Describir la proporción de pacientes con fibrosis hepática en poblaciones de riesgo en atención primaria (AP). Conocer la correlación entre el FIB-4 y la elastografía de transición (ET), correlación interobservador entre AP y atención hospitalaria (AH) en la ET, y factores de riesgo (FR) asociados.
MétodosEstudio observacional, descriptivo, transversal en ≥16 años con FR para hepatopatía crónica. Se recogieron sexo y edad, FR (alteración pruebas hepáticas (PH), síndrome metabólico, diabetes, obesidad, consumo alcohol, esteatosis hepática), y los valores del FIB-4, parámetro de atenuación controlada (CAP), ET en AP y en AH. Según algoritmo consensuado, se realizó ET de vibración controlada (VCTE) en AP a los pacientes con FIB-4≥1,3, derivándose a AH aquellos con medición≥8 kilopascales (kPa).
ResultadosSe estudiaron 326 pacientes. El 71% no se derivaron a AH, por rigidez hepática<8kPa; 83 de los 95 derivados hicieron ET en AH; 45 (54,2%) tenían ET ≥8, siendo en 25 (30%) ≥12. La proporción de pacientes con rigidez ≥8kPa fue del 13,8% (45/326) y ≥12kPa, del 7,6% (25/326). Los valores predictivos del FIB-4 fueron bajos. El coeficiente de correlación interobservador entre la ET en AP y AH fue del 0,433. Variables asociadas con ET ≥8 en AP: alteración PH, diabetes y esteatosis. Con ET ≥12: alteración PH, diabetes y obesidad. Variables predictoras en análisis multivariante: alteración PH y obesidad.
ConclusionesEl estudio apoya la realización secuencial de índices séricos y ET como cribado de fibrosis en población de riesgo en AP, que permite disminuir el porcentaje de pacientes que se derivan a AH, y una mejor estratificación de los pacientes de riesgo.
To describe the proportion of patients with liver fibrosis in at-risk populations in primary care (PC). To know the agreement between FIB-4 and transitional elastography (TE), interobserver agreement between PC and hospital care (HC) in TE, and associated risk Factors (RF).
MethodsObservational, descriptive, cross-sectional study in ≥16 years of age with RF for chronic liver disease. Sex and age, RF (alteration of liver tests [LT], metabolic syndrome, diabetes, obesity, alcohol consumption, hepatic steatosis), and FIB-4, controlled attenuation parameter and TE in PC and in HC, were collected. According to a consensus algorithm, vibration-controlled TE was performed in PC in patients with FIB-4≥1,3, and those with measurement ≥8kPa were referred to HC.
Results326 patients were studied. 71% were not referred to HC, due to liver stiffness <8kPa. 83 of the 95 derivations did TE in HC. 45 (54%) had TE ≥8, and 25 (30%) ≥12. The proportion of patients with stiffness ≥8kPa was 13,8% (45/326) and ≥12kPa, 7,6% (25/326). The predictive values of the FIB-4 were low. The interobserver correlation coefficient between TE in PC and HC was 0,433. Variables associated with TE ≥8 in PC: LT alteration, diabetes and steatosis. With TE ≥12: LT alteration, diabetes and obesity. Predictor variables: LT alteration and obesity.
ConclusionsThe study supports the sequential performance of serum indices and TE as a screening for fibrosis in the at-risk population in PC, which allows a reduction in the percentage of patients referred to AH, and a better stratification of risk patients.
La cirrosis es una de las principales causas de muerte, de años de vida perdidos y de años de vida ajustados por discapacidad en todo el mundo. La cirrosis y el carcinoma hepatocelular (CHC) causan el 3,5% de todas las muertes en el mundo. Las principales causas de cirrosis en los países desarrollados son el alcohol y la esteatosis hepática metabólica (EHmet)1,2.
En el caso de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA), actualmente renombrada como enfermedad esteatósica hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD) por el reciente consenso internacional3, y como EHmet en nuestro país4, varios estudios europeos, anglosajones y españoles han analizado su alta carga de comorbilidad y utilización de recursos sanitarios, que aumenta a medida que avanza la enfermedad5–8.
