Editado por: Mónica Vázquez. Clínica Universidad de Navarra, Spain
Última actualización: Febrero 2025
Más datosLa demanda actual de servicios de salud requiere que sean las enfermeras quienes jueguen un papel principal, mediante la adaptación de sus competencias a diferentes ámbitos y grados de complejidad. El abordaje de las situaciones complejas que presentan los pacientes críticos justifica la necesidad de desarrollo de competencias especializadas, en áreas tan específicas como la seguridad del paciente críticamente enfermo, los programas de prevención y vigilancia de la infección nosocomial, la realización de técnicas e intervenciones específicas, el manejo de medicación de forma autónoma o el uso de nuevas tecnologías, entre otras. Contamos en España con un sistema de formación de especialistas que es único en el mundo. Esta formación se realiza mediante un contrato como enfermera interna residente (EIR) por parte de los diferentes servicios de salud autonómicos. Tan solo 6 especialidades se han implantado y desarrollado, de forma desigual y con una oferta anual de plazas claramente insuficiente. Al no existir especialización de enfermería en cuidados críticos, los profesionales autofinancian la formación posgrado para mejorar el desarrollo de su carrera profesional. El desarrollo de la especialidad de enfermería en cuidados críticos supone una prioridad. Los modelos propuestos abogan por la creación de figuras enfermeras que cubran las deficiencias del sistema actual mediante la expansión de sus competencias y la implantación de mecanismos de adecuación de los perfiles de enfermería a la práctica avanzada, las cuales pueden desarrollarse mediante los Diplomas de Acreditación Avanzada. Al mismo tiempo convendría analizar cómo y por qué una disciplina tan dinámica en otros países de nuestro entorno se ha quedado anclada en modelos anacrónicos en el sistema español. Este análisis contribuiría a avanzar en el desarrollo de nuevas formas de mejorar el acceso a los servicios y de proporcionar cuidados a las personas.
The current demand on health services requires that nurses play a key role, by adapting their competencies to different fields and complexity levels. The approach of situations presented by critically ill patients underpins the need for development of specialised competencies in specific areas such as patient safety, prevention and control of healthcare-associated infections, performance of specific techniques and interventions, autonomous medication management or the use of technology, among others. Spain relies on a specialist training programme that is unique worldwide. Training admission is managed through a contract as a «Resident Nurse Intern» (EIR, Enfermera Interna Residente), provided by regional healthcare services. Only 6 specialities have been established and developed, in an uneven manner and with a short provision of places, annually. Given that the specialization in critical care nursing does not exist, nurses usually self-fund their postgraduate training to enhance their opportunities career development. The development of a speciality for critical care nursing is a priority. The models proposed advocate for creating nursing roles that could cover the systemic gaps through the expansion of their competencies and the introduction of procedures that fit nursing into advanced practice, which could be achieved through Advanced Accreditation Diplomas. Simultaneously, it would be convenient to analyse how and why such a dynamic discipline in some countries became stuck in anachronistic models of the Spanish healthcare system. This analysis might contribute to move forward on the development of areas of improvement in terms of service access and quality of care.
Los sistemas sanitarios de todo el mundo se están enfrentando a nuevos retos asistenciales en la actualidad, causados por una mayor complejidad de los problemas de salud y un cambio en las expectativas de la población. Al envejecimiento de la población se ha unido un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas, de la multimorbilidad, de los problemas que causan dependencia y de los trastornos en la salud mental de la comunidad1,2. Al analizar la estructura orgánica de los sistemas, se aprecia que son los profesionales de enfermería quienes pueden jugar un papel principal, cuyo marco competencial se puede adaptar a diferentes ámbitos y grados de complejidad3,4. Sin embargo, los sistemas sanitarios occidentales han seguido políticas de austeridad de duración prolongada que han contribuido a la escasez de profesionales y a la sobrecarga de trabajo en las unidades, conllevando signos evidentes de insatisfacción y de agotamiento, que influyen negativamente en la expectativas de futuro individuales y en el compromiso con la motivación para el desarrollo profesional. En este contexto, tanto la garantía de un modelo de atención centrada en la persona como la integración de los servicios para la continuidad asistencial, con su carácter multidisciplinar, requieren una apuesta firme por la dotación adecuada y estable de enfermeras y por el desarrollo profesional, mediante la creación de más figuras profesionales cuya capacitación en áreas específicas de la práctica asistencial contribuya a mejorar la capacidad de adaptación y de resolución del sistema5–7.
