BOAFC N.º 54
Presión de pulso, hipertensión y factores de riesgo.
Antonio Iñesta. Escuela Nacional de Sanidad-ISCIII, Madrid.
La presión de pulso es la diferencia entre la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD), y es un índice de la distensibilidad arterial. La presión del pulso (PP) clínica y ambulatoria de 24 horas, y la morfología de la onda del pulso, indican la elasticidad de las grandes arterias.
Las normas anteriores a 1993, definían la gravedad de la hipertensión solamente en términos de PAD. Las tablas actuariales, que se usan por las compañías de seguro para estimar el riesgo de muerte, también se basan en la PAD aunque reconocen la importancia de la PAS y la PP como predictores de muerte. Durante años, se enseñaba que un nivel aceptable de PAS se determinaba al añadir 100 mmHg a la edad del paciente. Hasta principios de los noventa (1990) permanecía sin demostrar el valor de tratar la PAS elevada en pacientes con PAD menor de 90 mmHg.
Sólo durante los últimos 10 años la PAS y la PP han sido reconocidas como predictores diagnósticos precisos de sucesos cardiovasculares, particularmente en personas ancianas. Este cambio ha ocurrido como resultado de una mayor apreciación de los datos de investigación.
Hay evidencia que la PP está asociada positivamente con una variedad de enfermedades cardiovasculares. La PP ha mostrado ser un predictor importante de sucesos cardiovasculares y muerte, por encima y más allá del poder predictivo de la presión arterial media. En estudios epidemiológicos se ha demostrado que la mortalidad cardiovascular se relaciona positivamente con el valor de la PAS. Sin embargo, con cualquier valor de la PAS, la mortalidad cardiovascular es mayor cuando la PAD es más baja. Los pacientes hipertensos con una PP por encima de 65 mmHg presentan de forma más habitual una hipertrofia del ventrículo izquierdo o una disfunción diastólica en la exploración ecocardiográfica.
La PP clínica y ambulatoria se asocian con la edad y los niveles más altos de PAS, y la PP ambulatoria, además, con el sexo femenino. La población hipertensa de riesgo alto (diabéticos y enfermedad cardiovascular) tiene una PP más alta que el resto de hipertensos.
Cuando se desarrolla la hipertensión, los cambios tempranos en la circulación tienden a afectar primariamente la resistencia vascular sistémica en los vasos más pequeños. En los más jóvenes, el aumento de la resistencia vascular está reflejada por una elevación en la presión sistólica y diastólica. Con el tiempo, la contribución relativa del aumento de la resistencia vascular a la presión sanguínea elevada disminuye, y el papel de la rigidez de los grandes vasos aumenta.
Cuando los grandes vasos envejecen, los elementos elásticos de sus paredes se rompen y al cabo de los años se degradan con estrés repetido. Al mismo tiempo, los elementos no elásticos como el colágeno tienden a acumularse. Los grandes vasos se vuelven menos elásticos y es necesaria una mayor presión inicial para acoger en ellos el volumen de sangre lanzada por el corazón en la eyección ventricular. El resultado es una PAS aumentada que promueve hipertrofia cardíaca.
Otro signo del envejecimiento en el sistema circulatorio es el retorno reducido en los vasos más pequeños como resultado de la pérdida de elementos elásticos. El resultado es la disminución de la PAD. La PAD tiende a un pico entre la edad de 55 a 60 y después decrece, mientras la PAS continúa aumentando. De esa forma la PP tiende a aumentar cuando una persona envejece. Se producen cambios similares en pacientes con hipertensión, aunque una terapia antihipertensiva efectiva retrasará el aumento de la PAS.
