La facilidad para desplazarse de un extremo del planeta a otro en cuestión de horas, unida al crecimiento constante de los flujos migratorios de población, están generando en los países de acogida el rebrote de algunas enfermedades que prácticamente se daban por desaparecidas en ellos. En el presente artículo se revisan las diferentes enfermedades que con mayor frecuencia se unen al fenómeno migratorio.
El fenómeno migratorio es una realidad unida a la condición humana, ya que el hombre se ha desplazado por la Tierra desde que es hombre. Pero en el último siglo y el actual, este movimiento poblacional se ha convertido en un fenómeno que, por su dimensión y características, tiene implicaciones sociales, políticas y económicas hasta ahora desconocidas.
Centrándonos en España, desde 1995 nuestro país se ha convertido en un importante receptor de inmigrantes. Este fenómeno ha perdido fuerza últimamente debido a las consecuencias de la actual coyuntura económica de crisis y altas tasas de desempleo, pero para poblaciones provenientes de distintas áreas geográficas, España sigue siendo un país desarrollado, puertas de entrada a Europa.
Pero al describir el fenómeno migratorio, no deben olvidarse otros movimientos poblacionales, no menos pelevalentes: son los que implican a turistas, cooperantes, españoles que trabajan en el extranjero o familias que realizan adopciones internacionales, entre otros.
Al abordar la relación existente entre inmigración y salud, deben considerarse varios puntos importantes:
La mayoría de los inmigrantes que llegan a España son personas jóvenes y sanas.
Hay enfermedades que son universales, mientras que otras dependen de la zona de procedencia.
Otras enfermedaes son adquiridas en el país de acogida, debido a condiciones de hacinamiento, higiene deficitaria, alimentación inadecuada, situaciones de soledad y maltrato, etc.
Planteamientos generales
Las enfermedades importadas son aquellas adquiridas en lugares donde son más o menos frecuentes, pero diagnosticadas y tratadas en zonas donde no existen o son muy raras.
Los medios de transporte existentes actualmente permiten desplazarse de un extremo del planeta a otro en menos de 36 horas, lo que favorece la entrada en contacto de los viajeros con diferentes tipos de microorganismos y aumenta las posibilidades de que se infecten o sean portadores de distintos agentes patógenos.
Otro factor clave es el enorme desequilibrio económico mundial, que entraña diferentes niveles de protección de la salud pública en función del área geográfica en el que resida un individuo. Buena parte de la población inmigrante proviene de zonas muy deprimidas económicamente, con altos índices de pobreza y bajos niveles de protección de la salud. En estas áreas del planeta las enfermedades infecciosas son, junto con el hambre, las principales causas de muerte.
Finalmente, las diferencias climáticas que hay entre unas latitudes y otras permiten la existencia de vectores eficientes y condiciones ambientales propicias para la transmisión de las distintas infecciones.
Tipología de las enfermedades importadas
Las enfermedades importadas pueden clasificarse de diferentes formas. Uno de los sistemas de clasificación establece, por frecuencia, tres tipos de infecciones:
Infecciones comunes: son las que aparecen con una mayor frecuencia y engloban fundamentalmente cuadros infecciosos respiratorios.
Infecciones potencialmente transmisibles. En este grupo se engloban los procesos infecciosos causados por los siguientes microorganismos: Treponema pallidum, virus hepatotropos primarios B y C, complejo Mycobacterium tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana.
Infecciones exóticas, que incluyen geohelmintos, filariasis y esquistosomiasis. Estas infecciones rara vez se transmiten en el país de acogida, pues en éste no hay un ecosistema que permita la propagación a la población autóctona.
Otro sistema de clasificación es aquel que aplica un criterio geográfico:
Enfermedades cosmopolitas importadas.
Enfermedades tropicales importadas.