La amplia variedad de actividades de cuidados y las competencias requeridas para satisfacer las necesidades de pacientes con niveles de gravedad variables, son claves en el proceso de atención dentro de estas unidades y pueden variar notablemente entre unidades de distintos niveles asistenciales. El conjunto de medidas organizativas y de gestión se relaciona directamente con la seguridad del paciente críticamente enfermo y con enfermedad aguda severa, como es el caso de los programas de prevención y vigilancia de la infección nosocomial, los sistemas integrados de comunicación clínica (prescripción, monitorización y documentación), el manejo de medicación específica, el uso de nuevas tecnologías, las terapias de alto riesgo como la depuración extrarrenal o circulación extracorpórea, etc.
Las unidades de cuidados intensivos (UCI), desde su origen, han estado en continua evolución por la incorporación de nuevos procedimientos diagnósticos, tratamientos y posibilidades terapéuticas. Además, el uso de nuevas tecnologías ha proporcionado grandes mejoras en la monitorización de los pacientes y en la innovación en los cuidados. Los dominios competenciales de las enfermeras de cuidados críticos no han sufrido grandes modificaciones en sus sub-ámbitos asistencial, profesional, de gestión o educativo/de desarrollo. No obstante, los avances mencionados hacen que los profesionales tengan que actualizar sus conocimientos, habilidades y actitudes en el manejo de nuevos dispositivos, y en la planificación de los cuidados centrados en la persona y su familia8,9.
Es una realidad que el nivel competencial que requiere el ejercicio de la profesión enfermera en cuidados críticos tiene el máximo reconocimiento por otros profesionales y por la población. Para responder a un nivel de exigencia variable entre unidades de críticos, desde las instituciones y el propio sistema se debería poner especial énfasis en una agenda de formación específica en cuidados críticos que sea reconocida y acreditada de forma oficial, con sistemas de capacitación por áreas asistenciales (paciente pediátrico, neonatal, cuidados críticos coronarios, etc.). Además, su actualización se debería llevar a cabo mediante un sistema de reacreditación basada en formación continuada, centrado en seguridad del paciente y prácticas basadas en la evidencia científica que hayan sido eficaces en la reducción de errores para asegurar la calidad, así como en la continuidad asistencial. Estas premisas se han tenido en consideración de manera formal en la Declaración de Belfast10, donde las distintas asociaciones de enfermería en cuidados críticos abogan por la garantía de los mejores estándares de cuidados mediante la identificación de oportunidades para su avance en la formación, práctica, investigación y desarrollo.
Basándonos en las características mencionadas anteriormente, el presente trabajo plantea la necesidad de abordar los problemas presentes en el desarrollo de la enfermería de cuidados críticos, explorando las posibles opciones de formación especializada y avanzada, así como de reconocimiento oficial viable conforme a la regulación profesional española.
