A estas alturas se puede certificar el fracaso de todas las medidas de contención del gasto farmacéutico. Esta es una mala noticia para la Administración, pero también lo es para los farmacéuticos que, sin lugar a dudas, se van a enfrentar a nuevos problemas de difícil solución. Ahora el panorama es bastante diferente al de otros tiempos, porque la responsabilidad recae exclusivamente en las comunidades autónomas que acusan al Gobierno de no adoptar medidas, y éste entiende que son las comunidades quienes tienen que gestionar mejor; pero unos y otros observan como los meses de este año avanzan devorando el presupuesto de todo el año mucho antes de lo que sería razonable esperar. Se ha probado todo, pero todo ha fallado. El gasto sigue creciendo a un ritmo incontrolado y las medidas de estos últimos años sólo han servido para arruinar a las farmacias, a la distribución y a la industria nacional.
Ante esta catástrofe hay que preguntarse si queda algo por hacer y la respuesta es aceptar lo inevitable, que es llevar a cabo una convergencia con Europa en la aportación de los beneficiarios y algunas otras medidas indirectas, para que, aunque la factura crezca, no recaiga sobre la financiación con fondos públicos. Así las comunidades autónomas podrán tener presupuestos equilibrados sin que aparezcan los impagos, algo que de no actuarse, y pronto, los farmacéuticos están abocados a soportar. Los posibles escenarios que se deben contemplar ante una situación como ésta es, o bien la permanencia del actual sistema, o bien que por fin se lleven a cabo modificaciones estructurales profundas. El resultado puede ser muy diferente y es lo que se va a analizar a continuación.
CONTENCIÓN DEL GASTO ACTUAL
Las medidas actuales de contención del gasto se basan en prolongar los efectos del Real Decreto Ley (RDL) 5/2000, con lo que un mayor número de farmacias entrará en el tramo y escalas de descuento y todas ellas se verán afectadas cada vez más por el margen fijo en las especialidades de más de 13.500 pesetas (81,14 euros). Junto a esto, el Gobierno confía en la aplicación permanente de los precios de referencia aprobando nuevos genéricos y revisando anualmente los grupos homogéneos para forzar a las especialidades de marca, incluidas en ellos, a bajar los precios. Las medidas actuales se muestran ineficaces aunque son muy dañinas para todos y no llegan al fondo del problema que son las nuevas especialidades, cuyo margen para las industrias que poseen patentes en vigor les permite sobreexplotar la promoción sobre unos bienes que, en la mayor parte de los casos, son gratuitos para los pacientes.
Estas medidas han proporcionado un mercado farmacéutico aberrante en el que la prescripción de genéricos no tiene sentido, porque hay especialidades de marca iguales que están al mismo precio o menor y las especialidades publicitarias se consumen cada vez menos por la competencia de la gratuidad en otros medicamentos, los prescritos en el Sistema Nacional de Salud. Buenos medicamentos con algunos años se retiran del mercado por falta de actualizaciones de precios y la distribución tiene que lanzarse a exportar todo lo que pueda para poder sobrevivir. Mientras esto ocurre, los pacientes reciben en algunos casos más medicación de la que necesitan, se produce una inmensa montaña de medicamentos no utilizados, para los que ha sido necesario crear una organización (el SIGRE) a fin de proteger el medio ambiente, y la sociedad piensa que tiene un derecho a la gratuidad en los medicamentos como no se da en ningún país desarrollado por muy sobreprotector de los derechos de los ciudadanos que sea.
Últimos aumentos
Alguien puede decir que ésta es una situación catastrófica, pero los datos del mes de febrero y abril son incontestables (tabla I) y tienen ya consecuencias para todo el año, aunque mayo haya sido un poco mejor. Al ritmo actual de crecimiento las comunidades autónomas agotarán su presupuesto a finales de octubre o noviembre, con la diferencia respecto a otras épocas que hay un exiguo fondo de compensación para repartir entre todos. Y luego, la nada, porque no hay posibilidades de endeudamiento, ya que existe una Ley de Estabilidad Presupuestaria que se aplica a todas las Administraciones Públicas.
La negociación emprendida por los representantes de los farmacéuticos para adaptar las escalas del RDL 5/2000 supone aceptar la situación actual y ayudar a equivocarse al Gobierno que, por otra parte, no tiene el menor interés en llevar a cabo cualquier medida que suponga un aumento de gasto. Es una negociación llamada al fracaso a la que se han opuesto muchos farmacéuticos porque entendían que no era ninguna solución y los hechos lo han venido a demostrar. Si el Pacto hubiera funcionado dentro de sus parámetros, el problema del Gobierno sería aún mayor y la posibilidad de que haya nuevas medidas irracionales se vería aumentada. Por ello, hay un número significativo de farmacéuticos que se oponen a cualquier negociación que siga el juego de unas medidas equivocadas, y se parte de una base más firme: identificar bien los problemas y proponer soluciones radicales, partiendo de la base de que, aunque la farmacia viva de los medicamentos fundamentalmente, no tiene, ni ha tenido, ni tendrá nada que ver, por su propia naturaleza, con la promoción y el crecimiento del consumo.
IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS
Es un gran problema que el 78% de la factura farmacéutica se base en medicamentos de coste cero. Es un gran problema que medicamentos carísimos tengan una aportación muy limitada. Es un gran problema que entre las recetas de activos y pensionistas el reembolso sea de más del 93%, es decir, que la gente adquiera en España los medicamentos por menos del 7% de su valor cuando la media europea está en el 35% y en otros países desarrollados en mucho más. Y también son grandes problemas que no se actualice adecuadamente el precio de los medicamentos bien probados y que llevan años en el mercado y eliminan así su competitividad, o que todavía no se haya implantado la cláusula de necesidad para impedir la financiación pública de sustancias poco innovadoras que, por otra parte, son la mayoría de las que se presentan, y que vienen aprobadas por la Agencia Europea del Medicamento. Por último, es un gran problema que las comunidades autónomas se vean obligadas a gestionar un presupuesto en el que las principales medidas de contención del gasto vienen impuestas por una legislación estatal reservada, nada menos que por un artículo de la Constitución.
Lo principal en esta situación es identificar bien los problemas y tratar de ir al fondo de ellos y abandonar las medidas coyunturales, que son las que se han puesto en práctica hasta ahora: bajar los márgenes de los almacenes y las farmacias, además de injusto es contraproducente para la economía general. Las farmacias y los almacenes proporcionan más trabajo estable que la industria y dejan todos sus beneficios en el país. Alguien ha dicho que la industria multinacional es como una aspiradora que se lleva los impuestos pagados por todos a sus países de origen. Estas empresas sólo llevan a cabo una investigación de tercera clase en España, que es la que les conviene para la promoción de sus productos y coloca principalmente vendedores, a los que paga bien, pero los somete a sistemas inhumanos de competitividad. Sé que tratar estas cuestiones puede considerarse políticamente incorrecto, pero lo que a mí me parece políticamente incorrecto es observar cómo las autoridades sanitarias se desviven en acudir a los actos organizados por fundaciones de empresas multinacionales, o como se premia con la Orden Civil de Sanidad a los gerentes de esas empresas cuyo único mérito es haber sido buenos mercenarios al servicio de unos intereses que son ajenos a la mayoría de los españoles.
Promoción
El otro gran problema es la promoción de los productos, que hace evaporarse unos 2.200 millones de euros anuales en informar a los médicos a través de las formas más sofisticadas que pueda producir la imaginación, y que ahora busca llegar directamente a los pacientes para cerrar el círculo de la demanda a través de lo que se conoce como Direct to consumer (DTC). En este sentido, nada se ha hecho para limitar la promoción, y la industria se libra de aportar cantidades significativas para el sostenimiento del sistema usando su probada capacidad negociadora con las áreas económicas y políticas de la Administración, donde cualquier funcionario bien educado puede aspirar a ocupar puestos muy bien retribuidos en la industria privada si muestra alguna debilidad por su amor al servicio público.
El último gran problema a considerar es la inexperiencia, el ansia de originalidad y la búsqueda de soluciones, algunas de ellas absurdas, por parte de cada una de las comunidades autónomas que, dependiendo de su signo político, van a tratar de hacer algo en los próximos meses usando su capacidad de gestión que tal como se ha visto es muy limitada, ya que no cuentan con la espita de aprobación de nuevos productos ni con la capacidad de regular los precios. Lo que está claro es que los problemas actuales requieren soluciones nuevas, aunque algunas de ellas puedan resultar contrarias al sentido demagógico con el que se viene trabajando con la gratuidad de los medicamentos, y que esas soluciones no pasan por seguir degradando los márgenes de los almacenes y las farmacias porque son ineficaces a muy corto plazo.
OTRAS FORMAS DE CONTENER EL GASTO
Hay que partir de la base de que no transcurren tiempos de intervencionismo y que es posible que la mayor parte de los problemas que tiene el mercado farmacéutico en España se deba precisamente a que está muy intervenido en algunos de sus elementos, mientras en otros existe un exceso de libertad. El resultado es que el mercado no actúa, no hay libre competencia y, dada su gratuidad, casi general la demanda tiende al infinito.
