La anemia asociada a la extracción sanguínea con fines diagnósticos es una entidad muy prevalente en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de adultos. La evidencia recomienda su prevención mediante diferentes estrategias, entre las que se encuentra el uso de sistemas de retorno de sangre (SRS). Diferentes estudios experimentales avalan el uso de estos dispositivos.
ObjetivoIdentificar lagunas de conocimiento en cuanto a la efectividad de los sistemas de retorno de sangre en pacientes de UCI.
MetodologíaRevisión de alcance con búsqueda en las bases de datos PubMed, CINAHL, Embase, Biblioteca Cochrane y Joanna Briggs Institute, entre septiembre de 2021 y septiembre de 2022. No se aplicaron límites temporales, de idioma, o de otro tipo, para garantizar la recuperación de todos los estudios pertinentes. Fuentes de literatura gris: DART-Europe, OpenGrey y Google Académico. Dos investigadores revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes y evaluaron los textos completos según los criterios de inclusión. Para cada estudio se extrajeron los siguientes datos: diseño y muestra, criterios de inclusión y de exclusión, variables, tipo de SRS, resultados y conclusiones.
ResultadosSe incluyeron 18 artículos en la revisión final, 11 ensayos clínicos (ECA) publicados entre 1992 y 2014. Las tres revisiones sistemáticas encontradas solo analizaban el efecto de los SRS en la disminución de la pérdida hemática, la estabilización de la hemoglobina y la necesidad de transfusión. Cinco de los ECA analizaban el riesgo de infección; uno, complicaciones del catéter, y dos, alteraciones en la lectura de la presión arterial.
ConclusionesEl uso de los SRS es recomendado para la disminución de la pérdida hemática en las UCI. Sin embargo, existen discrepancias sobre su capacidad para prevenir la anemia y/o la necesidad de transfusión sanguínea. Su uso no incrementa las tasas de infección relacionada con catéter ni altera la medición de la presión arterial media.
Anemia associated with blood extraction for diagnostic purposes is a highly prevalent entity in intensive care units (ICU) for adults. The evidence recommends its prevention through different strategies, among which we can find the use of closed blood sampling systems (CBSS). Different experimental studies support the use of these devices.
ObjectiveTo identify knowledge gaps regarding the effectiveness of CBSS in ICU patients.
MethodsScoping review with search in PubMed, CINAHL, Embase, Cochrane Library and Joanna Briggs Institute databases, between September 2021 and September 2022. No time, language, or other limits were applied to ensure the recovery of all relevant studies. Gray literature sources: DART-Europe, OpenGrey and Google Scholar. Two researchers independently reviewed titles and abstracts and assessed full texts against the inclusion criteria. The following data was extracted for each study: design and sample, inclusion and exclusion criteria, variables, type of CBSS, results and conclusions.
Results18 articles were included in the final review, 11 clinical trials (RCTs) published between 1992 and 2014. Three systematic reviews were found, but they only analyzed the effect of CBSS in reducing blood loss, hemoglobin stabilization, and the need for transfusion. Five of the RCTs analyzed the risk of infection, one catheter complications, and two alterations in blood pressure readings.
ConclusionsThe use of CBSS is recommended to reduce blood loss in ICUs. However, there are discrepancies about their ability to prevent anemia and/or the need for blood transfusion. Its use does not increase catheter-related infection rates or alter the measurement of mean arterial pressure.
La anemia es una condición común en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), siendo de hasta el 66% previa al ingreso, del 90% el tercer día de estancia y del 97% el octavo día1. La causa de la anemia en el paciente crítico es multifactorial (deficiencias nutricionales, déficit de eritropoyetina, hemólisis, alteraciones de la coagulación, entre otras), viéndose empeorada por las repetidas muestras sanguíneas extraídas con fines diagnósticos2. Los programas de ahorro de sangre (Patient Blood Management) se desarrollaron para minimizar procedimientos incorrectos en la práctica clínica. Se basan en tres pilares: mejorar el manejo clínico de la anemia, minimizar pérdidas de sangre iatrogénicas y optimizar la tolerancia fisiológica de los pacientes a la anemia3,4. El uso inapropiado de los productos sanguíneos se asocia a un aumento del distrés respiratorio, a sobrecarga cardíaca, a infecciones iatrogénicas y a hemólisis5. Entre el 33 y el 75% de los pacientes críticos reciben transfusiones6.
