BOAFC N.º 58
Tratamiento de la hipertensión en mayores.
Dr. Antonio Iñesta.
La hipertensión arterial (HTA) en las personas adultas (18 años) se define por tener las cifras de presión sistólica (PAS), diastólica (PAD) o ambas, iguales o superiores a 140/90 mmHg de forma persistente, o estar tomando antihipertensivos. Estos criterios también son válidos para los mayores de 64 años.
La prevalencia de la hipertensión arterial es dependiente de la edad, y con la prolongación de la esperanza de vida el número de mayores con hipertensión arterial es muy relevante. Más de la mitad de la población de 65 y más años tiene hipertensión definida como PA >= 140/90 mmHg de forma continuada. Hoy día está claro que la presión arterial elevada, particularmente la sistólica, representa una manifestación patofisiológica cardiovascular alterada, que al final se manifesta como morbilidad y mortalidad cardiovascular aumentadas (infarto de miocardio, ictus y tasas de muerte cardiovascular total).
La hipertensión arterial sistólica aislada (HTASA) se define como una PAS superior a 140 y una PAD inferior a 90 mmHg y se clasifica por su estadio. La HTASA, que es prácticamente inexistente en los hipertensos jóvenes, aumenta con la edad y supera el 50% de los casos de HTA en la vejez. Representa la forma más común de hipertensión en aquellos con más de 60 años y está presente en tres de cada cuatro individuos mayores de 75 años. Según el estudio español ECEHA, en pacientes mayores con hipertensión previamente no conocida (para evitar el efecto del tratamiento), el 76,7% de los hipertensos tenían HTASA, siendo más frecuente en mujeres que en varones.
Cuando se desarrolla la hipertensión, los cambios tempranos en la circulación tienden a afectar primariamente la resistencia vascular sistémica en los vasos más pequeños. En los más jóvenes, el aumento de la resistencia vascular está reflejado por una elevación en la presión sistólica y diastólica. Con el tiempo, disminuye la contribución relativa del aumento de la resistencia vascular a la presión sanguínea elevada, y aumenta el papel de la rigidez de los grandes vasos.
Cuando los grandes vasos envejecen, los elementos elásticos de sus paredes se rompen y al cabo de los años se degradan con estrés repetido. Al mismo tiempo los elementos no elásticos como el colágeno tienden a acumularse. Los grandes vasos se vuelven menos elásticos y es necesaria una mayor presión inicial para acoger en ellos el volumen de sangre lanzada por el corazón en la eyección ventricular. El resultado es una presión sistólica aumentada que promueve hipertrofia cardíaca.
Otro signo del envejecimiento en el sistema circulatorio es el retorno reducido en los vasos más pequeños como resultado de la pérdida de elementos elásticos. El resultado es la disminución de la presión diastólica.
La presión diastólica experimenta un aumento progresivo a lo largo de la vida adulta, tiende a un pico entre la edad de 55 a 60 y después decrece, mientras la presión sistólica tiene un incremento progresivo desde la juventud a la vejez y este aumento es más pronunciado en las mujeres, que sobrepasan los valores del varón en la senectud.
Estudios epidemiológicos han demostrado que la presión sanguínea sistólica está estrechamente correlacionada con riesgo cardiovascular, más que la presión sanguínea diastólica. Los beneficios de tratar la PAS elevada han sido bien documentados. Varios ensayos han mostrado beneficios significativos cuando se trataba ancianos con HTSA. Cuando la PAS se redujo al menos 20 mmHg y a un nivel <160 mmHg o <150 mmHg, se consiguió una reducción del 35 al 40% en ictus, del 50% en insuficiencia cardíaca, del 16% en sucesos coronarios y del 10 al 15% en mortalidad.
La hipertensión en el anciano debería tratarse a no ser que coexista otra enfermedad que limite claramente su vida o que la toxicidad de la terapia sea tan grande que los perjuicios sobrepasen los beneficios. Además los beneficios del tratamiento antihipertensivo se han demostrado hasta la edad de 80 años, mientras que no hay indicaciones claras de una ventaja en personas mayores de 80 años.
En general los ancianos deberían tratarse para obtener valores de PAS lo más cercanos posible a los 140 mmHg, idénticos a los sugeridos para pacientes mas jóvenes, aunque puede ser aconsejable una reducción más gradual hasta el objetivo, quizá con uno intermedio de PAS <160 mmHg. Mientras que suficientes datos sugieren que una PAD entre 80 y 90 mmHg está asociada a una ventaja clara en pacientes mayores, los datos que apoyan una reducción sistólica por debajo de 140 mmHg requieren posterior confirmación directa.
