)  Sexo  Motivo de la CPRE  Tratamiento en la CPRE  Tiempo tras CPRE  Presentación clínica  Coagulación  Tamaño del hematoma (mm)  Tratamiento del hematoma  Infección del hematoma  Autor y revista 
57  Mujer  Colestasis  NC  60 h  Dolor en HD. Shock  Alterada  NC  Cirugía  No  Wu WC. GIE 1993 
81  Varón  Coledocolitiasis  Esfinterotomía. Balón extractor  Horas  Dolor en HD  NC  NC  Drenaje externo  Sí  Deballar et al. Surg Endoscopy 2000 
43  Mujer  Cancer de páncreas  Esfínterotomía. Prótesis metálica  5 h  Dolor en HD. Anemia  Normal  80×150  Embolización. Cirugía  No  Chi KD et al. Endoscopy 2004 
88  Mujer  Masa en páncreas  Esfinterotomía. Prótesis plástica  Horas  Dolor en HD  Normal  NC  Conservador  No  Horn TL et al. GIE 2004 
64  Mujer  Coledocolitiasis  NC  10 días  Dolor en HD. Fiebre. Anemia  NC  NC  Drenaje externo  Sí  Bhandarkar DS. Surg Endoscopy 2004 
41  Varón  Colangiocarcinoma  Prótesis plástica  48 h  Dolor en HD  Normal  78×41  Conservador  No  Ertugrul I et al. Dig Dis Sci 2006 
30  Mujer  Colestasis. Dilatación biliar  Esfinterotomía  Horas  Dolor en HD  Normal  100  Drenaje externo. Cirugía  Sí  Priego P et al. Rev Esp Ap Dig 2007 
51  Mujer  Coledocolitiasis  Esfinterotomía. Balón extractor  Horas  Dolor en HD  Normal  100×130  Drenaje externo  No  Bhati CS et al. Endoscopy 2007 
98  Varón  Coledocolitiasis  Esfinterotomía. Balón extractor  48 h  Dolor en HD  Normal  NC  Conservador  No  Petit-Laurent F et al. Gastroenterol Clin Biol 2007 
69  Varón  Colangiocarcinoma  Dilatación. Prótesis plástica  48 h  Dolor en HD. Anemia  Normal  169×150×70  Conservador  No  Papachristow GI et al. Gut 2007 
54  Varón  TOH. Fuga biliar  Esfinterotomía. Prótesis plástica  1 h  Dolor en HD. Anemia  Alterada  90×20  Conservador  No  Cardenas et al. Annals of Hepatology 2008 
71  Varón  Coledocolitiasis  Esfinterotomía. Balón extractor. Prótesis plástica  12 h  Dolor en HD  NC  50×30  Conservador  No  McArthur KS et al. GIE 2008 
96  Varón  Ampuloma  Esfinterotomía. Prótesis plástica  4 h  Dolor en HD  Normal  170×130×50  Conservador  No  De Mayo T et al. Rev Chil de Radiología 2008 
71  Mujer  Coledocolitiasis  Esfinterotomía. Balón extractor  48 h  Dolor en HD  Normal  100×80×40  Conservador  No  De La Serna-Higueras C et al. Gastroenterol Hepatol 2008 
15  Mujer  Pancreatitis biliar  NC  Horas  Dolor en HD. Hipotensión  NC  135×49×35  Conservador  No  Nari GA et al. Cir Esp 2009 
41  NC  Coledocolitiasis  Esfinterotomía. Balón extractor  Horas  Anemia  NC  130×90×110  Conservador  No  Revuelto Rey J et al. Med Intensiva 2011 [en prensa] 

HD: hipocondrio derecho; NC: no consta en el artículo; TOH: trasplante ortotópico de hígado.

La etiología de estos hematomas no está clara. Se ha propuesto como probable causa la lesión del parénquima hepático por la guía1–4. Sin embargo, tras una revisión exhaustiva pensamos que, en nuestro caso, fue la tracción realizada para sacar el balón extractor de la vía biliar el origen del hematoma. Basamos esta afirmación en dos observaciones: a) la CPRE transcurrió sin complicaciones siendo tan sólo la dificultad para pasar el balón extractor por el tercio inferior del colédoco el único dato destacable, y b) tanto la TC como en arteriografía mostraron tres puntos de sangrado activo, en tres segmentos diferentes, lo cual implicaría que la guía tendría que haber perforado la vía biliar en tres puntos diferentes. Todo ello nos hace pensar que probablemente fue la «tracción» realizada para extraer el balón lo que produjo la contusión hepática y el posterior hematoma subcapsular. Este mecanismo sería similar al propuesto para los hematomas esplénicos secundarios a CPRE. En estos casos la formación de un bucle del endoscopio en estómago o las adherencias intraabdominales facilitan el desarrollo de lesiones viscerales5,6. En nuestro caso no se daba ninguna de estas posibilidades, por lo que pensamos que fue la fuerte tracción realizada para extraer el balón de la vía biliar la causante del cuadro.

El tratamiento de estas lesiones suele ser conservador, con sueroterapia y antibioterapia de amplio espectro, siempre que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable1–4. Como puede observarse en la tabla 1, de los 16 pacientes descritos hasta la actualidad, la cirugía sólo fue precisa en 3 ocasiones. En nuestro caso, se optó por realizar una laparotomía con resección del hematoma, dada la inestabilidad hemodinámica a pesar de la embolización.

Tras la resección, se pudo demostrar la infección del hematoma por C. freundii. En otros tres casos previos también se pudo demostrar la infección del hematoma. En un caso por C. freundii7 y en otros dos por Escherichia coli8.

En resumen, el hematoma hepático es una complicación poco frecuente de la CPRE. Su etiopatogenia no está clara, habiéndose atribuido mayoritariamente a la lesión del parénquima hepático con la guía. Sin embargo, otros mecanismos son posibles. En nuestro caso, pensamos que la causa del hematoma fueron las contusiones hepáticas producidas durante el paso del balón extractor por el extremo distal de la vía biliar. La mayoría de los hematomas se solucionan con medidas conservadoras, debiéndose reservar la cirugía para casos con mala evolución.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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