Las enfermedades cosmopolitas importadas engloban una amplia gama de procesos infecciosos, aunque por su frecuencia destacan las infecciones por virus de la hepatitis B y C, la tuberculosis y las enfermedades de transmisión sexual. Entre los cuadros parasitarios cosmopolitas merece la pena destacar, por su elevada prevalencia, las ascaridiasis, las teniasis, las trichuriasis, las estrongiloidiasis y las uncinariasis. Estas infecciones son independientes del área geográfica, aunque sí están claramente ligadas a la pobreza y son un fiel reflejo de las enormes diferencias socioeconómicas existentes entre diferentes colectivos sociales, ya sean de población autóctona o de población inmigrante.
Las enfermedades tropicales importadas suponen una amplia gama de cuadros infecciosos, que están muy ligados al área geográfica de procedencia. Por su alta prevalencia destacan el paludismo, la esquistosomiasis, las amebiasis y las filariasis.
Etiopatogénesis
Etiología
El desarrollo de un cuadro infeccioso depende principalmente del nivel de salud del individuo. Cabe suponer que la población inmigrante que procede de países muy pobres pueda tener un nivel de salud inferior respecto a la población autóctona del país de acogida, y por supuesto, la salud general de los cooperantes o trabajadores que salen fuera del país tampoco es comparable a la de los mencionados inmigrantes.
Una vez llegados al país de acogida, las dificultades para encontrar un trabajo, la habitabilidad de sus viviendas, los obstáculos en el acceso a los servicios sanitarios, el estrés de su situación ilegal en muchos casos pueden considerarse factores que no contribuyen precisamente a mejorar su salud.
Si muchos inmigrantes llevaban en sus países de origen una alimentación deficitaria, unida a unas pobres condiciones higienicoambientales y de salud, hay que tener en cuenta que esta situación a menudo se perpetúa en los países de acogida y a ella se les suman los problemas mencionados, lo que puede derivar en un empeoramiento de las infecciones tropicales que presentan, a las que se añadirán, en no pocos casos, infecciones universales, consecuencia de las carencias que sufren en su nuevo lugar de residencia.
Vías de transmisión
A la hora de diagnosticar una posible enfermedad importada, ya sea en inmigrantes o en viajeros de larga estancia (cooperantes, voluntarios...), es fundamental considerar las diferentes vías de transmisión del agente patógeno. Seguidamente se analizan las mencionadas vías de transmisión, así como los patógenos implicados:
Agua. El consumo de agua no potabilizada puede generar las siguientes infecciones: cisticercosis, amebiasis, cólera, balantidiasis, fascioliasis, criptosporidiosis, fiebre tifoidea, tularemia, fascolopsiasis, hepatitis A, giardiasis, enterobacterias, hepatitis E, echinococosis, rotavirus, meliodiosis, polivirus y poliovirus.
El contacto con agua de ríos o lagos que esté remansada y con vegetación abundante puede favorecer la aparición de diversas infecciones de afectación cutánea, incluso en pacientes que presenten la piel íntegra y sana. Son infecciones como las causadas por amebas de vida libre, leptospirosis y esquistosomiasis.
Suelo. Dada la capacidad de muchos patógenos de sobrevivir en el suelo si las condiciones son favorables, el contacto con la tierra o el polvo pueden resultar agentes perfectos para la transmisión de tularemia, leptospirosis, micetoma, penicilliosis, histoplasmosis, toxocariasis, fiebre Q, histoplasmosis, larva cutánea migrans, fiebre viral argentina y hantavirus, entre otros.
Alimentos contaminados. La ingesta de alimentos poco hechos o crudos conduce a cuadros infecciosos tales como infecciones por enterobacterias, difteria, toxocariasis, balantidiasis, cólera, cisticercosis, leptospirosis, trichuriasis, poliovirus, equinococosis y rotavirus, entre otras. Este tipo de infecciones son independientes del tipo de alimento que el individuo pueda haber consumido.
Por el contrario, otros agentes infecciosos se asocian a alimentos concretos: carnes (listeriosis, triquinosis, fiebre del valle del Rif...), vegetales (hepatitis A y E, toxoplasmosis, fascioliasis, listeriosis...), etc.
