COMUNICACIÓN N.º 1 DE:RICARDO MARTÍNEZ MORENO DÁVILA
Farmacéutico. Málaga
Llegó a la farmacia un paciente varón de 46 años con fuertes dolores en el hombro y en el brazo izquierdo desde hace más de 6 meses. Aproximadamente lleva el mismo tiempo tomando simvastatina 20mg 1-0-0 y gemfibrozilo 900mg 0-0-1 para su hipercolesterolemia. Se le ofrece el servicio de atención farmacéutica. Se le hace la primera visita y seguidamente se detecta la interacción entre ambos fármacos, que puede dar lugar a miopatías.
Se le comunica al médico de cabecera el problema de forma escrita a través del paciente. Se admite el 17/04/02 y cambia el tratamiento y establece los siguientes valores: simvastatina 20 mg 1-0-0 y fenofibrato 200 mg 0-0-1. De esta forma desaparecen los dolores del paciente.
Seguidamente el mismo médico me envía con el paciente una nota adjuntándome unos análisis del 24/04/02 en los que se subraya los valores siguientes:
Fosfatasa alcalina: 70 U/l
Creatincinasa: 3,1 U/l
En la nota me dice que me agradece la intervención pero según los valores del análisis las miopatías no se deben a la interacción de los medicamentos, aunque para tranquilidad del paciente se lo ha cambiado.
Mi pregunta es la siguiente: ¿No serían los valores analíticos reveladores si se hubiesen tomado durante el tratamiento y no una semana despues del cambio? Me gustaría saber el tiempo en que remitirían unos valores altos en creatincinasa a partir del cambio de medicación.
Gracias a todos de antemano.
RESPUESTA N.º 1 DE:FRANCISCO GARCÍA CEBRIÁN
Puerto de Sagunto. Valencia
Los valores de creatincinasa (CK) en caso de infarto de miocardio se elevan dentro de las 12 horas siguientes al infarto hasta alcanzar un valor 5 a 10 veces superior al normal. Los valores vuelven generalmente a la normalidad hacia el cuarto día después del infarto (J. Bermard Henry. Diagnóstico y tratamiento clínicos por el laboratorio. 9.ª ed.1993; p. 272-3).
Parece que estás en lo cierto.
RESPUESTA N.º 2 DE:DAMIÁN BARRIS
Farmacia C. Zarzuelo. Benalmádena. Málaga
Estimado Ricardo:
Creo que puede existir una interacción potencial entre la estatina (simvastatina) y el fibrato (gemfibrozilo), pero no necesariamente el dolor muscular en el hombro y en el brazo izquierdo de tu paciente se pueda deber únicamente a la interacción potencial entre simvastatina y gemfibrozilo.
Ambos hipolipemiantes son susceptibles de producir miopatías, que puede observarse por la aparición de una sensación de debilidad muscular.
Me imagino que tu paciente debió ser diagnosticado de una hiperlipemia mixta, que no ha podido ser controlada monoterapia, ya que la combinación de estatina y fibrato en esta situación podría emplearse, si bien es preciso vigilar el potencial riesgo de miopatía, como tú bien has realizado.
Respecto a la interacción entre estatinas y fibratos, sin entrar en los casos cerivastatina-gemfibrozilo, se cree que los fibratos, también miotóxicos, parecen aumentar el riesgo de miopatía más bien por el refuerzo directo del efecto adverso en las células musculares. La revisión de la bibliografía muestra que la incidencia de alteraciones musculares se incrementa un 0,12% con la asociación de fibratos y estatinas. El 5% de los pacientes tratados con lovastatina y gemfibrozilo pueden desarrollar miopatía. En un estudio entre pravastatina y gemfibrozilo se observó un aumento de más de 4 veces de la creatinfosfocinasa (CPK) aunque no se observó miopatía.