En lo referente a las pérdidas de sangre iatrogénicas, Salisbury et al.7 concluyeron que, por cada 50ml de sangre extraída, el riesgo de anemia adquirida en el hospital (AAH) aumentaba un 18%. Algunos estudios relacionan la presencia de catéteres como factor de riesgo de AAH, ya que facilitan la extracción de sangre para análisis8,9. Juárez-Vela et al.9 identificaron, como factor independiente de desarrollar AAH, el volumen de sangre extraído diariamente para análisis (OR: 1,99; IC95%: 1,03-3,82). Estrategias para disminuir las pérdidas de sangre asociadas a la flebotomía son el uso de tubos de menor tamaño o pediátricos, realizar analíticas solo cuando sea necesario y no de rutina, la implementación de sistemas de retorno de sangre y el uso de los point-of-care1. Por ello, las investigaciones enfermeras en cuidados críticos, recomiendan desde hace años desechar el mínimo volumen de sangre posible10-13 y/o no descartar el volumen desechado, utilizando para ello sistemas de retorno de sangre (SRS), un dispositivo que almacena el volumen de desecho (sangre con suero resultante del purgado de la vía previo a obtener la muestra a analizar) en un reservorio colocado en el circuito de la línea. La ventaja del dispositivo es que permite el retorno total del volumen de desecho manteniendo un sistema cerrado. El primer SRS se creó en el año 1987 y se comercializó para ser usado en catéteres arteriales, venosos centrales y arteria pulmonar en el año 198914. Actualmente, en la revisión sistemática de Whitehead et al.5 se identifica el uso de SRS como uno de los métodos con evidencia moderada para reducir hasta un 25% las pérdidas hemáticas a través del catéter arterial. Así mismo, según un metaanálisis reciente, que no se ha incluido en la revisión porque fue publicado después de la segunda búsqueda en septiembre de 2022 pero del que se había publicado el resumen15, estima que el uso de un SRS comparado con uno abierto reduce la proporción de pacientes que reciben transfusión (RR: 0,65; IC95%: 0,46-0,92), así como la colonización del fluido intraluminal (RR: 0,25; IC95%: 0,07-0,58).
Dados los potenciales beneficios del uso de SRS en el paciente críticamente enfermo, nuestro tema de investigación fue identificar y analizar lagunas y vacíos de conocimiento en cuanto a la efectividad de los sistemas de retorno de sangre para la prevención de la anemia y las complicaciones derivadas de su uso en catéteres arteriales, venosos centrales y/o pulmonares (infección y obstrucción del catéter, alteración de la lectura de presión arterial) en pacientes críticos adultos (>18años) o pediátricos, ingresados en UCI médicas, quirúrgicas, polivalentes, cardiológicas o neurológicas.
MetodologíaDiseñoRevisión de alcance o scoping review de acuerdo con la metodología del Joanna Briggs Institute (JBI) para las revisiones de alcance e informada con arreglo a las directrices PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis extension for Scoping Reviews)16,17.
Criterios de inclusiónEstudios que evaluaran circuitos cerrados de retorno de sangre (closed blood sampling system [CBSS] o sistemas de retorno de sangre (SRS) publicados en bases de datos, registros como PROSPERO y ClinicalTrials.com, literatura gris, contacto con expertos y búsqueda suplementaria de referencias citadas y citas de los artículos seleccionados para su inclusión. No se consideró necesario explorar ninguna web. No se impusieron restricciones lingüísticas, temporales o de otro tipo en ninguna de las búsquedas.
Criterios de exclusiónEstudios que evaluaran estrategias varias para disminuir la pérdida hemática relacionada con la extracción de sangre que no sean circuitos cerrados de retorno de sangre (por ejemplo, uso de tubos pediátricos o protocolos de reducción de la anemia asociada a flebotomía).
Estrategias de búsquedaEn julio de 2021 se realizó una búsqueda preliminar para la localización de revisiones sistemáticas publicadas o en curso, así como para identificar artículos potencialmente relevantes e identificar términos y descriptores para la búsqueda definitiva. Las bases consultadas fueron PROSPERO (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/), Cochrane Database of Systematic Reviews (Wiley, 1995-), PubMed (1945-), Embase (Elsevier, 1947-), JBI EBP Database (Ovid) y ClinicalTrials.gov. La búsqueda se diseñó con ayuda de las siguientes herramientas: Yale MeSH Analyzer18, PubReMiner19 y Polyglot Search Translator20.
La búsqueda bibliográfica exhaustiva definitiva se realizó en septiembre de 2021 y luego se volvió a realizar en septiembre de 2022, para identificar documentos potencialmente relevantes, e incluyó varias bases de datos de ciencias de la salud importantes, como PubMed (1946-), Embase (Elsevier, 1947-), CINAHL (EBSCO, 1937-), CENTRAL (Wiley, 1996-) y JBI EBP Database (Ovid). Las estrategias de búsqueda fueron redactadas por una bibliotecaria experimentada [CCA] y revisadas por otro especialista en información [JMM] antes de su ejecución mediante la lista de comprobación Peer Review of Electronic Search Strategies (PRESS)21. La estrategia de búsqueda para cada base de datos se detalla en el material suplementario (Anexo A, tabla S1).