Hasta ahora, la reducción de la presión arterial per se parece más relevante para los beneficios cardiovasculares que una clase particular de agentes antihipertensivos. La recomendación de consenso es que las modificaciones de la forma de vida sean la terapia inicial para el tratamiento de la hipertensión y que la terapia de medicamentos sea iniciada en esta población, usando las dosis de comienzo más bajas. Los aumentos en las dosis deberían ser más pequeños y espaciados en intervalos mayores que en jóvenes.
La hipertensión geriátrica es generalmente de naturaleza sensible a la sal y a menudo está asociada con función barorrefleja alterada. La reducción de la ingestión de sodio es importante y efectiva en pacientes ancianos, y debería iniciarse antes o junto con la farmacoterapia. En los ancianos el tratamiento de la hipertensión también debe considerar el riesgo de hipotensión postural, la reducción de la contractilidad del miocardio y del volumen del fluido corporal, la disminución de la capacidad excretora renal y la posible capacidad mental alterada.
Las pautas para el tratamiento farmacoterapéutico del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI) y de la Organización Mundial de la Salud / International Society of Hypertension Committee (OMS/ISH) se diferencian en cierto grado. El JNC-VI basó sus recomendaciones en los resultados de ensayos disponibles y recomendó los diuréticos o los bloqueadores beta para los ancianos con hipertensión sistólico-diastólica, y diuréticos o antagonistas del calcio dihidropiridínicos en pacientes mayores con hipertensión sistólica aislada. Por otra parte, las pautas de OMS/ISH sugieren que todos los agentes antihipertensivos disponibles (diuréticos, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, bloqueadores adrenérgicos alfa-1 y antagonistas de la angiotensina II) pueden ser considerados tratamiento de primera elección en todos los pacientes hipertensos, incluyendo los ancianos, considerando las indicaciones y contraindicacions específicas.
Los agentes antihipertensivos que han demostrado ser eficaces en los ancianos, son:
Tiazidas en dosis bajas (solas o con agentes ahorradores de potasio)*.
Bloqueadores beta*.
Antagonistas del calcio dihidropiridínicos de larga duración*.
- Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina**.
Bloqueadores del receptor AT1 de la angiotensina.
* Han demostrado que reducen los puntos finales cardiovasculares con relación a placebo. ** Han demostrado que reducen los puntos finales cardiovasculares de forma similar a los agentes convencionales.
Varios ensayos clínicos han indicado que los bloqueadores del receptor AT1 de la angiotensina reducen efectivamente la PAS y la PAD en pacientes ancianos y son eficaces en el tratamiento de la HTASA; sin embargo, no hay hasta ahora datos que demuestren que la reducción de la PA que se produce con estos medicamentos se correlacione con una tasa de sucesos cardiovasculares reducida.
Los bloqueadores alfa-1 se han aconsejado para el tratamiento de la hipertensión en varones ancianos debido a sus efectos beneficiosos sobre los síntomas en el tracto urinario relacionados con hipertrofia prostática. Sin embargo, los investigadores del ensayo ALLHAT han comunicado que los pacientes tratados con doxazosina experimentaron un aumento en la retención de sal y agua y en la tasa de sucesos cardiovasculares con relación a los tratados con tiazidas, indicando la necesidad de precaución con estos medicamentos.
Al seleccionar un medicamento, es muy importante considerar las comorbilidades. También hay que tener en cuenta que la monoterapia puede normalizar la presión arterial en solamente cerca del 40%-50% de pacientes hipertensos y por tanto se requiere a menudo una combinación de dos o más medicamentos para alcanzar las metas recomendadas de presión arterial.
Datos prometedores de ensayos clínicos apoyan el tratamiento antihipertensivo agresivo de pacientes mayores. Un metaanálisis reciente de 8 ensayos de resultados que evaluaban los riesgos de hipertensión sistólica aislada, tratada y no tratada, han demostrado una reducción del 30% en ictus fatal y no fatal combinado, una reducción del 26% en sucesos cardiovasculares fatales y no fatales, y una reducción del 13% en mortalidad total.
Una amplia mayoría de ancianos hipertensos está recibiendo también terapia concurrente para artritis, y es necesario conocer el potencial de todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroides, convencionales o específicos de la ciclooxigenasa-2, de aumentar la presión sanguínea o de interferir con otros agentes antihipertensivos.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Joint National Commitee. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2413-46.
Guidelines Subcommitee. World Health Organization-International Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999;17:151-83.
Leonetti G, Zanchetti A. Results of Antihypertensive Treatment Trials in the Elderly. Am J Geriatr Cardiol 2002;11(1):41-7, 57.
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