Alimentos o materiales infectados. El contagio a través de un animal infectado por un determinado patógeno puede tener lugar por contacto con desechos, secreciones, derivados manufacturados (lana, pieles,...) y restos de matanzas. Los patógenos implicados en esta vía de transmisión infecciosa constituyen un grupo sumamente numeroso: equinococosis, brucelosis, ántrax, gripe aviar, peste, tularemia, rabia...
Se incluyen también en este apartado las picaduras o mordeduras de diferentes animales; a modo de ejemplo merece la pena destacar la relación entre artrópodos y fiebre amarilla, malaria, etc.
Relaciones sexuales. Los contactos sexuales no protegidos pueden conllevar el contagio de infecciones tales como linfogranuloma venéreo, hepatitis B y C, tricomoniasis, virus de la inmunodeficiencia humana, gonococia, chancroide y sífilis, entre otras.
Fecal-oral. Esta vía de contagio guarda relación con los alimentos inadecuadamente manipulados, así como con personal infectado que no sigue las normas de higiene alimentaria. Los agentes patógenos implicados son numerosos: fiebre tifoidea, enterobacterias, hepatitis A y E, giardiasis, cólera, etc.
Transmisión respiratoria. Usualmente en las enfermedades de transmisión respiratoria, el contagio se produce por proximidad. La vía respiratoria tiene especial importancia en la transmisión de infecciones cosmopolitas, aunque también pueden transmitirse infecciones exóticas. Las enfermedades más frecuentes son tosferina, meningitis, tuberculosis, difteria, histoplasmosis...
Patogénesis
Partiendo de la base de que tanto el inmigrante como el trabajador que regresa pueden padecer un proceso infeccioso, es fundamental conocer el período de incubación de las diferentes infecciones, conocimiento éste que facilitará el diagnóstico del proceso patológico.
Básicamente se distinguen tres períodos de incubación:
Breve: el tiempo que transcurre desde la exposición al agente patógeno hasta la aparición de los síntomas no supera los diez días. Algunas de las infecciones que presentan este período de incubación son la adenoviriasis, el tifus, la fiebre de Crimea-Congo, la giardiasis, la malaria, la fiebre de las montañas rocosas, la encefalitis de San Luis, la fiebre viral argentina, la fiebre amarilla, el dengue, la larva cutánea migrans, la fiebre del Nilo occidental y la histoplasmosis, entre otras.
Intermedio: el tiempo transcurrido entre la exposición y la aparición de clínica oscila entre dos y cuatro semanas. Se citan a continuación algunas infecciones de período de incubación intermedio: penicilliosis, hepatitis C, bartonelosis sistémica, encefalitis por garrapata, triquinosis, esporotricosis, miasis, chancroide, leishmaniasis, hepatitis A, esquistosomiasis, opistorquiasis, amebiasis, anisakiasis y leptospirosis, entre otras.
Largo: la clínica infecciosa aparece transcurrido más de un mes de exposición al patógeno. Ejemplos de infecciones con este período de incubación son la tuberculosis, la úlcera de Buruli, la enfermedad de Lyme, la sífilis, la encefalitis viral Nipah, la hepatitis E, la rabia, la lepra, la filariasis, la paragonimiasis, la esporotricosis, el micetoma, la hepatitis B, la tripanosomiasis, la hidatidosis y el ántrax pulmonar, entre otras.
Clínica
En este epígrafe se analizan los principales cuadros que pueden ser motivo de consulta, entendiendo que si se considera el síndrome clínico del afectado, así como su procedencia geográfica, el facultativo puede orientar el diagnóstico hacia una infección u otra.
Debe recordarse siempre que la mayoría de los pacientes que buscan ayuda médica suelen consultar por síntomas vagos, entre los cuales predomina la fiebre y, en ocasiones, pueden quejarse también de cefaleas, malestar general, problemas respiratorios, dolores articulares, lesiones cutáneas, etc.