La búsqueda en bases de datos electrónicas se complementó con la búsqueda en DART-Europe para acceso a tesis, OpenGrey y Google Académico, y se contactó a expertos. Además, se realizó una búsqueda suplementaria (citationchasing) en las listas de referencias de los trabajos de los estudios seleccionados para su inclusión en esta revisión con el fin de identificar estudios relevantes adicionales, y a continuación se llevó a cabo una búsqueda sistemática de citas (reference checking), recopilando todos los estudios que citaban los artículos seleccionados para su inclusión utilizando SCOPUS (Elsevier, 1970-).
Los resultados finales de la búsqueda se exportaron a Zotero y se eliminaron los duplicados.
Tipo de recursosSe incluyeron investigaciones primarias y documentos que sintetizaran la evidencia de estudios de investigación primaria que cumplieran los criterios de inclusión de la revisión exploratoria. Esto incluyó estudios cuantitativos y cualitativos de cualquier diseño, estudios de métodos mixtos y revisiones sistemáticas que utilizaran metodologías de revisión cuantitativas o cualitativas. Se incluyeron también guías clínicas. Se excluyeron encuestas, artículos de opinión, resúmenes de congreso, revisiones integrativas o narrativas, cartas, libros y editoriales.
Selección de estudiosPrevio al proceso de selección de estudios, dos revisores independientes realizaron una prueba piloto con 15 artículos en cada una de las dos fases del proceso de cribado, considerando como criterio de consenso una coincidencia en más del 75%; los dos revisores obtuvieron un acuerdo del 86%. Para aumentar la consistencia entre ellos, se discutieron los resultados y se modificó el cribado antes de seguir con la selección de las publicaciones potencialmente relevantes revisando los títulos y los resúmenes y, en una segunda fase, frente al texto completo de todas las publicaciones identificadas por las búsquedas. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. El proceso de selección se realizó utilizando Rayyan22.
Extracción de datosDos revisores independientes extrajeron los datos de cada estudio con un formulario estandarizado tras un estudio piloto previo. Se contactó con los investigadores si los datos estaban incompletos. Para cada estudio se extrajeron los siguientes datos: diseño y muestra, criterios de inclusión y de exclusión, variables, tipo de sistema de retorno de sangre, resultados y conclusiones.
Análisis y presentación de resultadosLos datos extraídos de los artículos de texto completo se presentaron en formato tabular de acuerdo con las directrices de la revisión de alcance. Se redactó un resumen de los principales resultados de la revisión en un formato narrativo que describe la relación de los resultados con las preguntas y los objetivos de la revisión.
ResultadosInclusión de estudiosSe analizaron 489 resúmenes, de los que 148 fueron evaluados para elegibilidad, incluyéndose en la revisión finalmente 18 artículos (fig. 1).
Características de los estudios
De los 18 artículos incluidos en la revisión, 11 eran ensayos clínicos23-33, dos cuasi experimentales34,35, un prospectivo observacional36, dos revisiones sistemáticas5,37, una revisión de alcance38 y una guía clínica39. Eran estudios unicéntricos 13 de los 14 estudios originales (92,8%) y 9 (64,3%) reclutaron la muestra prevista de los estudios.
De los artículos originales, 12/14 (85,7%) evaluaban el uso de un sistema de retorno de sangre en el catéter arterial23-26,29-36, solo uno en catéter venoso central y arterial27 y otro no especificaba28. Analizaban el uso de un sistema de retorno de sangre comercial 12 artículos (85,7%)24-29,31-35, y solo dos artículos sistemas creados ad hoc (añadiendo llaves de tres pasos)23,30. Evaluaban los cambios en el nivel de hemoglobina, comparando circuito abierto versus cerrado, tres estudios24,25,35; dos analizaban las pérdidas sanguíneas23,28; dos, la necesidad de transfusión27,34; cinco, la infección o colonización del catéter 26,29-32; tres, otras complicaciones asociadas al uso de un sistema de retorno de sangre cerrado versus abierto: uno la obstrucción de catéter, trombosis, presencia de pseudoaneurisma o embolismo de aire30 y dos la alteración en la lectura de la presión arterial33,36 (tabla 1). Solo se localizó un artículo que evaluase el uso de SRS en población pediátrica (referencia 29) y los evaluaba solo en cuanto al riesgo de infección.