Quizá sobre lo primero que haya que actuar es sobre la diferenciación de trabajadores activos y pensionistas, unos conceptos que estaban ligados a la forma de financiarse la sanidad de otros tiempos (mediante cotizaciones sociales) y que no se corresponde con la actual que es mediante impuestos. El nivel salarial de unos y otros puede no ser tan diferente en el momento actual y lo que es claro es que un trabajador activo tiene muchas más necesidades que un pensionista, necesidades que tienen que ver con hijos no emancipados y con la compra de la vivienda, que por regla general no se dan en los pensionistas. En la situación actual, por ejemplo, un trabajador en paro se asimila a un activo y tiene que pagar el 40%. Por ello, la primera cuestión que debería estudiarse es acabar con la diferenciación entre activos y pensionistas e imponer a ambos el mismo nivel de aportación. Hay estudios publicados en los que una aportación entre el 10 y el 15% proporcionaría el doble de recursos que la actual del 40% para los activos y cero para los pensionistas. Sin embargo, debería reservarse una cuota de gratuidad para contemplar situaciones especialmente desfavorecidas en ambos colectivos y, para ello, nada mejor que el empleo de genéricos que hoy cubren ampliamente la terapéutica con un alto nivel de calidad y que de esta forma alcanzarían un amplio mercado, situación bien diferente a la actual en que sólo han servido para bajar el precio de los medicamentos de marca. Cualquier medida en este sentido tiene que ser bien explicada y, aunque habrá reacciones en contra, tiene la ventaja de introducir un nuevo agente en el mercado que son los usuarios y consumidores que, a partir de un nivel de aportación como el que se propone, tendrían capacidad de negociación de lo que realmente quieren gastar en medicamentos. También la prima que supone para los genéricos una mayor gratuidad atemperaría la capacidad de promoción de la industria que basa su mercado en la introducción de productos patentados a precios sobre los que no existe prácticamente control al venir impuestos por otros países.
Para llevar a cabo esta propuesta no sólo es necesario emplear algunas dosis de demagogia como, por ejemplo, afirmar que siempre habrá un medicamento gratuito para quien carezca por completo de recursos económicos, sino que también es necesario estudiar el conjunto de la terapéutica para determinar si esa afirmación es cierta o, en casos necesarios, crear una nueva categoría de financiación para algunos de ellos en los que todavía no se cuente con genéricos, en los que la gratuidad se aplique exclusivamente por niveles de renta. Con una medida de este tipo, el mercado de genéricos podría alcanzar un 40% en menos de dos años y la renovación del mercado sería mucho menos rápida que ahora.
Las otras medidas que son necesarias se refieren a no introducir elementos de distorsión, como los actuales en la renovación de los precios de las especialidades que llevan muchos años en el mercado, y a regular y vigilar la promoción de la industria farmacéutica, aunque en esta segunda las dificultades son extraordinarias para hacerlo directamente y, en la mayor parte de los casos, la Administración tendrá que recurrir a métodos indirectos para conseguir alguna limitación. Y, finalmente, será necesario que las Autoridades Sanitarias discriminen cada vez más los nuevos medicamentos introduciendo la cláusula de necesidad, que se excluyan muchos más medicamentos de financiación con fondos públicos y que se aprueben más especialidades publicitarias que no tienen por qué verse castigadas como ahora por la competencia con medicamentos gratuitos en el sistema público.
CONCLUSIONES
La gratuidad para el 78% del mercado y el bajo coste de los medicamentos para los usuarios, que no llega al 7% en el conjunto de los que se financian públicamente, es un enorme factor de distorsión que está acarreando que el gasto farmacéutico sea incontenible. Retrasar una ordenación de estos problemas está costando una sangría económica a las administraciones públicas, un gran sufrimiento a la economía nacional, a la distribución y a la oficina de farmacia (que pronto tendrá repercusiones en el empleo) y una desviación en la política de rentas del sector que se traslada fuera del país en una proporción cada vez mayor.
Las administraciones responsables, es decir, las comunidades autónomas, deben tomar conciencia de que no van a resolver sus problemas a través de nuevas aportaciones de los almacenes de distribución y las farmacias. Su única salida es un gran acuerdo nacional, conseguido en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en el que se lleve a cabo una ordenación del coste de los medicamentos para los usuarios a través de medidas como las que se han expuesto, medidas que representen un estímulo de la competencia, verdadera potenciación del mercado de genéricos por demanda de los usuarios y normalización de los precios y de la competencia en los medicamentos. Todo esto sin que se produzca la actual prima a los productos con patente que no se conforman con tener el monopolio y fijar el precio, sino que desean limitar al máximo las posibilidades de los competidores. Los efectos de la política actual son los que hacen incontenible el gasto y son contra los que hay que luchar mediante un verdadero pacto político como el que propuso Coalición Canaria y no se culminó al faltarle muchos de estos elementos y a tratar de incidir sólo en los márgenes. No se debe ser, finalmente, pesimista ni resignado ante la catastrófica situación a la que se ha llegado. Muchos países del mismo entorno han contenido el mercado farmacéutico con medidas imaginativas que, desde luego, nada tenían que ver con reducir constantemente los márgenes de almacenes y farmacias. Se necesita, sobre todo, una regeneración intelectual para identificar los verdaderos problemas, las soluciones más favorables para la economía nacional, los verdaderos enemigos y dar un nuevo valor a los pacientes, que ahora no son protagonistas de nada más que de su propia enfermedad y objetos de producción de riqueza para unas pocas empresas que invierten muy poco en España.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
1. Mateos Páez, L. Un año de precios de referencia. Farmacia Profesional 2001; 15(11):12-8.
2. Pulido Romero, F. Fraude Farmacéutico. Desviaciones. Farmacia Profesional 1999;14:1;6-10.