Si el paciente presenta distrés respiratorio, manifestaciones neurológicas, tensión baja o manifestaciones hemorrágicas de diversa localización debe ser hospitalizado de inmediato.
Seguidamente se analizan las principales alteraciones que pueden ser motivo de consulta.
Fig. 1. Infecciones exóticas en inmigrantes atendiendo a su localización1
Síndrome febril
La evaluación de un síndrome febril en un viajero o en un inmigrante resulta compleja; de entrada, el concepto de fiebre, definida como el aumento de la temperatura corporal por encima de 38 0C, puede resultar extraño para no pocos inmigrantes, ya que algunos emplean este término para indicar una sensación de calor local en alguna zona de su cuerpo, o bien, como sinónimo de malestar general. Por otra parte, la causa del síndrome febril está íntimamente ligada con la zona geográfica de procedencia:
Caribe y sudeste asiático: dengue.
África subsahariana: malaria.
Cono sur africano: rickettsiosis.
Subcontinente indio: fiebre tifoidea.
América: viriasis por virus de Epstein-Barr o por citomegalovirus.
La presencia de fiebre no siempre es indicativa de etiología infecciosa. Otros cuadros sin relación alguna con las infecciones también pueden producirla: embolia pulmonar asociada al síndrome de la clase turística, fiebre medicamentosa y tromboflebitis.
Los síntomas que acompañan la fiebre, así como el tiempo transcurrido desde el regreso hasta la aparición de la elevación térmica, ayudan bastante al diagnóstico. En este sentido, si la fiebre aparece aproximadamente un mes después del regreso, rara vez será debido a virus o a rickettsias. El patrón de aparición de la fiebre es otro dato de interés diagnóstico. La fiebre de carácter recurrente o periódico puede ser indicativa de malaria o de infección por Borrelia recurrentis.
Como criterio general, se admite que ante un paciente con fiebre que regresa de un país exótico, debe evaluarse inicialmente si es necesaria su hospitalización, así como el posible riesgo de contagio a la población autóctona de infecciones víricas tipo Ébola, Lassa y Congo-Crimea, para lo cual se realizarán las pruebas complementarias que sean pertinentes.
Síndrome gastrointestinal
Las manifestaciones gastrointestinales son sumamente frecuentes, tanto en el inmigrante como en el viajero que regresa. Uno de los principales motivos de consulta en población inmigrante es el estreñimiento, cuadro secundario al cambio en los hábitos alimenticios.
Otros cuadros que también aparecen son dolor abdominal, masa en fosa ilíaca derecha, dispepsia, lesiones esofágicas, hemorragia digestiva, malabsorción intestinal y afectación de hígado y/o bazo. En cualquiera de estas alteraciones, las causas pueden ser las mismas que las observadas en población autóctona, aunque hay que descartar previamente que tales síntomas no formen parte de la clínica propia de una enfermedad infecciosa: virus hepatotropos, esquistosomiasis, amebas, hidatidosis, Ascaris...
Sin embargo, el síntoma gastrointestinal que aparece con mayor frecuencia es la diarrea. Se estima que entre un 20 y un 57% de los viajeros desarrollan durante el viaje algún proceso diarreico. Se trata de procesos igualmente habituales, tanto en inmigrantes como en viajeros que regresan.
En el contexto de los cuadros diarreicos, el proceso más frecuente es la gastroenteritis, seguida por el síndrome disentérico y la diarrea crónica. La gastroenteritis aguda suele ser debida a Escherichia coli enterotoxigénica, Salmonella, Campylobacter y Shigella. En América Latina son habituales las infecciones por rotavirus. Otros posibles agentes etiológicos incluyen Cryptosporidium, Cyclospora, Entameba hystolitica y Sarcocystis.
La disentería hace referencia a aquellos cuadros en los que las heces diarreicas van acompañadas de sangre, entendiéndose siempre que el origen de esta sintomatología es un proceso infeccioso. Los agentes etiológicos más habituales son Shigella, E. coli enterotoxigénico y algunos protozoos.