Extracción de datos de los artículos incluidos
| Autor principal, año de publicación y país | Objetivo | Diseño y muestra | Criterios inclusión | Criterios exclusión | Variables | Grupos y comparación | Sistema retorno sangre | Resultados | Conclusiones |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mukhopadhyay A., 2011, Singapur35 | Evaluar el cambio en la Hb en pacientes portadores de SRS con Hb normal al ingreso en UCI | Cuasiexperimental, pre y postn = 128 | > 18 años; estancia prevista > 24 h; portador de CA; Hb ≥ 115 g/l al ingreso en UCI | Sangrado activo como diagnóstico de ingreso en UCI; Transfusión de CH | Hb diaria hasta el día 10 de estancia en UCI | 50 GC (sistema abierto habitual) vs78 GI (con SRS) | VAMP, E. (Lifesciences, Irvine, EE.UU.) | La disminución de Hb fue de 3,4% g/l/día (IC 95% 5,91-3,8) en GC vs 3,1% g/l/día (IC 95% 5,38-3,77) en G (p = NS) | En pacientes con Hb normal al ingreso en UCI el uso de un SRS no altera la ratio de disminución de Hb |
| Gleason E., 1992, EE.UU.23 | Determinar el efecto del retorno del VD en las pérdidas totales de sangre | ECAn = 68 | Pacientes adultos con CA | Signos de sangrado activo | Volumen de sangre para cada extracción (desecho y muestra) | 37 GC (sistema abierto tradicional con rechazo del VD) vs 31 GI (SRS diseñado ad hoc) | Sistema de PA habitual de la UCI con 2 llaves de paso integradas. Añaden una llave de paso con una jeringa para guardar el VD | Media (DE) de 11,48 (6,05) ml por muestra extraída en GC vs 7,14 (4,5) ml en GI (p < 0,01) | El uso de un SRS disminuye las pérdidas de sangre asociadas a pruebas diagnósticas |
| Macisaac C.M., 2003, Australia24 | Evaluar la eficacia de un SRS | ECAn = 160 | Portador de CA | Edad < 18 años | Cambios en el valor de Hb entre el ingreso y el alta de UCI | 80 GC (sistema abierto) vs 80 GI (con SRS) | VAMP Plus system (Baxter Healthcare, Toongabbie, N.S.W., Australia) | Cambio en la Hb durante la estancia en UCI: mediana [RIC] de –4 g/l [–67 a +40] en GC versus –7 g/l [–84 a +21] en GI (p = 0,33) | El uso de un SRS no reduce los niveles de anemia |
| Peruzzi W.T., 1993, EE.UU.25 | Determinar los cambios en la Hb y la frecuencia de transfusiones co.n el uso de un SRS | ECAn = 100 | Pacientes adultos con CA | Signos de sangrado activo; pacientes con IRC | Nivel de Hb diario | 50 GC (sistema abierto) vs 50 GI (SRS) | VAMP (Baxter Healthcare, Irvine, CA) | La disminución de Hb (media-DE) fue de 1 ± 2,3 g/dl en el GC vs 1,4 ± 2,2 g/dl en el GI (p = NS) | El uso de un SRS no altera la disminución en la Hb durante la estancia en UCI |
| Rezende E., 2010, Brasil27 | Comparar ratio de transfusión, número de CH y cambios en Hb/Hto | ECAn = 127 | Pacientes con CA o venoso central; ≥ 24 h de VM | < 18 años; pacientes terminales, con LTSV, signos de hemorragia patologías sanguíneas o testigos de Jehová | Cambios en el nivel de Hb/Hto durante UCI; número de CH durante 14 días estancia | 65 GC (con sistema abierto) vs 62 GI (con SRS) | VAMP, E. (Lifesciences, Irvine, EE.UU.) | Hb alta UCI (media ± DE) de 26,5 ± 5,8 GC vs 29,4 ± 6,0 en GI (p = 0,006); Media-DE 2,52 ± 1,4 unidades CH en GC vs 2,25 ± 1,2 unidades CH en GI (p = 0,6) | El uso de un SRS disminuye las pérdidas hemáticas, pero no reduce las transfusiones |
| Mukhopadhya A., 2010, Singapur34 | Evaluar CH transfundidos paciente/día durante la estancia en UCI. Diferencia entre Hb al ingreso/alta UCI | Cuasi experimental, pre y postn = 250 | > 18 años; estancia prevista > 24 h; portador de CA | Sangrado gastrointestinal activo u otro sangrado como diagnóstico de ingreso en UCI | CH por paciente y día | 80 GC (sistema abierto) vs 170 GI (con SRS) | VAMP, E. (Lifesciences, Irvine, EE.UU.) | 0,068 unidades CH/paciente/día GI vs 0,131 unidades CH/paciente/día GC (p = 0,02). Disminución Hb (media ± DE) entre ingreso/alta de 1,44 ± 2,08 GI vs 2,13 ± 2,32 GC (p = 0,02) | El uso de un SRS junto a una práctica restrictiva de transfusión disminuye la administración de CH |
