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Vol. 16. Núm. 7.
Páginas 36-41 (Julio 2002)
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Diarrea. Reposición hídrica
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MERCÈ PIERA FERNÁNDEZa
a M??dico generalista.
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La autora lleva a cabo una revisión sobre un trastorno muy común en la población: la diarrea. El artículo explica los tipos de diarrea, cuál es la más común en esta zona y los cuidados a que debe someterse el paciente que la presenta.
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La diarrea aguda causada por gérmenes o sus toxinas es el tipo más frecuente de diarrea y el de mayor relevancia epidemiológica. La diarrea es una causa importante de mortalidad infantil en los países en vías de desarrollo. En los países industrializados puede llegar a tener graves consecuencias en ancianos y personas con inmunodeficiencia. No obstante y por lo general, son cuadros autolimitados que responden al tratamiento sintomático con rehidratación oral y dieta. Las personas con mayor riesgo de sufrir diarrea aguda infecciosa son los niños menores de 5 años, especialmente los que acuden a guarderías, las personas inmunodeficientes, los viajeros, los excursionistas y los enfermos crónicos hospitalizados.

La diarrea es un incremento de la frecuencia, la fluidez o el volumen de las deposiciones respecto a aquello que es habitual en cada persona (la frecuencia habitual varía entre tres veces al día y tres por semana). La mayor fluidez de las heces se debe a un exceso de agua en su composición. La diarrea es el resultado de una alteración en el transporte de líquidos a través del intestino.

CLASIFICACIÓN

La diarrea se clasifica en aguda y crónica.

 

Diarrea aguda

La diarrea aguda tiene una duración inferior a las 2-3 semanas (4 semanas en los niños) y es un proceso temporalmente aislado. Este tipo de diarrea es mucho más frecuente que la crónica. Sus principales causas en los países occidentales son la infección por enterotoxinas alimentarias, bacterias (fig. 1), virus o parásitos y por la ingesta de fármacos. En estos países, la diarrea aguda suele ser autolimitada e intrascendente, aunque en los niños, ancianos y personas inmunodeficientes puede tener graves consecuencias. La tabla I recoge las principales causas de diarrea aguda.

Fig. 1. La Escherichia coli es una bacteria que puede causar diarrea

La diarrea supone el 5% de los efectos secundarios provocados por fármacos. Esta situación suele producirse después de instaurarse el tratamiento farmacológico o tras un aumento de la dosis. También puede acontecer tras un tratamiento crónico con la misma dosis del medicamento. Los excipientes de productos farmacológicos, especialmente los que contienen lactosa (en pacientes con déficit de disacaridasas) o sorbitol, también pueden ser causantes de diarrea.

Siguiendo la tabla, en el apartado de otras causas se destaca la colitis isquémica, proceso propio de personas ancianas en el que se forman trombos en las arterias mesentéricas que irrigan el intestino y provocan dolor abdominal, diarrea sanguinolenta e impacto fecal.

El impacto fecal se considera como una falsa diarrea pues es consecuencia de la retención de heces duras en personas que sufren estreñimiento. Al no poder expulsarse estas heces quedan impactadas en el recto y provocan la irritación del intestino, el que responde segregando agua y moco que son expulsados simulando una diarrea.

 

Diarrea crónica

La diarrea crónica es aquella que se presenta de forma aguda o insidiosa, pero con carácter continuo o recidivante, durante un período superior a las 2-3 semanas. Este tipo de diarrea puede ser la manifestación de diversas enfermedades. Aunque las causas de la diarrea crónica son muy variadas, básicamente se pueden clasificar en tres grandes grupos:

 

­ Diarrea por malabsorción. Corresponde a enfermedades que cursan con una disminución de la absorción intestinal de nutrientes (lípidos, glúcidos, proteínas y vitaminas). Las causas de malabsorción son muy variadas y dependen de anomalías anatómicas y/o funcionales. Ejemplos de éstas son la enfermedad de Crohn, la diabetes y la resección quirúrgica del intestino.

­ Diarrea por maldigestión. En este caso la pérdida de nutrientes por las heces es consecuencia de un fallo en su digestión (trastorno de las enzimas pancreáticas o de los ácidos biliares). Las causas más frecuentes de maldigestión son la pancreatitis crónica, las resecciones quirúrgicas amplias del páncreas y algunas colestasis crónicas.