La enfermedad hepática crónica suele cursar de forma asintomática y raramente se diagnostica en estadios precoces. Además, la bioquímica hepática no permite detectar la fibrosis hepática, que es la que determina la morbimortalidad de estos pacientes.
En la EHmet es la fibrosis, no otros hallazgos histológicos, la que mejor predice como factor independiente la mortalidad general a largo plazo, el trasplante hepático y los eventos relacionados con hepatopatía9.
Los métodos no invasivos para evaluar la fibrosis hepática son la elastografía de transición (ET) que mide la rigidez hepática, y los métodos séricos, que incluyen determinaciones analíticas patentadas e indicadores bioquímicos de fibrosis estimados por calculadoras en base a parámetros habituales; siendo los más utilizados estos últimos y concretamente el NAFLD fibrosis score (NFS) y el FIB-4 (fibrosis-4), que permiten excluir la fibrosis avanzada en una alta proporción de pacientes (valores predictivos negativos >90%), permitiendo un uso más selectivo de la ET. Las guías actuales recomiendan el uso de los índices séricos de fibrosis en la práctica clínica en atención primaria (AP)10,11. Se ha demostrado que el uso secuencial de diferentes pruebas no invasivas, en concreto índices séricos más ET, mejoran la precisión diagnóstica12.
Una revisión sistemática sobre los estudios poblacionales en AP estima la prevalencia de fibrosis significativa con distintos puntos de corte de la ET, siendo para una medición de la rigidez hepática de 8 kilopascales (kPa) del 5,8-7,5% y para una de 9-9,6kPa, del 2-3,6%13.
En un estudio realizado en los centros de salud de varias áreas de Barcelona a más de 3.000 pacientes, estableciendo puntos de corte en 6,8, 8 y 9kPa, se estimaron prevalencias de fibrosis significativa del 9,5, 8 y 3,6%, respectivamente14.
En los últimos años, todas las guías y publicaciones sobre la detección de fibrosis y cirrosis, y específicamente en la EHmet, han recomendado el uso secuencial de los métodos no invasivos bioquímicos de fibrosis y la ET10,11,15–18. Si los valores del indicador sérico hacen sospechar fibrosis, se recomienda realizar ET o un indicador sérico de fibrosis patentado. El cribado de la fibrosis hepática con ET en AP es una intervención rentable para las poblaciones europeas y asiáticas e incluso puede suponer un ahorro de costes19.
Por todo esto iniciamos un proyecto en población seleccionada en AP, en colaboración con el servicio de digestivo, en los dos municipios de la zona sur de la Comunidad de Madrid de los que es referencia, incorporando el uso de FIB-4 y ET realizada en AP, y derivando a los pacientes con sospecha de fibrosis tras dicho estudio, con base en un protocolo consensuado entre AP y hospitalaria.
El objetivo general fue conocer la proporción de pacientes con fibrosis hepática en la población con factores de riesgo (FR) de enfermedad hepática avanzada, identificada entre los pacientes atendidos en los centros de salud del área sanitaria por cualquier motivo de salud.
Los objetivos secundarios fueron evaluar la correlación entre el indicador sérico de fibrosis FIB-4 y la ET, y la correlación interobservador entre la ET realizada en AP y en atención hospitalaria (AH), e identificar los FR asociados con la presencia de fibrosis en la población estudiada.
Pacientes y métodosSe trata de un estudio observacional descriptivo transversal, realizado durante nueve meses (desde noviembre de 2021 hasta julio de 2022). Se incluyeron pacientes mayores de 16 años procedentes de los centros de salud de Fuenlabrada y Humanes con FR de enfermedad hepática crónica. Se excluyeron los pacientes con enfermedad hepática diagnosticada previamente, en seguimiento y tratamiento en el servicio de digestivo.
Para poder estimar una prevalencia esperada de fibrosis en sujetos de riesgo de un 6%, con una precisión de± 0,03, en una población finita de unos 1.000 sujetos con un error tipo I inferior a 0,05, se debían incluir 194 pacientes.