| Silver M.J., 1993, EE.UU.28 | Comparar circuito arterial convencional con nuevo SRS | ECAn = 31 | No indica (pacientes UCI médica) | No indica | VD; VD mixto y volumen de sangre de la muestra | GC con sistema abierto vs GI con SRS (cruzados) | SafeDraw (Viggo -(SpectraMed Inc, Oxnard, California) | El VD mixto es más alto en el GC (media de 48,6 ml/día, IC 95%: 43,2-54,0) | El uso de un SRS disminuye las pérdidas de sangre para análisis |
| Retter A., 2013, Inglaterra39 | Elaborar pautas basadas en la evidencia sobre cómo manejar la anemia y la transfusión en el paciente crítico | Guía clínica | Revisión de la literatura hasta diciembre 2011 | No procede | Uso de SRS | No procede | No procede | No procede | El uso de SRS tendría que ser valorado para reducir las pérdidas hemáticas relacionadas con los análisis sanguíneos (grado 1C) |
| Peruzzi W.T., 1996, EE.UU.26 | Comparar contaminación bacteriana con dos SRS | ECAn = 40 | Pacientes adultos con CA | Pacientes en los que el CA no se inserta el primer día de estudio | Cultivo de los distintos conectores y jeringas de reservorio | 20 grupo VAMP vs 20 grupo SafeDraw | VAMP (Baxter Edwards, Irvine, CA)vs Safe Draw (Trademark (Ohmeda, Madison, WI) | Sin diferencias significativas en la colonización de conectores y reservorios entre ambos sistemas | Cuando se usan adecuadamente los SRS no aumentan la infección |
| Tang M., 2014, China29 | Analizar el efecto de dos SRS en la incidencia de bacteriemia relacionada con catéter | ECAn = 284 | Pacientes críticos < 12 años; estancia en UCI prevista ≥ 48 h y portadores CA | Exitus durante el ingreso, infección previa al ingreso en UCI o diagnóstico de infección en otro sitio | Contaminación punta de catéter, fluido intraluminal y hemocultivos | 137 GC con sistema arterial convencional (llave de 3 pasos) vs 147 GI (con SRS) | GC retorno de sangre manual a través de la llave de 3 pasos y GI VAMP (E. LifeSciences) con el reservorio | Mayor contaminación fluido intraluminal en GC (12 [6-17] vs 3 [0-6] GI, p = 0,02).Sin diferencias en bacteriemia e infección punta catéter | El uso de un SRS comercial disminuye la incidencia de contaminación del fluido intraluminal |
| Siegal D.M., 2020, Canadá37 | Identificar riesgos y beneficios del uso de SRS | Revisión sistemática | ECA; estudios observacionales, revisiones sistemáticas, metaanálisis que aporten VD con uso de SRS comparado con sistemas habituales u otros, en pacientes críticos adultos. Revisión: 5 octubre 2017 | Estudios en pacientes neonatos o pediátricos, casos clínicos, revisiones narrativas | Incidencia de transfusión, mortalidad, estancia en UCI y en hospital | 4 ECA comparan uso de sistema habitual con SRS en CA. 4 estudios observacionales comparan presencia o no de CA (1) y uso de tubos pediátricos (3) | No especifican | En los estudios experimentales se demuestra que el uso de un SRS disminuye las pérdidas hemáticas asociadas a diagnóstico | Los SRS son efectivos y pueden reducir las transfusiones en pacientes adultos, aunque hay sesgos, alta heterogeneidad y falta de resultados relacionados con posibles daños al paciente |
| Whitehead N.S., 2019, EE.UU.5 | Eficacia de las intervenciones para reducir las pérdidas hemáticas asociadas a la flebotomía | Revisión sistemática | Estudios que evalúen intervenciones para reducir pérdidas de sangre asociadas a flebotomía: comparaciones entre grupos con/sin intervención | Cartas, editoriales, resúmenes, estudios hechos fuera del hospital o en box de urgencias | ¿La intervención reduce el VD, la disminución en el nivel de Hb, la anemia iatrogénica o las transfusiones? | Para la estrategia de prevención de uso de sistemas de retorno de sangre se incluyeron 8 estudios | No especifican | Reducción en el VD (24,660 [IC 95%: 12,051-37,269]Reducción en la disminución de Hb (0,482 [IC 95%: –0,691-1,655]). Riesgo de necesidad de transfusión (0,920 [IC 95% 0,596-1,421] | Se recomienda el uso de SRS para eliminar el VD durante la flebotomía. No hay evidencia suficiente para determinar el impacto de esos sistemas en la reducción de la Hb en UCI o la necesidad de transfusión |