­ Diarrea hídrica. Son debidas a un tránsito intestinal muy rápido (como en el caso de hipertiroidismo) o por la secreción activa de iones por parte de las células epiteliales del intestino (como en el caso de abuso de laxantes o la poliposis colónica familiar).

GASTROENTERITIS INFECCIOSA

Como ya se ha mencionado, la gran mayoría de diarreas agudas en esta zona suelen ser de origen infeccioso, proceso conocido como gastroenteritis infecciosa. Así pues, se va a profundizar en esta causa.

En la gastroenteritis infecciosa se produce la inflamación y/o alteración de la función intestinal debido a la acción de un germen o de sus toxinas.

Este cuadro se caracteriza por la aparición de diarrea con disminución de la consistencia de las heces que generalmente se asocia a un aumento del número de deposiciones y que puede acompañarse de vómitos y dolor abdominal. Si se llega a eliminar una gran cantidad de heces puede producirse deshidratación, que se manifiesta con hipotensión, taquicardia, disminución de la diuresis y sequedad cutánea y mucosa.

Causada por toxinas

Las toxinas causantes de gastroenteritis pueden hallarse en los alimentos o ser liberadas por el germen en el interior del intestino. El cuadro clínico de la persona con gastroenteritis infecciosa suele caracterizarse por heces acuosas, dolor abdominal poco importante y ausencia de fiebre y de tenesmo rectal (sensación constante de ganas de defecar). Dentro de este tipo de gastroenteritis se encuentran las siguientes:

 

­ Toxiinfección alimentaria. Es el resultado de consumir alimentos contaminados y varios tipos de gérmenes pueden ser su causa. Suele tener un período de incubación corto, de forma que desde que se ingiere el alimento en mal estado hasta que aparecen los síntomas transcurren pocas horas, generalmente 1-14 horas, según el tipo de germen. El cuadro, en general, se resuelve por sí solo en menos de dos días, aunque en algunos casos, como el botulismo, puede llegar a ser muy graves. El botulismo es una toxiinfección alimentaria causada comúnmente por ingestión de conservas vegetales caseras mal realizadas. Tiene un período de incubación de 18 a 36 horas y, además de los síntomas típicos de la gastroenteritis, se producen síntomas neurológicos porque la toxina afecta al sistema nervioso. La enfermedad puede durar de varias semanas a varios meses y es mortal en el 25% de los casos.

­ Diarrea del viajero. Aparece al cabo de 5 a 15 días de haber iniciado el viaje y se produce diarrea acuosa en ocasiones acompañada de vómitos. Dura 1-5 días. La mejor forma de prevenir la diarrea del viajero es seleccionar y preparar con cuidado los alimentos y bebidas a tomar (tablas II, III y IV). Debe tenerse en cuenta que un buen aspecto no garantiza que un alimento sea seguro, ya que a pesar de tener una apariencia apetitosa puede estar contaminado.

 

Causada por acción directadel germen

Este tipo de gastroenteritis, a diferencia de la causada por toxinas, suele tener mayor período de incubación y una mayor duración de los síntomas. Además, es frecuente que curse con fiebre, en ocasiones muy elevada, y que se acompañe de escalofríos. Por último, la persona afectada de una gastroenteritis por acción directa del germen sufre dolor abdominal de tipo cólico, es decir, en forma de retortijones y es habitual la presencia de tenesmo rectal. En este caso, el volumen de las heces es menor y en ellas puede observarse sangre, moco o pus.

Un tipo especial y grave de diarrea infecciosa es la llamada enterocolitis seudomembranosa. Algunos tratamientos antibióticos facilitan el crecimiento de gérmenes en el intestino, que no son sensibles al antibiótico en cuestión y dan lugar a una enterocolitis seudomembranosa. Los síntomas de esta entidad suelen manifestarse durante el tratamiento antibiótico, pero en algunos casos aparecen a las dos semanas o al mes de haber finalizado. El cuadro suele desaparecer al retirar el tratamiento antibiótico.

TRATAMIENTO DE LA DIARREA

El objetivo primordial en el tratamiento de la diarrea es restituir la pérdida hidroelectrolítica y prevenir sus consecuencias mediante una correcta hidratación y dieta.