Se estudiaron variables sociodemográficas (sexo y edad) y la presencia de FR: alteración de las pruebas bioquímicas hepáticas, síndrome metabólico o alguno de sus componentes, diabetes tipo 2, obesidad, consumo de alcohol de riesgo, y esteatosis hepática diagnosticada por ecografía o fatty liver index (FLI). Se midieron los siguientes parámetros clínicos: valor del FIB-4, valor del parámetro de atenuación controlada (CAP) en decibelios por metro, valor de la medición de la rigidez hepática por ET de vibración controlada (VCTE) en kilopascales, en AP, y en AH en aquellos pacientes derivados según el protocolo consensuado.
A los pacientes con la bioquímica hepática alterada se les hicieron los estudios correspondientes según la práctica clínica habitual.
El valor del FIB-4 fue calculado de forma automática por el laboratorio bajo petición específica en el formulario de AP. A aquellos pacientes con valores iguales o superiores a 1,3 se les realizó ET en AP con determinación asociada del CAP para cuantificar la esteatosis hepática20,21.
Se utilizó un dispositivo de VCTE, con sondas M y XL, que incorpora CAP, modelo FibroScan® 430 Mini en AP; y un modelo FibroScan® 402 en el hospital, ambos fabricados por Echosens.
El elastógrafo de AP se localizó en un centro de salud donde se centralizaron todas las exploraciones de los pacientes incluidos en el estudio, realizadas por un grupo de profesionales de medicina y enfermería previamente instruidos en su uso. En AP efectuaron la elastografía todos los miembros del grupo investigador del centro de salud donde se ubicó el FibroScan®: siete médicos de familia y cinco enfermeras, de acuerdo con las especificaciones técnicas del fabricante, y habiendo realizado previamente más de 25 exploraciones. En AH la realizaron los seis gastroenterólogos del servicio que las hacen habitualmente, todos expertos con más de 300 procedimientos realizados.
Se siguió un algoritmo consensuado entre los centros de salud y el hospital para la derivación de los pacientes con riesgo de fibrosis según los resultados del FIB-4 y de la medición de la rigidez hepática por VCTE (fig. 1).
Se hizo un análisis de las variables estudiadas describiendo las continuas por sus medidas de tendencia central y de dispersión, y las cualitativas por sus frecuencias.
Se estimó el porcentaje de pacientes con fibrosis significativa, considerando como valor de referencia el resultado de la ET en AH. Se estudió la correlación entre los valores del FIB-4 y de la ET en AP y en AH, y entre los resultados de la ET en AP y AH mediante el coeficiente de correlación intraclase.
La presencia de fibrosis hepática y su grado se ha estratificado según FIB-4 y según resultados de la ET, clasificando como fibrosis descartada valores de FIB-4<1,3, sospecha de fibrosis significativa con valores ≥ 1,3, y de fibrosis avanzada valores ≥ 2,67. Para los resultados de la medición de la rigidez hepática por ET se ha estratificado con los puntos de corte de ≥ 8 y ≥ 12kPa (según las recomendaciones de las guías más recientes)10,16,22–25.
Se estudió la asociación entre los FR y la presencia de fibrosis, y se construyó un modelo explicativo mediante una regresión logística predictiva.
ResultadosEl diagrama de flujo de los pacientes estudiados se describe en la figura 2.
Se cribaron 676 pacientes con FR de enfermedad hepática, de ellos 334 presentaron FIB 4≥1,3. Ocho pacientes fueron excluidos del estudio por no haberse podido hacer la ET en AP, por dificultades en la técnica en siete de ellos y uno por no acudir a hacerla.
De los 326 pacientes restantes, 95 pacientes tenían valores de rigidez hepática ≥ 8kPa en AP, siendo derivados a AH. Doce pacientes no acudieron a la cita de AH, perdiéndose en el seguimiento. La exploración fue factible en todos los casos.
El 70,9% de los pacientes con sospecha de fibrosis significativa por los valores del FIB-4, no se derivaron al hospital por tener una medida de la rigidez hepática en AP <8kPa.
De los 83 pacientes derivados que se hicieron ET en el servicio de digestivo, 45 (54,2%) tenían valores ≥ 8kPa; y en 25 de estos (30% del total) la medida de la rigidez hepática era ≥ 12kPa.