La diarrea crónica tiene una duración superior a los 30 días y su principal responsable suele ser la Giardia; hay que destacar también una etiología no infecciosa como el linfoma intestinal, esprúe tropical o déficit de lactasa.
Síndrome cardiovascularLa enfermeadd observada con mayor frecuencia en el ámbito cardiovascular incluye arritmias, hipertensión arterial, miocardiopatía dilatada, pericarditis y cardiopatía reumática. Ante cualquiera de estos síntomas, hay que descartar la existencia de patología infecciosa que pueda tener manifestaciones cardíacas: difteria, borreliosis, enfermedad de Chagas, sífilis, sida, tripanosomiasis africana...
Por último, conviene reseñar la mayor incidencia de hipertensión arterial y la elevación de la creatinfosfocinasa, carente de repercusión clínica, en la población de raza negra.
Las enfermedades tropicales importadas se pueden asociar a una amplia gama de cuadros infecciosos, habitualmente ligados al área geográfica de procedencia del paciente
Síndrome pulmonar
La presencia de alteraciones respiratorias en el inmigrante o en el viajero que regresa implica, en primer lugar, descartar todas aquellas enfermedades de tipo respiratorio que también puede padecer la población autóctona: asma, EPOC... En lo referente a enfermeadades infecciosas, son muy habituales la bronquitis y las neumonías (tracto respiratorio inferior), así como las infecciones virales que afectan a las vías respiratorias altas; con relación a estas últimas, los microorganismos implicados, en orden decreciente, son los virus de la gripe (clásica o actuales), los rinovirus, los adenovirus y el virus respiratorio sincitial.
Otra posibilidad diagnóstica que debe tenerse muy en cuenta, con independencia de la clínica o de los resultados de las pruebas radiológicas, es la tuberculosis, infección bastante frecuente en poblaciones inmigrantes.
La existencia de eosinofilia orienta hacia una infección por helmintos; en este contexto, los resultados radiológicos pueden indicar un agente infeccioso u otro.
Finalmente, si no hay eosinofilia debe pensarse en la ya citada tuberculosis, la tosferina o la histoplasmosis, esta última cuando el paciente refiera haber estado en cuevas.
Síndrome neurológico
Las alteraciones neurológicas en población inmigrante y en el viajero que regresa pueden situarse en el encéfalo, meninges y sistema nervioso periférico; la forma de afectación puede ser difusa o focal.
La clínica de tales alteraciones es sumamente variada, incluyendo cambios de personalidad, alteraciones del ritmo vigilia-sueño, afectación del nivel de conciencia, déficit neurológico y convulsiones, entre otras. En presencia de rigidez de nuca, convulsiones o focalidad neurológica debe sospecharse la existencia de una enfermedad grave.
La meningitis ocasionada por el meningococo de los serotipos A y C tiene carácter hiperendémico en países centroafricanos y puede causar, cada 8-12 años, epidemias que afectan a más de 250.000 personas. En la tuberculosis y en las micosis primarias profundas predomina la afectación de las meninges. Las helmintiasis también pueden generar meningitis.
En este contexto de viajes y patologías, la presencia de lesiones focales, principalmente convulsiones sin fiebre, es indicativa de neurocisticercosis. Tales lesiones acompañadas de fiebre obligan a descartar tripanosomiasis africana, malaria cerebral y rabia.
En viajeros de corta estancia, la mielopatía no es frecuente, aunque deben considerarse como agentes etiológicos el Angiostrangylus cantonensis y la Brucella.
En relación con el sistema nervioso periférico, en viajeros que regresan puede encontrarse un síndrome de Guillain-Barré que aparece tras una gastroenteritis por Campylobacter.
En inmigrantes, a nivel periférico, la afectación más característica es la lepra, manifestada tanto en forma tuberculoide, como lepromatosa.