Respecto a la creatincinasa; las estatinas pueden producir un aumento moderado y transitorio de CPK de hasta el triple del límite superior de la normalidad. Habitualmente no tiene repercusión clínica, pero algunos pacientes pueden desarrollar miositis. La frecuencia es baja (1%), pero ésta puede ser grave. Cursa con mialgias y/o debilidad muscular y un aumento de la concentraciones plasmáticas de CPK superior a 10 veces el límite superior de la normalidad. En raras ocasiones, la miopatía puede progresar a rabdomiólisis grave con insuficiencia renal secundaria a mioglobinuria.
Después de la retirada del fármaco, los valores de CPK y otras enzimas musculares se normalizan de dos a cuatro semanas después de dejar el tratamiento.
En un caso clínico que puede leer en la revista Atención Primaria 2001; 28(6), los niveles de CPK de una paciente que estaba en tratamiento, entre otros medicamentos, con gemfibrozilo y cerivastatina llegaron a ser de 35,135 U/l. Sus niveles de CPK se normalizaron en el curso de 10 días desde el ingreso hospitalario.
La presencia de dolor o debilidad muscular no es condición imprescindible para presentar CPK elevadas.
Recibe un cordial saludo.
RESPUESTA N.º 3 DE:PEDRO DEL RÍO PÉREZ
Farmacéutico. León
Los datos indicados por Francisco García son válidos para la isoenzima cardíaca CPK-MB, pero para la isoenzima muscular (musculosquelético) CPK-MM varían algo, pues en caso de toxicidad muscular por estatinas, sus valores vuelven a la normalidad aproximadamente a las 2-4 semanas.
Puedes leer esta página al respecto: http://www.durgla. uab.es/miembros/icf/INF/preguntes%20respostes/PRERES3.pdf
El título es: Miopatía secundaria al tratamiento con fármacos inhibidores de la HMG-COA reductasa.
Saludos.
COMUNICACIÓN N.º 2 DE:REYES MENÁRGUEZ
Farmacéutica comunitaria. Alcantarilla. Murcia
Estimados colegas:
Tengo una paciente que es alérgica a los AINE. Cuando toma un medicamento no hay problema, ya que lo indica en el prospecto. Pero cuando va a utilizar otros produtos de la farmacia, como por ejemplo, colutorios, es imposible saber sus excipientes y, por tanto, si es alérgica a alguno. No he encontrado mucha información sobre este tema, así que si alguno tiene un listado de los AINE utilizados como excipientes, me sería de utilidad.
Muchas gracias.
RESPUESTA N.º 1 DE:IMANOL MONTEAGUDO
Farmacéutico comunitario. Vitoria
Hola Reyes:
Que yo sepa no se utiliza ningún AINE como excipiente, ya que la propia naturaleza del AINE, al ser principio activo, impide que sea usado como excipiente (que debe ser necesariamente inerte).
Ya que mencionas los colutorios, puede que ella haya tenido algún problema con la bencidamina, que sí que es un AINE con actividad antimicrobiana, por lo que se usa en problemas bucodentales así como en vaginales (Tantum verde y Rosalgin respectivamente). Si quieres información sobre ello, en www.farmalepori.com te la pueden facilitar y mandártela por correo.
Es posible que el problema de intolerancia sea a los AINE y no a los excipientes. En cualquier caso los excipientes de declaración obligatoria van incluidos en el cartonaje y el prospecto. De todas maneras no le vendría mal a tu paciente consultar con su médico de cabecera/alergólogo y hacerse algunas pruebas de alergia para descartar complicaciones.
Os recordamos que el Club está abierto a vuestra participación. Podéis remitir todas vuestras consultas o respuestas:
* Vía Internet: http://www.ugr.es/atencfar/club_af.htm
* E-mail: atencfar@platon.ugr.es
* Fax: 958 24 62 41 (A/A: Francisco A. González).
* Correo: A/A Francisco A. González. Facultad de Farmacia. Campus Cartuja, s/n. 18071 Granada.
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El Club de Atención Farmacéutica, una iniciativa del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada-Junta de Andalucía, cuenta con el patrocinio de Laboratorios Pfizer