| Raurell-Torredà M., 2014, España30 | Comparar dos SRS para control horario de la glucemia a través del CA | ECAn = 90 | Pacientes adultos con insulinoterapia intravenosa con CA insertado menor o igual a 5 días | Pacientes con CA no permeable o con mala curva de monitorización de la PA, portadores de sistema Flotrac® o con LTSV | Infección relacionada con catéter; colonización arterial, distorsión curva de PA, obstrucción catéter, presencia de pseudoaneurisma, trombosis o embolismo de aire | 41 grupo jeringa y lavado manual vs 38 grupo conector y lavado por el sistema de flujo continuo | GI 1: sistema cerrado con conectores sin aguja (MicroCLAVE Victus Inc) y lavado por el sistema de flujo continuo; GI 2: sistema cerrado con jeringa y lavado manual. GC: sistema abierto convencional sin uso para la extracción horaria de sangre | GI (1 y 2) sin infección relacionada con catéter vs GC 2 infecciones. Colonización mayor en grupo conector vs jeringa (22,2% vs 12,2%, p = NS). Trombosis en 3 pacientes GI (1 grupo jeringa, 2 grupo conector). RR 0,47 (IC 95%: 0,02-6,52). Sin incidencia en las otras complicaciones | Ambos SRS son efectivos para la extracción horaria en el control de la glucemia |
| Oto J., 2012, Japón31 | Comparar la contaminación de un sistema de retorno de sangre con uso de llaves de 3 pasos y conectores | ECAn = 211 (216 CA) | Pacientes adultos con necesidad de CA por un periodo igual o superior a 24 h | No indica | Incidencia de infección relacionada con catéter | 106 pacientes GI (con SRS) y 105 pacientes sistema convencional (llave 3 pasos con conector) | VAMP (Baxter, Edwards Critical Care, Irvine, CA) | El uso del VAMP se asoció a menor ratio de contaminación (OR 0,16 [IC 95%: 0,03-0,83] | El SRS se asocia a menor riesgo de contaminación bacteriana del CA que el uso de llaves de 3 pasos y conectores |
| Thorpe S., 2000, Inglaterra32 | Determinar la pérdida hemática y la contaminación del sistema de PA con el uso de un SRS | ECAn = 102 | Estancia en UCI prevista ≥ 7 días; portadores adultos de CA | Pacientes posquirúrgicos | Infección del catéter arterial. CH administra-dos | 52 pacientes en GC (sistema convencional) vs 50 en GI (SRS) | VAMP (Baxter, Edwards Critical Care, Irvine, CA) | En GI mediana (RIQ) de 2 (0-19) CH trasfundidos vs 2 (0-34) en GC (p = NS). Catéteres colonizados (20 GI vs 22 GC, p = NS) | No se puede demostrar que el uso de SRS reduzca las necesidades de transfusión o la colonización del sistema arterial |
| Melamed R., 2012, EE.UU.36 | Evaluar las características de la respuesta dinámica del sistema de monitorización arterial con y sin SRS y determinar el grado de concordancia entre la PAI y PANI | Estudio prospectivo observacionaln = 49 (53 CA) | Pacientes adultos con CA | CA con inserción incorrecta, imposibilidad para mirar PANI en el mismo brazo donde está insertado el CA, falta de oscilación de la curva de presión | Presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y presión arterial media. Test de flujo rápido: frecuencia (Fn) y amplitud de la curva | 30 circuitos arteriales con SRS incluido vs 23 circuitos habituales | SafeSet Blood Sampling System (ICU Medical Inc.; San Clemente, California) | Los circuitos convencionales presentan una Fn (Hz) mayor (media-DE) (15,73 ± 5,13 vs 9,13 ± 2,58, p < 0,001). En la PA sistólica, diferencia entre PANI/PAI menor de 10mmHg en 56,7% de los circuitos convencionales vs 39,1% de los circuitos con sistema de retorno de sangre (p = 0,2). En la PA media es de 73,3% vs 73,9%, p = 0,96) | Añadir un SRS al circuito arterial modifica la frecuencia natural del circuito. Menor variabilidad entre PANI/PAI en la lectura de la PA media |
| Woda R.P., 1999, EE.UU.33 | Investigar las características dinámicas del circuito arterial con SRS comparado con el circuito arterial convencional | ECAn = 99 | Pacientes adultos quirúrgicos ingresados en la UCI portadores de CA | No indica | Frecuencia de resonancia y factor de amortiguación del circuito arterial | 51 pacientes con circuito convencional vs 48 pacientes con SRS | Safeset (Abott Clinical Care Systems, North Chicago, IL) | Sin diferencias entre grupos en cuanto a factor de amortiguación del circuito, pero sí en cuanto a frecuencia: 12,5Hz en el GI vs 16,7Hz GC. En GC 66% de las medidas óptimas (amortiguación / frecuencia) estaban en el rango óptimo comparado con el 37% en el grupo experimental | El uso de un SRS disminuye la frecuencia de resonancia y puede sobrestimar la presión sistólica |