Problemas del modelo sanitarioEn España, para que una enfermera de la UCI alcance el nivel competencial que le permita ejercer la profesión de forma segura necesita superar un proceso de aprendizaje que le permita anticiparse a las complicaciones potenciales que suelen aparecer en los pacientes críticos, debido a su alta vulnerabilidad. En marzo de 2020, cuando se declaró una pandemia por COVID-19, la respuesta ofrecida por los profesionales del sistema sanitario español tuvo que adaptarse de una forma rápida, a la vez que contundente, al nuevo reto que tenían que afrontar. En España, los recursos de las UCI tuvieron que habilitar más de 13.000 camas y adquirir 3.000 respiradores adicionales, sin tener en cuenta la cantidad de profesionales formados en el manejo de estos últimos4. No obstante, estas medidas por sí solas no terminarían de aliviar la presión asistencial, ya que la falta de enfermeras con conocimientos y habilidades en el cuidado a pacientes críticos no llegaba a satisfacer las necesidades asistenciales. Para abordar este problema, muchas enfermeras fueron reubicadas desde otras unidades de no críticos, con niveles de experiencia muy variables. En dichas circunstancias, tanto las enfermeras expertas en cuidados críticos como las que reforzaron los servicios expresaron sentimientos de estrés emocional, causados por una situación límite en la que todos los recursos escasearon5–7.
El curso de la pandemia no ha hecho más que poner en evidencia la falta estructural de enfermeras en nuestro sistema sanitario. España, con 6,1 profesionales en activo/1.000 habitantes, se encuentra sensiblemente por debajo de la media de los países miembros de la Unión Europea, con 8,3 enfermeras/1.000 habitantes8,9. La ratio de paciente: enfermera en los hospitales de España (12,7:1) ha sido superior a la media de hospitales de otros países europeos (8,3:1), basándonos en los resultados del estudio RN4CAST de 201411. Un estudio multicéntrico posterior, llevado a cabo por Fernández-García12 en Andalucía, calculó una ratio promedio de 11:1 en unidades de hospitalización médica y quirúrgica, teniendo en cuenta cualquier turno. En el caso concreto de las unidades de cuidados críticos españolas, el promedio de la ratio paciente: enfermera se sitúa en 2,2:1 en turnos de día y 2,7:1 en turnos de noche13. Estas cifras distan de los estándares publicados en otros países occidentales, con 1:1 a 2:1, o de 1:1 según el nivel de complejidad de los cuidados14,15. Las plantillas con dotaciones de enfermeras tan limitadas pueden dar lugar a cubrir las incidencias mediante la sobrecarga de otros miembros del equipo, lo que también afecta negativamente a la calidad de los cuidados16,17. A esto se suman los altos niveles de temporalidad en la contratación de enfermeras, lo que dificulta el ejercicio continuado que se considera esencial para el desarrollo profesional y la adquisición de competencias profesionales. La ausencia de desarrollo y las deficiencias en el reconocimiento de un programa formativo oficial en España impiden el avance profesional de las enfermeras, constituyendo un factor relevante para la fuga de talento a otros países con procesos de desarrollo profesional más atractivos18,19. Dichas circunstancias no solo conforman un entorno inapropiado para garantizar un mejor acceso a los servicios sanitarios para las personas, si no que están relacionados con resultados de salud desfavorables en términos de deficiencias asistenciales, morbimortalidad17,19,20.
Opciones de desarrollo profesional en cuidados críticosEl sistema formativo de enfermeras especialistas en España es único en el mundo. La formación se realiza con un contrato como enfermera interna residente (EIR) por parte de los diferentes servicios de salud autonómicos (competencias sanitarias descentralizadas a nivel de las autonomías), con una duración de 2 años que implica una formación tanto teórica como práctica en las diferentes unidades docentes, realizando una formación eminentemente clínica y real del ámbito competencial específico por cada especialidad. Este proceso formativo es similar a la formación del resto de profesionales sanitarios en sus especialidades como son los médicos, psicólogos, farmacéuticos, etc. que también se llevan a cabo mediante un sistema formativo de residencia con acceso por proceso de concurrencia competitiva21,22.
