La puesta al frente del Ministerio de Sanidad y Consumo de una titular con formación sanitaria después de 25 años1 de existencia como cartera independiente debe ser recibida como una buena noticia; como buena noticia es también que se comience a hablar de coordinar el Sistema Nacional de Salud. La ministra de Sanidad, Ana Pastor, es médico, ha ocupado destacados puestos en la sanidad y en el discurso de presentación de su programa para el próximo año y medio se ha propuesto como tarea fundamental coordinar el Sistema Nacional de Salud, algo que los farmacéuticos venimos reclamando desde hace años, los pacientes desean fervientemente y el resto del personal sanitario demanda también, para verse libre de originalidades e imposturas de los políticos regionales.
COORDINACIÓN
Si la coordinación sanitaria hubiera existido desde el principio, muchos de nuestros problemas en Extremadura, en Castilla-La Mancha, en Navarra y en bastantes sitios más no se habrían producido o serían mucho menores. Este artículo analiza hacia dónde se dirige el sector de la salud siguiendo el programa diseñado por el Ministerio (tabla I), pero también con qué escollos y dificultades va a encontrarse su nueva titular para alcanzar el objetivo de una Sanidad y una Farmacia de la calidad que correspondan a un país en nuestro actual estado de desarrollo.
BOSQUEJO HISTÓRICO DE NUESTRA SANIDAD
La Medicina y la Farmacia tienen una historia que se pierde en la noche de los tiempos. La sanidad militar ha cumplido mas de cinco siglos; la salud pública cuenta con más de doscientos años; la beneficencia municipal y del Estado con más de cien años y la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, tal como la conocemos ahora, todavía no ha cumplido cincuenta años2. En menos de un siglo hemos pasado de una sanidad de médico, botica y entierro pagados con el dinero de cada uno, si es que lo tenía, a una sanidad moderna, universal, prácticamente gratuita y financiada mediante impuestos. El progreso es enorme y la rapidez con que se ha implantado también, como ha sido muy rápido el proceso de descentralización política desde la aprobación de la Constitución en 1978. Precisamente esa descentralización política ha comenzado a tener algunos efectos adversos, derivados de la variedad de situaciones que pueden afectar a un personal sanitario y a unos usuarios inmersos en sistemas de salud (los autonómicos) que presentan diferencias relativamente importantes entre ellos.
Descentralización
En el período histórico que va desde la Guerra Civil a la aprobación de la Constitución no hay que negar que se avanzó y que el principio de coordinación era innecesario porque sólo funcionaban la jerarquía, la obediencia y la fe ciega en el mando, pero con otros inconvenientes que no es momento ni lugar para analizar en este artículo. Ante el desarrollo del Estado de las Autonomías se publicó en 1986 la Ley General de Sanidad y sus redactores tuvieron buen cuidado en invocar el principio de coordinación, así como diseñar una futura «Alta Inspección» del Estado para mantener la calidad y la equidad del sistema. Sin embargo, mientras la Administración General del Estado ha retenido la gestión de la asistencia sanitaria de muchas Comunidades Autónomas en el Insalud, no se ha sentido la necesidad de coordinar las demás, sino más bien de ejercer un cierto papel de liderazgo y ejemplo, no siempre conseguido. En este momento ya sólo depende del Ministerio de Sanidad la gestión directa de la asistencia sanitaria en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, lo que no deja de ser un cierto anacronismo o una solución transitoria y de compromiso.
En lo que se refiere a la ordenación farmacéutica las cosas han ido mucho más deprisa y la coordinación ha fallado estrepitosamente, ya que la mayor parte de las comunidades autónomas ha contado con competencias de ordenación, incluso antes de gestionar la asistencia sanitaria.
EL ACTUAL PAPEL DEL MINISTERIO DE SANIDAD
La ministra Ana Pastor ha tenido buen cuidado en señalar en su discurso del pasado 18 de septiembre el inacabable papel del Ministerio de Sanidad, que expuso durante más de dos horas y media, quizá para dejarlo bien patente frente a quienes hablaban de una próxima desaparición. Efectivamente, las funciones del Ministerio de Sanidad que provienen del artículo 149 de la Constitución como competencias exclusivas del Estado son muy variadas, pero destacan sobre las demás las que tienen que ver con la autorización de los medicamentos, las que se relacionan con la salud pública, la Sanidad exterior, las relaciones internacionales, la legislación básica en materia sanitaria y las que impone nuestro sistema de Seguridad Social en materia sanitaria, al que todos los españoles tienen derecho a acudir en igualdad de condiciones y sin distinción alguna desde el punto de vista del territorio donde vivan. El discurso de la ministra tenía no sólo la misión de presentar un apretado programa para los próximos dieciocho meses, sino también de ilustrar a muchos políticos de medio pelo sobre la importancia de un Ministerio de primer nivel por la importancia que todos damos a las cuestiones que tienen que ver con la salud.