 

Hidratación

Para evitar la deshidratación, se puede preparar de forma casera una solución disuelta en un litro de agua mineral y compuesta por 4 cucharadas soperas de azúcar, una taza de zumo de limón, 3/4 de cucharadita de sal de mesa y una cucharada de bicarbonato sódico, que debe administrarse a demanda y en pequeñas cantidades. Otra opción es ir bebiendo durante el día sorbos de zumos o de agua.

Si existe deshidratación o vómitos que son incoercibles deben reponerse los líquidos, las sales y la glucosa mediante sueros por vía intravenosa.

 

Dieta

Ante un caso de gastroenteritis aguda sin fiebre y sin la presencia de sangre, moco o pus en las heces, debe iniciarse un tratamiento a base de dieta líquida, según la cual durante las primeras horas se evitarán los alimentos sólidos, excepto el yogur (por ser una fuente de lactosa autodigerida). Posteriormente, se irán incorporando ciertos alimentos que se describen en la tabla V.

 

Protección de la región perianal

La mayor frecuencia de deposiciones puede causar irritación en la piel que circunda el año. Por tanto, es aconsejable para la higiene el uso de algodón hidrófilo empapado en agua tibia después de cada deposición y evitar el papel higiénico, el jabón y las toallas. Si la piel perianal está irritada y rezuma, es conveniente situar una compresa de algodón hidrófilo entre el ano y la ropa interior. Además, es aconsejable tomar baños de asiento y la aplicación local de cremas de hidrocortisona al 1%.

Fármacos antidiarreicos

Los fármacos inhibidores de la motilidad intestinal, como el clorhidrato de loperamida, pueden ser útiles en la reducción del número de deposiciones y de la pérdida de fluidos en diarreas no invasivas. Así, estos fármacos están contraindicados en las gastroenteritis que cursan con fiebre y/o en las que se observa sangre, moco o pus en las heces, dado que inhiben el peristaltismo intestinal y favorecen teóricamente la persistencia y/o multiplicación de los gérmenes causantes de la diarrea. No obstante, pueden prescribirse en situaciones de diarrea aguda acuosa abundante y en la diarrea del viajero.

Antibióticos

En general, no se aconseja un tratamiento antiinfeccioso que actúe sobre las bacterias causantes de la diarrea, ya que la mayoría de las gastroenteritis agudas son de etiología viral y no bacteriana. Además, un porcentaje muy alto de los casos diarreicos revierten sin ayuda farmacológica en 48 horas. El tratamiento con antibióticos está indicado cuando el paciente no evoluciona favorablemente con las medidas anteriores o es de edad avanzada y con una enfermedad de base importante que altera su sistema inmune (como cirrosis hepática, diabetes, insuficiencia renal o cáncer), una enfermedad vascular o cuando es portador de una prótesis ortopédica.

CONSEJO FARMACÉUTICO

Como ya se ha visto, la gran mayoría de las diarreas agudas son de causa infecciosa y se resuelven por sí solas sin necesidad de realizar un tratamiento específico. Desde la oficina de farmacia, el consejo farmacéutico se limita a la reposición hídrica y a una dieta adecuada. Cuando la causa de la diarrea es benigna por ingestión de comida o bebida contaminadas, se recomendará un antidiarreico, principalmente loperamida. No obstante, cuando el afectado sea un niño o un anciano, cuando se asocien vómitos que impiden la correcta ingesta de líquidos, cuando se realizan más de 5 deposiciones al día, cuando haya fiebre o cuando se observe sangre, moco o pus en las deposiciones, es aconsejable consultar con el médico. En el caso de diarrea crónica se debe acudir directamente al médico para que realice el diagnóstico preciso.

 

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

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Du Pont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. the american journal of gastroenterology 1997;92: 1962-75.

Galán F, Téllez F, Tejada M, Rodríguez C. Protocolo diagnóstico y terapéutico del paciente con diarrea aguda. Medicine 2000;8:243-6.

Goodman LJ. Diagnosis, management and prevention of diarrheal disease. Curr Opin Infect Dis 1997;6:88-93.

Portillo M, Molero JM, Miguel I. Diarrea asociada a antibióticos. Formación Médica Continuada 2001;8:663-71.

Téllez F, Tinoco I, Galán F, Girón JA. Gastroenteritis infecciosas. Infecciones bacterianas, víricas y parásitos intestinales. Medicine 2000;8:232-7.

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