En estudios epidemiológicos se ha demostrado que la mortalidad cardiovascular se relaciona positivamente con el valor de la PAS. Sin embargo, con cualquier valor de la PAS, la mortalidad cardiovascular es mayor cuando la PAD es más baja. A la edad de 60 años, como la elasticidad está reducida, una PAS en aumento y una PAD más baja (una PP más amplia) es más predictiva de riesgo. Por esto la PP es un fuerte predictor de riesgo. Como no ha habido ensayos clínicos en que se pretendiera el estrechamiento del PP como un medio de bajar el riesgo cardiovascular, la reducción de la PAS continuará siendo un objetivo en los pacientes hipertensos más ancianos.
Actualmente, no han sido realizados ensayos clínicos que se dirijan al tratamiento de la hipertensión con el propósito expreso de disminuir la PP. Por tanto los efectos de la farmacoterapia sobre la PP son inferidos mayormente de ensayos clínicos de tratamiento con antihipertensivos o bien estudios de correlación de factores de riesgo múltiples. Estos datos vienen principalmente de los estudios sobre hipertensión SHEP1, Syst-Eur2, y MRFIT3.
El valor de la terapia diurética en pacientes ancianos que tienen hipertensión arterial sistólica aislada (HTSA) fue demostrado en el estudio SHEP. En este ensayo, la presión sanguínea media de inclusión en el grupo de tratamiento (que recibían un diurético, junto con bloqueantes beta o reserpina cuando era necesario) y el grupo placebo era de 170/77 mmHg, lo que daba como resultando una PP inicial de 93 mmHg. Durante los 5 años del estudio, las lecturas medias en el grupo de tratamiento fueron de 143/68 mmHg, con una PP de 75 mmHg (una reducción de 18 mmHg). Mientras en el grupo placebo la lectura media fue de 155/72 mmHg, con una PP de 88 mmHg (una reducción de sólo 10 mmHg).
En el ensayo Syst-Eur, se administró nitrendipino con terapia adicional si era necesaria. La PP de pulso se redujo 16 mmHg en el grupo de tratamiento pero sólo 11 mmHg en el grupo placebo, una diferencia que se consideró estadísticamente significativa.
Ambos estudios mostraron una mejora destacada en ictus en los grupos de tratamiento. Se podría concluir así que la terapia basada en diuréticos o antagonistas del calcio dihidropiridínicos tienen efectos saludables sobre la PP elevada en pacientes ancianos. Una revisión interesante de los datos del SHEP anotaron que podría haber un límite práctico más bajo para la reducción de la PAD durante tales tratamientos: los beneficios de la reducción de la PAS estaban disminuidos cuando la PAD caía por debajo de 55 mmHg aproximadamente.
En el tercer estudio, se usaron datos del Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), que cribó hombres entre 35 y 57 años desde 1973 a 1975 en 22 centros de Estados Unidos para comparar las relaciones de PAS, PAD y PP, de forma separada y conjuntamente, con mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular durante 1996. Las conclusiones del estudio indican que en ambos grupos de edad (35 a 44 años y 45 a 57 años), la valoración del riesgo de enfermedad cardiovascular mejoró al considerar PAS y PAD (elevaciones concordantes), no sólo PAS, PAD y PP separadamente. En el grupo 45 a 57 años, PAS más alto y PAD más bajo (elevaciones discordantes), también se producía un riesgo mayor de mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular.
El proceso que eleva la PP se centra en los cambios en la pared de los vasos que se producen con la edad y la hipertensión, especialmente en los casos en que el control de la presión arterial ha sido difícil de alcanzar o mantener. El análisis de la PP podría ser una herramienta de utilidad en el seguimiento de los hipertensos y podría considerarse un predictor de riesgo cardiovascular, especialmente en los ancianos.
Referencias:
1. The Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) Cooperative Research Group. Prevention of stroke by anthipertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of SHEP. JAMA 1991;265:3255-64.
2. Staessen JA, Fagard R, Thij L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial investigators. Lancet 1997; 350:757-64.
3. Domanski M, et al, for the MRFIT Research Group. Pulse pressure and cardiovascular diseaserelated mortality: follow-up study of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 2002 May 22;287(20):2677-83.
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