Si el programa para los próximos 18 meses no es gran cosa, como veremos más adelante, en lo que se refiere a la farmacia y los medicamentos, es muy notable, sin embargo, la descripción de las actuales funciones del Ministerio y el cambio de tendencia que supone la promesa de una Ley de Calidad y Coordinación Sanitaria del Sistema Nacional de Salud y un esperado Estatuto Marco del Personal Sanitario, que permita a los profesionales, entre otras cosas, la movilidad entre comunidades autónomas. Hay que lamentar el poco tiempo con que cuenta la Ministra para desplegar una tarea ingente, con la que se han estrellado otros muchos gobiernos. Sin embargo, la conclusión que ha calado en los políticos tras su intervención es que el Ministerio de Sanidad tiene un importante papel y que el trabajo que hay por delante es todavía enorme, por más que pareciera ya que las Comunidades autónomas lo iban a hacer todo en el futuro.
Veamos, a continuación, cuáles son los planes concretos en materia farmacéutica, sin olvidar que cuando comience a funcionar el principio de coordinación las cosas van a cambiar bastante en lo que se refiere a adquisiciones, conciertos, receta electrónica, información y normas generales sobre prescripción y dispensación, aspectos todos ellos en los que comenzaba a registrarse divergencias incluso entre las autonomías gobernadas por el Partido Popular.
POLÍTICA FARMACÉUTICA
Comenzó la Ministra diciendo que «los medicamentos constituyen una parte esencial de la asistencia sanitaria» y que «mejorar la calidad de esta asistencia requiere una política que asegure que cada paciente tenga acceso al medicamento adecuado, en el momento preciso y, por supuesto, a las innovaciones que aporten eficacia terapéutica». Continúa diciendo que su plan de política farmacéutica «toma como punto de partida el acuerdo parlamentario de 19 de diciembre de 2000 y los pactos que lo siguieron», una expresión muy vaga que no aclara si piensa llevar a cabo las modificaciones que juzgamos tan necesarias del Decreto-Ley 5/2000. Las actuaciones que piensa llevar a cabo involucran a todos los agentes que intervienen y pasa a describir en qué medida afectará a cada uno de ellos. Veamos con detalle lo que dijo.
INDUSTRIA FARMACÉUTICA
A la industria farmacéutica le impone la obligación de aumentar progresivamente su contribución a la investigación orientada hacia las afecciones que ocasionen mayor morbimortalidad y le exige tener en cuenta no sólo la efectividad de los medicamentos sino también su análisis económico. Una declaración bienintencionada, pero con poco fundamento, ya que nadie espera que aquí se diseñen medicamentos originales, pero al menos puede impulsar los estudios de farmacoeconomía y de coste-efectividad. Se propone, en este sentido, introducir un procedimiento normalizado para la autorización de medicamentos que incluya todos los aspectos que afectan al sistema sanitario y que mejoren la toma de decisiones desde el punto de vista del coste-efectividad. Todo esto parece indicar que se va a introducir la llamada «cláusula de necesidad» en la financiación de los nuevos medicamentos, como ya existe en algunos países.
Se propone también potenciar la política de promoción de medicamentos genéricos, pero sólo apunta a la incorporación de nuevas moléculas y a imponer la obligación de que los genéricos tengan siempre un precio inferior al de referencia, con lo que indirectamente se están potenciando los medicamentos de marca. No hay en sus palabras ningún cambio sustancial en prescripción por DCI o modificaciones legales importantes en el concepto de medicamentos genéricos, por lo que no cabe esperar grandes cambios en este mercado.
Impulsará la farmacovigilancia, indicando que la reciente publicación del real decreto3 del mes de mayo impone una nueva difusión del sistema de comunicaciones y una modernización del sistema de transmisión de datos.