Si el paciente presenta distrés respiratorio, manifestaciones neurológicas, tensión baja o manifestaciones hemorrágicas de diversa localización, debe ser hospitalizado de inmediato
Síndrome cutáneo
Ante una lesión cutánea, su aspecto morfológico desde el inicio, así como la presencia o no de sintomatología acompañante, son clave para su diagnóstico. En el viajero que regresa, las principales lesiones cutáneas de origen infeccioso son: impétigo, celulitis, forúnculos, micosis superficiales, picaduras de insectos y lesiones ectoparasitarias (sarna, tungiasis, larva migrans cutánea). También es muy habitual que ese viajero sufra otras lesiones cutáneas que nada tienen que ver con los procesos infecciosos; se incluirían aquí quemaduras solares, reacciones a fármacos y dermatitis de contacto.
Uno de los principales motivos de consulta, en viajeros de larga estancia y en inmigrantes, es el prurito, fundamentalmente en sujetos procedentes del África subsahariana; una de las posibles causas es la sequedad ambiental existente en países como España, con la consiguiente deshidratación de la piel. En otros casos, este síndrome es debido a infecciones diversas: sarna, dracunculosis, micosis, infecciones por Oncocerca, Loa loa y Mansonella perstants.
En inmigrantes recién llegados, especialmente si su entrada en el país tiene lugar clandestinamente, es frecuente que aparezcan lesiones muy ligadas a las condiciones en que hacen el viaje, así como al hacinamiento en algunos centros; en estos casos es frecuente encontrar infecciones como sífilis, bejel, pian, micobacteriosis atípicas, lepra, actinomicetos, hongos, leishmaniosis y filariasis.
Finalmente, es conveniente recordar que en otras culturas existen determinadas prácticas cosméticas tales como uso de ungüentos, tracción capilar y empleo de hidroquinonas, o de medicina tradicional como tatuajes rituales, que pueden manifestarse con lesiones cutáneas.
Síndrome genitourinario
Muchas enfermedades importadas se manifiestan con sintomatología genitourinaria. Al mismo tiempo, las enfermedades de transmisión sexual constituyen un problema sanitario importante, que puede verse favorecido en el colectivo inmigrante por diversas razones: migraciones laborales, demografía, poligamia, prostitución y promiscuidad. Sin embargo, la principal causa actual de estas enfermedades es la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, un virus que afecta a un elevado porcentaje de población en los países económicamente más desfavorecidos.
Otras enfermedades infecciosas con manifestaciones genitourinarias son: quiluria asociada a filariasis, tuberculosis genitourinaria glomerulonefritis tras infección estreptocócica, esquistosomiasis con hematuria, hidronefrosis, calcificaciones, síndrome nefrótico y cáncer vesical, síndrome nefrótico asociado a malaria, amebiasis genital y afectación seminal en la enfermedad de Chagas.
Síndromes oftalmológicos
A nivel oftalmológico es muy habitual encontrar en inmigrantes defectos oculares que no han sido valorados ni tratados con lentes. Otras afectaciones oculares de este colectivo incluyen el tracoma, la avitaminosis A y la oncocercosis. Especial mención merece la fiebre del valle del Rif, ya que esta enfermedad no sólo se asocia a afectación conjuntival, sino que en muchos casos se relaciona con retinitis, que frecuentemente acaba causando ceguera.
En el viajero que regresa es poco habitual la existencia de afectación ocular, siendo los cuadros más frecuentes la conjuntivitis o la queratoconjuntivitis, usualmente de etiología vírica..
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Notas
1. Sánchez O, Piso E, Carranza C, Hernández-Cabrera M, Gutiérrez I, Ángel E et al. Infecciones importadas. Protocolos de Enfermedades Infecciosas. Sociedad Española de Medicina Interna (consultado el 30 de abril de 2011). Disponible en: http://www.fesemi.org/grupos/e_infecciosas/publicaciones/prot_einf_10.pdf