Hipertensión arterial en niños y adolescentes.
Dr. Antonio Iñesta.
El 4.º informe sobre Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta en Niños y Adolescentes, las nuevas directrices de Estados Unidos para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión en niños y adolescentes que pone al día el informe de 1996 anterior, se ha publicado en el número de julio1 de Pediatrics, la revista publicada por la American Academy Of Pediatrics (http://pediatrics.aappublications.org/), y en el sitio web del NHBLI en http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/child_tbl.htm.
El informe se basa en los últimos datos de la Encuesta Nacional sobre Salud y Nutrición (NHANES), realizada en 1999 y 2000, y se ajusta a las últimas directrices nacionales de hipertensión para adultos --el Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)-- publicado en 2003 (ver Boletín AF n.º 65 y 66 de 2003).
Las nuevas directrices pediátricas incluyen una clasificación revisada de la presión arterial, una guía para la evaluación de la hipertensión en niños, racionalidad y recomendaciones para la identificación y tratamiento del daño del órgano diana y las recomendaciones actualizadas para los cambios de la forma de vida y la terapia antihipertensiva. La hipertensión se define como una presión arterial sistólica (PAS) y/o presión arterial diastólica (PAD) medias iguales o superiores al percentil 95 para el sexo, la edad y la altura correspondientes en 3 o más ocasiones.
En España los valores de referencia aceptados (un poco antiguos) son los percentiles de presión arterial (PA) de un estudio epidemiológico realizado sobre una muestra de más de 12.000 niños de ambos sexos de entre 6 y 10 años de edad (tabla 1). Dicho estudio multicéntrico ofrece estimadores suficientemente precisos y representativos para el conjunto de la población infantil y adolescente española2,3.
Dentro de un mismo grupo de edad y sexo, los niños más altos, más corpulentos y con sobrepeso suelen tener niveles de presión arterial más elevados que sus homólogos más bajos y más delgados. Por ello, la talla y el peso, además de la edad y sexo, también se tendrán en cuenta a la hora de evaluar las lecturas elevadas2,3.
En recién nacidos y bebés en los que la auscultación es difícil y en aquellos ingresados en áreas de cuidados intensivos, se prefiere los instrumentos automatizados para la medida de la presión arterial. Una lectura elevada de la PA obtenida con un dispositivo oscilométrico debe ser repetida usando la auscultación. Dos ventajas de los dispositivos automáticos son su facilidad de uso y la minimización del sesgo del observador o preferencia del dígito (ajuste por defecto o exceso).
A los niños mayores de 3 años que acuden a una visita médica se les debe medir la PA. El método preferido de medida es la auscultación. La PA elevada debe ser confirmada en visitas repetidas antes de caracterizar a un niño como hipertenso. Las medidas obtenidas por instrumentos oscilométricos deben ser repetidas por auscultación.
Un paciente con niveles de PA > percentil 95 en la consulta de un médico o clínica, que es normotenso fuera de este ámbito, tiene hipertensión de bata blanca. Usualmente se requiere monitorización ambulatoria de la PA para que se pueda hacer un diagnóstico.
Frente a la creencia de que la HTA secundaria era prácticamente la única causa de HTA en la infancia, estando prácticamente ausente la HTA esencial, hoy se sabe no sólo que la HTA esencial puede estar ya presente en los niños, sino que además la HTA del adulto puede tener sus raíces en la edad pediátrica.
En los primeros años de la vida predominan las enfermedades nefrourológicas, pero a partir de los tres años de edad la HTA esencial suele ser la causa principal. Una buena regla general a seguir es que la probabilidad de identificar una causa secundaria de hipertensión está inversamente relacionada con la edad del niño. El hallazgo de cifras elevadas de PA en la infancia y adolescencia induce a descartar una forma secundaria de HTA. Elevaciones moderadas de la PA en el adolescente, especialmente en la PA sistólica de forma aislada, pueden ser la manifestación inicial de una HTA esencial.
La creciente prevalencia de obesidad en las primeras décadas de la vida probablemente ocasione un aumento de la prevalencia de la HTA en estos tramos de edad. La aproximación diagnóstica y terapéutica será básicamente la expuesta para la edad adulta. La uniformidad tanto en la metodología como en el análisis de datos de estudios epidemiológicos relativamente recientes confirman la teoría de que las PA en el rango alto de la normalidad o las PA ligeramente elevadas en niños habitualmente no son secundarias a una causa identificable, sino que en estos niños se encuentra frecuentemente obesidad o historia familiar de HTA.
Los niños obesos tienen un mayor riesgo de sufrir hipertensión que los que mantienen un peso adecuado, según indica un estudio realizado por un equipo de la Universidad de Texas, en Houston (Pediatrics 2004;113:475-82). La hipertensión arterial es, junto a la diabetes y la hipercolesterolemia, uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Además, cada vez es más frecuente ver a pacientes que presentan la combinación de hipertensión y obesidad, asociación que ha experimentado un fuerte incremento en la población infantil y juvenil. Para comprobar la relación entre estos dos trastornos, los investigadores tomaron la tensión arterial en al menos tres ocasiones a 5.102 estudiantes con edades comprendidas entre 10 y 19 años.
Los resultados indicaron que el 4,5% de los participantes tenía hipertensión, una cifra que se elevaba al 11% entre los niños que presentaban obesidad. Cuanto mayor era el grado de sobrepeso, que afectaba al 20% de los estudiantes, más altos eran los niveles de tensión arterial. Este hallazgo demuestra que es necesario prevenir la obesidad desde la infancia, promoviendo una alimentación sana y la práctica de ejercicio físico en los colegios.