En la tabla 1 se describen las características de la población total estudiada (n=326) y por sexo (el 57% fueron hombres) respecto a la presencia de los FR.
Descripción de la población estudiada y presencia de factores de riesgo
| Factor | Total | Hombre | Mujer | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| n | 326 | 185 | 141 | |
| SEXO | ||||
| Hombre | 185 (56,75%) | |||
| Mujer | 141 (43,25%) | |||
| Edad, media (DE) | 67,19 (8,26) | 66,67 (8,00) | 67,86 (8,57) | 0,20 |
| Edad mayores 65 | 213 (63,34%) | 123(66,4%) | 90(63,8%) | 0,61 |
| ALTERACIÓN PH | 0,042 | |||
| No | 88 (26,99%) | 58 (31,35%) | 30 (21,28%) | |
| Sí | 238 (73,01%) | 127 (68,65%) | 111 (78,72%) | |
| SÍNDROME METABÓLICO | 0,71 | |||
| No | 135 (41,41%) | 75 (40,54%) | 60 (42,55%) | |
| Sí | 191 (58,59%) | 110 (59,46%) | 81 (57,45%) | |
| DM TIPO 2 | 0,39 | |||
| No | 230 (70,55%) | 127 (68,65%) | 103 (73,05%) | |
| Sí | 96 (29,45%) | 58 (31,35%) | 38 (26,95%) | |
| OBESIDAD | 0,16 | |||
| No | 145 (44,48%) | 76 (41,08%) | 69 (48,94%) | |
| Sí | 181 (55,52%) | 109 (58,92%) | 72 (51,06%) | |
| ALCOHOL | <0,001 | |||
| No | 226 (69,33%) | 99 (53,51%) | 127 (90,07%) | |
| Sí | 100 (30,67%) | 86 (46,49%) | 14 (9,93%) | |
| ESTEATOSIS | 0,48 | |||
| No | 150 (46,01%) | 82 (44,32%) | 68 (48,23%) | |
| Sí | 176 (53,99%) | 103 (55,68%) | 73 (51,77%) |
DE: desviación estándar; DM: diabetes mellitus; PH: pruebas hepáticas.
La frecuencia de esteatosis hepática medida por el CAP y definida por valores >275 decibelios por metro (dB/m)10, en nuestra población fue del 54% (IC 95%:48,4-59,5): 176 de los pacientes estudiados.
En la tabla 2 se describen los pacientes en relación con el valor del FIB-4 y de la ET.
Presencia de fibrosis hepática y su grado, con los test utilizados en atención primaria y hospitalaria
| Pacientes y proporción | IC 95% | |
|---|---|---|
| FIB-4 ≥ 1,3 | 326 (100%) | - |
| FIB-4 ≥ 2 en ≥ 65 años | 63 (19,32%) | 15,18%-24,23% |
| FIB-4 ≥ 2,67 | 22 (6,74%) | 4,27%-10,04% |
| ELASTOGRAFÍA en AP (n=326) | ||
| <8 | 231 (70,85%) | 65,59%-75,73% |
| 8-11 | 55 (16,87%) | 12,97%-21,38% |
| ≥12 | 40 (12,27%) | 8,91%-16,33% |
| ELASTOGRAFÍA en AH (n=83) | ||
| <8 | 38 (45,78%) | 34,79%-57,08% |
| 8-11 | 20 (24,09%) | 15,38%-34,73% |
| ≥12 | 25 (30,12%) | 20,53%-41,17% |
AP: atención primaria; AH: atención hospitalaria; FIB-4: fibrosis-4; IC: intervalo de confianza.
La proporción de los pacientes con una medida de la rigidez hepática por ET ≥8kPa en AH, el valor de referencia para determinar la presencia de fibrosis significativa fue del 13,8% (45/326), y con una rigidez ≥12kPa o sospecha de fibrosis avanzada, del 7,6% (25/326).
Se estudió la utilidad diagnóstica del FIB-4 calculando sus valores predictivos, cocientes de probabilidad, sensibilidad y especificidad con relación a los valores de la ET en AP y en AH, considerando esta como el valor de referencia (tabla 3).