| François R., 2022, Canadá38 | Realizar un compendio de intervenciones clínicas encaminadas a reducir las pérdidas hemáticas con fines diagnósticos | Revisión de alcance | Ensayos clínicos aleatorizados y cruzados, casos-control y cohortes en pacientes hospitalizados neonatales, pediátricos y/o adultos | Paliativos, consultas externas, emergencias, analíticas en cordón umbilical, abstracts, posters, editoriales, cartas y revisiones previas | Volumen de pérdida hemática, Hb durante ingreso, incidencia de anemia, número de transfusiones de componentes sanguíneos | 4 estudios VAMP vs extracción habitual; 1 con VAMP Plus; 1 con SafeDraw. | VAMP, E. & VAMP Plus (Lifesciences, Irvine, EE.UU.); SafeDraw (Viggo -SpectraMed Inc, Oxnard, California) | Menos pérdida hemática con VAMP, aunque el efecto sobre Hb fue heterogéneo. Solo dos estudios expusieron menos transfusiones en GI | Los SRS son útiles en adultos, pero hay poca evidencia y/o estudios con alto riesgo de sesgo |
CA: catéter arterial; CH: concentrado de hematíes; DE: desviación estándar; ECA: ensayo clínico aleatorizado; Fn: frecuencia natural, como de rápido oscila el sistema cuando recibe una distorsión; GC: grupo control; GI: grupo intervención; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; IRC: insuficiencia renal crónica; LTSV: limitación terapias soporte vital; NS, no significativa; PA: presión arterial; PAI: presión arterial invasiva; PANI: presión arterial no invasiva; RIC: rango intercuartílico; SRS: sistema de retorno de sangre; UCI: unidad de cuidados intensivos; VAMP: Venous Arterial blood Management Protection system; VD: volumen de desecho, sangre con suero resultante del purgado de la vía previo a obtener la muestra a analizar; VM: ventilación mecánica.
Los estudios cuyo diseño es un ensayo clínico concluyen que el uso de un SRS disminuye las pérdidas hemáticas asociadas a las extracciones para análisis, y así lo apoyan también las revisiones sistemáticas y de alcance5,37,38 y la guía clínica39, pero solo un estudio asocia el uso de un SRS a mayor estabilidad de la hemoglobina (Hb) durante la estancia en UCI27. Mukhopadhyay et al.34 aportan que puede disminuir la necesidad de transfusión de productos hemáticos con el uso de SRS si se asocia a un protocolo restrictivo de transfusión. En cuanto a la infección del catéter, Peruzzi et al.26 concluyen que no aumenta. Es más, Tang et al.29, Oto et al.31 y Raurell-Torredà et al.30 reportan reducciones de la infección, incidiendo este último en el uso del SRS para monitorización horaria de la glucemia.
El uso de un SRS no se relaciona con la aparición de eventos adversos relacionados con el catéter arterial, como trombosis, obstrucción del catéter, formación de pseudoaneurisma en la arterial radial, ni embolismo aéreo, usándolo para la monitorización horaria de la glucemia30. Tampoco se ha observado que cause alteración en la lectura de la presión arterial media36, pero sí existe riesgo de sobrestimación de la presión arterial sistólica33.
DiscusiónLos SRS son efectivos para disminuir la pérdida de sangre iatrogénica, aunque coincidimos con las últimas revisiones realizadas5,15,37,38 en que no se han publicado ensayos clínicos para evaluar su efectividad después del año 2014.
Todas las revisiones citadas coinciden en que el SRS es efectivo en la disminución de las pérdidas hemáticas, en consonancia con nuestros resultados. Según la guía de práctica clínica de Retter39, publicada en 2013, el uso de SRS tendría que ser valorado como una buena opción para reducir las pérdidas hemáticas relacionadas con los análisis sanguíneos (recomendación grado 1C). A pesar de ello, diferentes encuestas que han auditado el uso de SRS reportan tasas de uso bajas. De las 212 UCI analizadas por O’Hare et al.40 en 2001, solo el 4,2% usaban SRS. Harber et al.41, en 2006, reportan tasas del 16% de uso entre las 84 UCI de Australia y Nueva Zelanda analizadas. Más recientemente, en 2017, Bielby et al.42, tras analizar las estrategias implementadas en 78 UCI de Australia, reportaron tasas del 24,35% de uso de SRS.