Desde hace 18 años, y tras la publicación del Real Decreto 450/200523 que regula 7 especialidades de enfermería, tan solo 6 de ellas se han implantado y desarrollado en las diferentes comunidades autónomas, de forma desigual y con una convocatoria de plazas anual claramente insuficiente (2.108 plazas y para alrededor de 330.000 enfermeras colegiadas). Además, algunas de las categorías profesionales de enfermera especialista aún no están implantadas en los sistemas autonómicos, lo que imposibilita la incorporación de enfermeras especialistas a los equipos asistenciales (fig. 1). Esto supone una inversión en la formación de enfermeras especialistas que no revierte de forma efectiva en la provisión de servicios a la población. Las deficiencias existentes en la implantación de las categorías de enfermeras especialistas no solo suponen un límite para la mejora de la calidad asistencial, sino también conducen a desigualdades interterritoriales de los servicios sanitarios disponibles para la población24,25. Del mismo modo, la baja empleabilidad de las enfermeras especialistas hace que el acceso a la formación especializada se deje de ver como una oportunidad factible de desarrollo profesional. Esto unido a una mayor oferta de empleo para enfermeras generalistas durante la pandemia de COVID-19, pueden a haber contribuido a un descenso notorio en el número de solicitudes de acceso al EIR, de 13.515 aspirantes en la convocatoria de 2017 a 9.152 en 202425. La falta de planificación y la desigualdad en la implantación de las categorías de enfermería especialista tienen impacto en los profesionales, pudiendo generar desánimo y frustración en la profesión, con la consiguiente desmotivación de los profesionales para desarrollarse, pudiendo originar un daño irreparable en el sistema sanitario.
Dadas las dificultades evidentes de un planteamiento para dotar a las unidades con enfermeras especialistas en cuidados críticos, formadas en un sistema de residencia, se hace difícil pensar en el desarrollo de otros roles avanzados en cuidados, donde se permita la adecuación de las competencias profesionales a necesidades asistenciales específicas. Dichos roles avanzados ya existen en países de nuestro entorno, con la figura de la enfermera de práctica avanzada (EPA). La EPA consiste en un rol designado o un nivel de enfermería centrado en la provisión de cuidados en servicios directos e indirectos a nivel avanzado, con unos límites de la práctica asistencial más extendidos que los de la enfermera de cuidados generales. Una de las capacidades de la EPA es la de gestionar procesos de cuidado complejos con un alto nivel de autonomía, integrando la práctica basada en la evidencia, la educación y liderazgo. Su figura debe constituir el primer punto de contacto o referencia en atención sanitaria para las personas y sus familiares. Además, su liderazgo es un componente principal en la gestión de equipos enfermeros y en su formación, promoviendo la práctica basada en la evidencia en los mismos26,27. Los beneficios que aporta su desarrollo ya son apreciables en otros sistemas, donde además de gestionar los cuidados desde un nivel competencial de experta, la EPA contribuye de forma notable en la promoción de la investigación, la formación y la mejora continua de la calidad asistencial en las unidades28,29.
La EPA aún no tiene un rol definido de manera clara en España, si bien en algunas comunidades autónomas como Cataluña y Andalucía se están empezando a desarrollar puestos de EPA sin disponer de categoría profesional reconocida29–32. En un contexto comparativo con otros países, la figura española de la enfermera especialista podría equivaler a la denominada «specialized nurse», con un nivel de cualificación similar o ligeramente inferior al de la EPA, y cuya formación mínima incluye una extensa experiencia clínica combinada con la finalización de cursos, prácticas o módulos clínicos especializados. El nivel de cualificación también es equiparable al de «Clinical Nurse Specialist», cuya formación se completa en la universidad, a niveles de máster o superiores, y cuyo ámbito de actuación se circunscribe a roles avanzados en el cuidado de pacientes asignados a problemas de salud concretos o en unidades clínicas específicas26,27,33.