Valores diagnósticos de los test no invasivos utilizados en la población del estudio
| VPP | IC 95% | VPN | IC 95% | CP+ | CP- | Sensibilidad | Especificidad | Prevalencia | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| FIB-4 ≥ 1,3 conET ≥ 8 en AP | 29% | 24-34% | |||||||
| FIB-4 ≥ 1,3 conET ≥ 12 en AP | 12% | 9-16% | |||||||
| FIB-4 ≥ 1,3 conET ≥ 8 en AH | 54% | 43-65% | |||||||
| FIB-4 ≥ 1,3 conET ≥ 12 en AH | 30% | 20-40% | |||||||
| FIB-4 ≥ 2en ≥ 65 años con ET ≥ 8 en AH | 58% | 39-77% | 47% | 34-60% | 1,15 | 0,94 | 33% | 71% | 54% |
| FIB-4 ≥ 2,67 conET ≥ 8 en AH | 75% | 51-100% | 49% | 38-61% | 2,53 | 0,87 | 20% | 92% | 54% |
| FIB-4 ≥ 2,67 conET ≥ 12 en AH | 58% | 30-86% | 75% | 65-85% | 3,25 | 0,79 | 28% | 91% | 30% |
| ET en AP ≥ 8vsET en AH ≥ 8 | 54% | 43-65% | 54% | ||||||
| ET en AP ≥ 12vsET en AH ≥ 12 | 57% | 41-74% | 90% | 81-98% | 3,09 | 0,27 | 80% | 74% | 30% |
AH: atención hospitalaria; AP: atención primaria; CP: cociente de probabilidad; ET: elastografía de transición; IC: intervalo de confianza; FIB-4: fibrosis-4; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Elevar el punto de corte del FIB-4 a ≥2 en ≥65 años hubiera reducido de 213 a 63 el número de pacientes de esta edad que precisaron la realización de ET en AP y se hubieran derivado menos pacientes.
Al comparar un valor del FIB-4 ≥2,67, con sospecha de fibrosis avanzada, con un valor de ET concordante en AP y AH de ≥12kPa, que correspondería también a fibrosis avanzada, los valores predictivos positivos serían del 58% y 57%, respectivamente.
En cuanto a la correlación interobservador entre los resultados de la ET en AP y en AH, el coeficiente de correlación intraclase para n=83, fue de 0,433, con un IC 95% entre 0,137 y 0,630, con p=0,003, que corresponde con un grado de acuerdo moderado en la escala de Landis y Koch.
Al estudiar la rentabilidad de la ET en AP comparando con el valor final en AH, para valores de rigidez hepática ≥8 kPa (fibrosis significativa), el 54% de los que la presentan en la ET de AP, la tendrán también en AH.
De los pacientes que en AP tengan valores de rigidez hepática ≥12kPa (fibrosis avanzada), el 57% de ellos los tendrán también en la ET en AH, siendo además tres veces más probable que estos pacientes tengan fibrosis avanzada, a que no la tengan.
En cuanto a la asociación entre la presencia de fibrosis y los FR (tabla 4), en el análisis bivariante se encuentra asociación para valores de ET ≥8kPa con la alteración de las pruebas hepáticas (PH) (OR 2,77 y p=0,001), con la diabetes tipo 2 (DT2) (OR 3,3 y p<0,001), y con la presencia de esteatosis hepática ecográfica o valorada mediante FLI (OR 2,39 y p<0,001).