En lo relativo a la conservación de los niveles de hemoglobina y, por ende, a la necesidad de transfusión, las conclusiones son dispares. Las revisiones sistemáticas de Siegal et al.37, Whitehead et al.5 y la revisión de alcance de François et al.38 aportan que falta evidencia para determinar el impacto de los SRS en la reducción de la hemoglobina (Hb) o en la necesidad de transfusión. En cambio, según el resumen de la revisión de Keogh et al.15, sí causan una reducción en el número de unidades de componentes hemáticos transfundidos (RR: 0,66; IC95%: 0,47-0,94). Según nuestros resultados, solo un estudio apoya el uso de SRS para disminuir la pérdida de Hb, sin cambios en la necesidad de transfusión27. El resto no encuentran diferencias significativas.
La mayoría de los estudios experimentales que evaluaron la efectividad de los SRS para la prevención de la anemia y/o la necesidad de transfusión (5/7, 71,4%) tuvieron como criterio de exclusión los pacientes con sangrado activo, siendo esos pacientes precisamente los que más se podrían beneficiar del ahorro de sangre que supone un SRS según Page et al.43.
A diferencia de las otras revisiones sistemáticas, nuestra revisión de alcance ha analizado los eventos adversos relacionados con el uso de SRS en el catéter arterial (dado que el 85,7% de los estudios incluidos solo analizaban el SRS en catéter arterial). Solo la revisión de Keogh et al.15 analiza esta complicación y coincide con nuestros resultados en que el uso de SRS disminuye el riesgo de infección.
Ninguno de los ensayos clínicos incluidos en la actual revisión evaluó si el uso de SRS afecta la permeabilidad del catéter arterial, pero sí se analizaron posibles cambios en la monitorización de la presión arterial. Melamed et al.36 observaron que el hecho de añadir un SRS modifica la frecuencia natural del circuito, sin alterar la presión arterial media, pero Woda et al.33 reportan que existe riesgo de sobrestimación de la presión arterial sistólica.
Solo un artículo testó el uso de SRS para la monitorización horaria de la glucemia en pacientes tratados con insulinoterapia intensiva, concluyendo que su uso durante 48h no alteró la permeabilidad del catéter arterial, ni provocó trombosis, formación de pseudoaneurisma ni embolismo aéreo30. Un estudio in vitro, no incluido en la revisión, demostró que los SRS pueden ser una medida adicional de seguridad para los pacientes con necesidad de monitorización de la glucemia, porque evitarían la contaminación de la muestra de análisis con glucosa del suero del circuito arterial, por el hecho de asegurar un adecuado volumen de descarga44. Por otro lado, otro estudio más reciente, también simulado en laboratorio, aporta lo contrario que Brennan et al.45, aunque los volúmenes de desecho eran diferentes.
Para concluir, no hemos encontrado ningún artículo que analice el coste-efectividad de los SRS. Según Page et al.43, añadir un SRS en la línea arterial, la cual tiene una duración de 72h, supone un coste aproximado de 15€, y dado que el coste de una unidad de transfusión en Europa es de 150€, la inversión en un SRS sería menor teniendo en cuenta los posibles beneficios de la no transfusión (reducción de la mortalidad, duración de la estancia, etc.), principalmente cuando son altos los ratios de transfusión en los pacientes críticos, entre el 33 y el 75% según datos de 20176.
LimitacionesLas principales limitaciones de la revisión radican en la escasez de estudios experimentales recientes con alta calidad metodológica, así como estudios que evalúen la efectividad de los SRS en catéteres venosos de diferentes calibres.
ConclusionesLa implementación de dispositivos, como los sistemas cerrados de retorno de sangre, en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos es recomendada para disminuir la pérdida hemática relacionada con la extracción de muestras sanguíneas con fines diagnósticos. No existe consenso sobre su capacidad para mejorar la estabilidad de la hemoglobina y disminuir la necesidad de transfusiones. Finalmente, algunos estudios avalan el uso de estos sistemas, dada la baja aparición de eventos adversos, como las infecciones relacionadas con el catéter, a pesar de que pueden sobrestimar los valores de presión arterial sistólica.
FinanciaciónEl acceso a las bases de datos para la búsqueda de la evidencia fue a través de la Biblioteca Virtual de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. No se obtuvo financiación para realizar la revisión.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Juan Medino Muñoz, bibliotecario del Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, por la revisión de pares de la estrategia de búsqueda en bases de datos.