En la actualidad, existen iniciativas europeas encaminadas al desarrollo de la enfermería de práctica avanzada, con nuevos roles y ámbitos de actuación, más en línea con la demanda actual de los servicios sanitarios. Esto se podría llevar a cabo adaptando nuevas vías formativas reconocidas por el Espacio Europeo de Educación Superior (EEES) y el Marco Europeo de Cualificaciones (MEC), de manera que sea más fácil su reconocimiento oficial. No obstante, ya se están desarrollando en Europa planes de armonización de las especialidades de enfermería, así como de la creación y estandarización de figuras de enfermería de práctica avanzada27,34,35.
Una posible opción en España podría ser la contemplada en el Real Decreto 639/201536, que establece la regulación de los Diplomas de Acreditación y los Diplomas de Acreditación Avanzada, cuyo carácter es el de formación continuada y cuyo reconocimiento se realiza a través de la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias. Según dicha regulación, «los diplomas de acreditación avanzada certifican que el profesional ha alcanzado las competencias avanzadas y los requisitos de formación continuada establecidos en un área funcional específica que admita y requiera una práctica profesional de mayor cualificación, para un período determinado de tiempo». La validez de los diplomas de acreditación avanzada es nacional su vigencia tiene una duración estándar de cinco años. Las competencias de la EPA tienen que estar dotadas de una base de conocimiento experto, habilidades para la toma de decisiones complejas y competencias clínicas para la práctica avanzada de enfermería35. El título de esta normativa jurídica podría dar a entender que la acreditación de la enfermería de práctica avanzada se lleva a cabo a través de un sistema de formación continuada, fuera del MEC. Sin embargo, dicha norma no regula roles ni competencias específicos que puedan aplicarse en el contexto de la creación de nuevas categorías profesionales.
Los médicos resolvieron su especialización en el año 1978, siendo de los pocos países del mundo, donde existe la especialidad de medicina intensiva, independiente de la especialidad de anestesia. Los enfermeros/as, tenemos todavía la situación sin resolver en España, no tenemos especialidad en cuidados críticos, y aunque hay una especialidad pendiente de desarrollo que es la médico-quirúrgica, está bloqueada desde el año 2005 y sin visos de resolver ni tener claro que críticos pueda incluirse dentro de ella22. El ser enfermera/o experta/o en el cuidado de pacientes críticos pasa por la experiencia y por la formación con cursos de posgrado relacionados con el cuidado en las UCI o situación crítica37.
Problemas y soluciones en la especialización de los cuidados críticosAl no existir especialización oficial para formar parte de los equipos enfermería en servicios especiales, como UCI, quirófano o urgencias, los profesionales tienen que cursan estudios de posgrado de forma automotivada y autofinanciada para proporcionar cuidados de enfermería de la forma más segura, con mayor autonomía y con los mejores estándares de calidad. Además, esto supone una manera de abrir sus oportunidades para obtener experiencia profesional en estas unidades. Al vacío en el reconocimiento formativo de las enfermeras que trabajan en cuidados críticos se suma la ya mencionada dificultad para constituir equipos estables. Este cóctel de «inestabilidad + no reconocimiento» es un caldo de cultivo perfecto para el aumento de la variación indeseada en la práctica clínica, la cual está estrechamente relacionada con un mayor riesgo para la seguridad de los pacientes38. Los modelos más coherentes, bajo el marco jurídico actual, abogarían por la creación de una especialidad en cuidados críticos de tipo EIR y de subespecialidades mediante las áreas de capacitación específica. Esto podría complementarse con otros perfiles que pudieran dar respuesta desde la práctica avanzada, mediante los Diplomas de Acreditación Avanzada. Otras opciones de desarrollo de roles avanzados en cuidados críticos contemplarían el desarrollo de programas universitarios tipo Máster, tal y como propone el Consejo Internacional de Enfermería (CIE), que incluyeran una carga formativa práctica equiparable a un sistema de residencia de dos años. Sin embargo, la creación de categorías específicas en el sistema sanitario español, bajo el modelo universitario, requeriría un cambio en el modelo regulador y de desarrollo de la enfermería especializada. También se debería considerar si se incluye un sistema competitivo de acceso con este modelo, tal y como se lleva a cabo con el examen para plazas EIR. Por otro lado, los Diplomas de Acreditación Avanzada podrían plantear dudas en su desarrollo, debido a su consideración dentro de la formación continuada, desmarcándose de algún modo de lo propuesto por el CIE.