Asociación entre la presencia de fibrosis y los factores de riesgo
| Análisis bivariante para fibrosis significativa (8 kPa) | |||
|---|---|---|---|
| OR | IC 95% | p | |
| Elevación pruebas hepáticas | 2,770 | 1,47-5,22 | 0,001 |
| Síndrome metabólico | 1,620 | 0,98-2,66 | 0,057 |
| Diabetes tipo 2 | 3,310 | 1,99-5,50 | <0,001 |
| Obesidad | 1,540 | 0,97-2,60 | 0,061 |
| Alcohol | 1,360 | 0,82-2,26 | 0,231 |
| Esteatosis hepática | 2,390 | 1,45-3,96 | 0,001 |
| Análisis bivariante para fibrosis avanzada (12 kPa) | |||
|---|---|---|---|
| OR | IC 95% | p | |
| Elevación pruebas hepáticas | 5,3 | 1,6-17,9 | 0,006 |
| Síndrome metabólico | 1,830 | 0,89-3,74 | 0,095 |
| Diabetes tipo 2 | 2,940 | 1,51-5,72 | 0,002 |
| Obesidad | 2,790 | 1,31-5,90 | 0,007 |
| Alcohol | 0,800 | 0,38-1,68 | 0,568 |
| Esteatosis hepática | 1,760 | 0,88-3,46 | 0,106 |
| ANÁLISIS MULTIVARIANTE: Variables predictoras | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC 95% | p | (-2LL) | R2 | |
| Para ET en AP 8 | |||||
| Alteración PH | 3,06 | 1,56-5,99 | 0,001 | -176,01 | 0,10 |
| Diabetes tipo 2 | 3,58 | 2,08-6,14 | <0,001 | ||
| Esteatosis | 1,70 | 1,15-3,34 | 0,012 | ||
| Para ET en AP 12 | |||||
| Alteración PH | 5,98 | 1,77-20,22 | 0,004 | -109,08 | 0,11 |
| Diabetes tipo 2 | 2,84 | 1,41-5,75 | 0,003 | ||
| Obesidad | 2,36 | 1,08-5,15 | 0,030 | ||
| Para ET en AH 8 | |||||
| Alteración PH | 4,48 | 1,07-18,63 | 0,039 | -52,01 | 0,08 |
| Obesidad | 2,81 | 1,09-7,24 | 0,032 | ||
| Para ET en AH 12 | |||||
| Alteración PH | 2,38 | 0,46-12,37 | 0,300 | -46,01 | 0,08 |
| Obesidad | 4,56 | 1,38-15,06 | 0,013 | ||
AH: atención hospitalaria; AP: atención primaria; ET: elastografía de transición; IC: intervalo de confianza; OR: odd ratio; PH: pruebas hepáticas.
Para valores de ET ≥12kPa, se encuentra asociación con la alteración de PH (OR 5,38 y p=0,006), DT2 (OR 2,9 y p=0,002), y obesidad (OR 2,79 y p=0,007).
No existe asociación con el síndrome metabólico ni con el consumo de alcohol.
En el análisis multivariante con una regresión logística, para un valor de rigidez hepática ≥8kPa en AP, se encontraron como variables asociadas la alteración de las PH, la DT2 y la presencia de esteatosis, y para valores de ET ≥ 12kPa la elevación de las PH, la DT2 y la obesidad. Sin embargo, al aplicar este modelo para los valores de la ET en AH, para ≥8kPa no se asocia la DT2, y para ≥12kPa solo la obesidad.
Un 30% de los pacientes derivados fueron incluidos en programa de cribado de CHC, detectando en uno de los pacientes un hepatocarcinoma en la ecografía de cribado.
DiscusiónEl creciente interés por la MASLD/EHmet en la comunidad científica se explica por el aumento continuado de su prevalencia, y de sus complicaciones, fundamentalmente el hepatocarcinoma22–24.
El aumento de la prevalencia de la enfermedad hepática avanzada y sus consecuencias en morbilidad y mortalidad, así como en el uso y coste de los servicios sanitarios, merece una especial atención por parte del sistema sanitario, y potenciar el papel de la AP y el médico de familia, que debe tener acceso a las principales herramientas diagnósticas.
La búsqueda de enfermedad hepática avanzada en AP se puede hacer al disponer de pruebas no invasivas que, aplicadas en las poblaciones de riesgo, pueden mejorar la detección precoz de fibrosis y la estratificación del riesgo, así como la vinculación del paciente con la atención sanitaria más apropiada.
En nuestro estudio se aplica un algoritmo ya propuesto y validado en estudios previos, sumándose recientemente nuevas guías clínicas que lo avalan25–28.
El uso de la ET en AP es algo que ya se realiza en otros países como el Reino Unido, donde desde 2020 hay un informe al respecto del National Institute for Health and Care Excelence (NICE)29. Existe un amplio consenso entre sociedades científicas proponiendo el cribado de enfermedad hepática en AP y otras especialidades médicas que atienden a pacientes de grupos de riesgo.