El discurso incide también en la obligación de actualizar y revisar las fichas técnicas de todos los medicamentos, una tarea largamente pospuesta por ministros anteriores, pero difícil de cumplir en los próximos 18 meses. Lo mismo sucede con lo que la ministra denomina una «correspondencia adecuada entre prescripción y dispensación» que no es otra cosa que una mejor adecuación de formatos y dosis para evitar el exceso de medicamentos no utilizados.
También se propone una nueva regulación de las plantas medicinales y una armonización de la visita médica y el márketing farmacéutico mediante un consenso obtenido a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, tomando como base el Real Decreto-Ley 5/2000 y la directiva comunitaria sobre la materia que se encuentra en revisión.
DISTRIBUCIÓN
A los distribuidores de medicamentos les impone «tomar las medidas necesarias» para asegurar el abastecimiento del mercado interior. Es una declaración lacónica que parece tener que ver con la exportación paralela de medicamentos, pero que debería implicar también a la industria, que está imponiendo cuotas para evitar las exportaciones, una práctica de cuya legitimidad no se puede dudar, por más que los anteriores titulares de la cartera de Sanidad hayan querido impedirla en contra de toda la reglamentación comunitaria.
MÉDICOS
A los profesionales médicos les impone realizar autoevaluaciones de sus prescripciones, con el fin de adaptar su perfil terapéutico a un uso racional de los medicamentos. También les insta a colaborar, conjuntamente con los farmacéuticos, en la puesta en marcha de la receta electrónica como herramienta que facilitará el proceso de dispensación del medicamento, su adecuada utilización por el usuario y el seguimiento posterior.
FARMACÉUTICOS
Les pide colaboración en el estímulo del uso racional del medicamento, previniendo prácticas como la automedicación o el abuso de medicamentos. Se propone mejorar las garantías de seguridad de las recetas para evitar falsificaciones, lo que parece alejar en el tiempo la implantación de la receta electrónica, y sorprende con la afirmación de que las farmacias cuenten con una base de datos de los médicos.
USUARIOS
Para ellos se plantea una utilización de los medicamentos informada y responsable. Con ese fin se propone promover campañas de educación sanitaria desde las administraciones públicas.
OTRAS ACCIONES: PRODUCTOS SANITARIOS
El discurso de la ministra declara prioritaria la tarea del Ministerio en la evaluación de productos sanitarios y se propone mejorar el sistema de vigilancia sobre estos productos, particularmente para los cosméticos, de cuyos efectos adversos se efectuará un seguimiento (España ha propuesto una revisión en este sentido de la Directiva Marco de productos cosméticos).
REFLEXIÓN FINAL
El avance de política farmacéutica dado por la nueva ministra de Sanidad no es muy expresivo de lo que de verdad va a pasar, excepto en cuestiones muy concretas como una nueva regulación de las plantas medicinales, una receta electrónica sobre la que no hay plazos precisos, una profundización en los precios de referencia de las especialidades genéricas y una revisión de las fichas técnicas de los medicamentos. Todo se condiciona a una cuestión superior, que es la Ley de Calidad y Coordinación Sanitaria del Sistema Nacional de Salud, que traerá consigo un funcionamiento más eficaz del Consejo Interterritorial y la recuperación de la autoridad del Ministerio en las cuestiones fundamentales, como son la equidad del sistema y la eliminación de diferencias en los derechos de los usuarios en función de la comunidad autónoma en la que residen.
Si la Ley de Calidad se aprueba en los plazos previstos pueden cambiar muchas cosas en lo que se refiere a la homogeneidad del sistema, los conciertos, la tarjeta sanitaria, la receta y la regulación de la visita médica. No hay que olvidar también que el protagonismo sanitario de las comunidades autónomas tiene que comenzar a disminuir en el próximo cuarto de siglo a favor de los ayuntamientos. Se anuncia una segunda descentralización la primera ha sido del Estado a las comunidades autónomas y esta segunda descentralización, sin carácter político sino de gestión, no es una originalidad de nuestros políticos, sino una corriente generalizada que proviene del Consejo de Europa y que gana enteros en todo el mundo, ya que los ayuntamientos son la administración más próxima a los ciudadanos y por tanto la que mejor puede atender sus demandas.
Una última cuestión de interés es la voluntad del Ministerio de regular mediante un Estatuto Marco al personal sanitario que trabaja para el Sistema Nacional de Salud, algo que interesa tanto a los farmacéuticos que prestan sus servicios en las administraciones autonómicas como a los farmacéuticos titulares de oficina de farmacia, que han recibido toda clase de agravios en los últimos 15 años.