El primer paso para que se pueda analizar y estudiar la viabilidad y desarrollo de una especialidad nueva en enfermería pasa por tener la aprobación y visto bueno de 7 comunidades autónomas (ya que son las que financian las unidades docentes y los costes de las enfermeras residentes), y son las sociedades científicas de cada área de conocimiento las encargadas de argumentar y convencer a los responsables de los diferentes servicios de salud autonómico para obtener su aprobación. Una vez conseguidos estos apoyos deben trasladarse al Ministerio de Sanidad concretamente a la Dirección General de Ordenación Profesional donde se encuentran las Comisiones Nacionales de las especialidades de las profesiones sanitarias. Nos consta que la SEEIUC ya está realizando estas gestiones y estamos convencido de que se conseguirán los 7 apoyos necesarios. Posteriormente será la Dirección General de Ordenación Profesional quién informará de la necesidad y pedirá opinión a diferentes entidades profesionales entre las que se encuentra el Consejo General de Enfermería como representantes legales de la profesión enfermera en España, para trasladar en última instancia al ministro/a de Sanidad la necesidad de desarrollo de una nueva especialidad y conseguir su aprobación.
A nivel organizativo, la definición específica de los puestos de cuidados críticos y la puesta en marcha un sistema de acreditación periódica para habilitar el ejercicio en determinadas áreas técnicas, resultarían propuestas interesantes que deberían ser exploradas.
ConclusiónSin duda, una especialidad necesaria es la de enfermería en cuidados críticos o cuidados intensivos, siendo prioritario un abordaje urgente, al tratarse de un área donde los cuidados de enfermería tienen una especial complejidad. Desde el Consejo General de Enfermería no apostamos por un modelo con múltiples especialidades como en la disciplina médica, aunque consideramos que 6 no cubren las demandas actuales del sistema y que hay que apostar por crear 4 o 5 nuevas especialidades. Por otra parte, dentro de las unidades de cuidados críticos existen grandes diferencias entre las características de los pacientes atendidos en ellas que pueden dar cabida a perfiles con áreas de capacitación especifica dentro de la especialidad, como los perfiles para cuidados críticos pediátricos o neonatales. Los perfiles para la realización de terapias de alto riesgo como la depuración extrarrenal o circulación extracorpórea requerirían una acreditación avanzada ya que su manejo repercute directamente en la seguridad del paciente y la calidad de los cuidados realizados. Por ello, creemos que el desarrollo de los diplomas de acreditación y de las enfermeras de práctica avanzada puede encajar en este modelo con las enfermeras especialistas y generalistas, que deben seguir siendo la mayoría de la fuerza laboral en la profesión enfermera.
Al mismo tiempo que se aúnan esfuerzos para la creación de especialidades de enfermería tan necesarias como lo es la de cuidados críticos, convendría analizar cómo y por qué una disciplina tan dinámica en otros países de nuestro entorno se ha quedado anclada en modelos anacrónicos en el sistema español, en el que no solo no se cumplen las recomendaciones internacionales en dotación de enfermeras, sino que no se apuesta por la especialización y avance ni por el desarrollo profesional continuado de estas. Este análisis contribuiría a avanzar en el desarrollo de nuevas formas de mejorar el acceso a los servicios y de proporcionar cuidados a las personas. Sin duda, el mayor beneficiario de una estructura más ágil y sin fisuras, va a ser siempre la población que deposita su confianza en el sistema.
FinanciaciónLos autores declaran que la elaboración de este manuscrito no ha recibido financiación por entidades de ningún tipo.
Conflictos de interesesLos autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este manuscrito.