En nuestro país no hemos encontrado publicaciones sobre experiencias similares a la que se ha llevado a cabo en este estudio, aplicando a la práctica clínica diaria un protocolo que incorpore la determinación automática en el informe de laboratorio del FIB-4 a petición del médico de AP, y disponiendo de ET en AP para una mejor selección de los pacientes que precisan ser derivados a AH.
La proporción final entre la población de riesgo testada con FIB-4 en nuestro estudio, con sospecha de fibrosis significativa (≥ 8kPa) y de fibrosis avanzada (≥ 12kPa) fue del 13,8% y 7,6%, respectivamente.
Una de las limitaciones de nuestro estudio es que no se puede calcular una prevalencia poblacional, al no haberse realizado correctamente el registro de todos los pacientes a los que se hizo FIB-4 y se obtuvo un valor ≤ 1,3.
Las pruebas no invasivas en AP y AH fueron bien aceptadas por los pacientes incluidos en el estudio. Un paciente en AP y 12 en AH (12,6% de los derivados) se perdieron en el seguimiento al no acudir a la realización de ET.
Tanto el valor predictivo positivo como el negativo del FIB-4 en nuestro estudio resultó inferior a lo publicado en estudios previos, esto puede ser debido a que se ha hecho el cribado en AP en vez de en AH.
El bajo rendimiento general de la determinación del FIB-4 hace que se estén buscando alternativas con otros indicadores séricos de fibrosis30, y que se haga necesario ajustar en ≥ 65 años a ≥ 2 el punto de corte del FIB-4 para hacer ET, como se recoge en varios consensos o guías11,18,23.
Consideramos relevantes como resultados del estudio que, con el cribado de pacientes con FR para enfermedad hepática, incorporando en los centros de salud el FIB-4 y la ET, solo se haya derivado un 29,1% de los pacientes testados; y haber identificado en un periodo de nueve meses 25 pacientes con medida de la rigidez hepática ≥ 12 kPa, que fueron incluidos en programa de cribado de CHC. La concordancia interobservador moderada entre la ET en AP y AH se puede mejorar con la realización de más exploraciones.
En cuanto a la falta de asociación de la presencia de fibrosis con el síndrome metabólico tomado de manera laxa, parece conveniente limitar las indicaciones para hacer FIB-4 a pacientes que cumplan los criterios diagnósticos de síndrome metabólico estrictamente. Se encontró una clara asociación, también en el análisis multivariante con la alteración de las PH, la DT2 y la presencia de esteatosis hepática.
Como conclusiones se puede resaltar que nuestro estudio reafirma la viabilidad de las recomendaciones de las guías para el cribado y detección precoz de fibrosis hepática en las poblaciones de riesgo. La aplicación en la práctica clínica de un algoritmo diagnóstico y de derivación ha sido bien aceptado por los pacientes y por los profesionales de AP y AH, obteniendo buenos resultados en el diagnóstico precoz de fibrosis.
La realización de FIB-4 y ET en AP permite disminuir el porcentaje de pacientes que se derivan a AH, así como una mejor estratificación de los pacientes de riesgo, siendo un aspecto importante para mejorar la rentabilidad del FIB-4, su corrección por edad del paciente.
Dadas las limitaciones del estudio, parece adecuado realizar estudios futuros de mayor calidad.
LimitacionesUna recogida deficiente de los datos de cribado con FIB-4 en los pacientes con FIB-4<1,3, no permiten extraer conclusiones poblacionales sino solo de los pacientes con resultado de FIB-4 ≥ 1,3 en AP.
El tiempo transcurrido entre las dos exploraciones con VCTE ha podido influir en la correlación de los valores de la rigidez hepática entre AP y AH, en parte por la modificación de los hábitos en los pacientes incluidos en el estudio. El estudio de la correlación interobservador en la ET entre AP y AH también puede estar sesgado al comparar solo los 83 valores derivados desde AP a AH.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Echosens por facilitar el dispositivo de FibroScan® que ha sido necesario para la realización de este estudio en AP, de forma gratuita.
