El implante valvular transaórtico (TAVI) es el tratamiento de elección en estenosis aórticas graves sintomáticas no candidatas a cirugía, con esperanza de vida >1 año1. La endocarditis infecciosa (EI) post-TAVI (E-TAVI) es una complicación grave e infrecuente con elevada mortalidad. Su incidencia es mayor durante el primer año, con una ratio de incidencia frente al recambio quirúrgico de 0,69 (p=0,0011)2,3. Los microorganismos más frecuentes son Enterococcus spp., Staphylococcus coagulasa negativos y Staphylococcus aureus, siendo poco frecuentes los gramnegativos3–5.
Presentamos el caso de una mujer de 74 años intervenida por insuficiencia aórtica grave mediante TAVI 3 meses antes en Marruecos que ingresó por fiebre persistente sin foco. En la analítica destacaba una proteína C reactiva (PCR) de 133,80mg/L, sin leucocitosis ni otros reactantes de fase aguda. En 3/3 hemocultivos procesados mediante el sistema Bact/Alert 3D de Biomérieux se aisló Achromobacter xylosoxidans. Se realizaron ecocardiograma transtorácico (ETT) y transesofágico (ETE) que descartaron EI, pautando tratamiento según antibiograma con piperacilina/tazobactam 4g/500mg/8h. La paciente quedó afebril, con hemocultivos de control negativos y fue dada de alta tras 12 días de antibioterapia.
A la semana reingresó por persistencia de fiebre. En la analítica no había leucocitosis pero persistía aumento de PCR (257,40mg/L) y procalcitonina (1,77ng/mL). En los hemocultivos se aisló nuevamente A.xylosoxidans. Se realizó una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) y se repitió la ETE sin hallazgos compatibles con EI, pero ante la alta sospecha se pautó antibioterapia con imipenem 1g/8h y se comentó el caso en comité (Endocarditis team) que, dada la persistencia de hemocultivos positivos pese a antibioterapia dirigida y debido a la virulencia del microorganismo aislado con una alta tasa de recurrencia, decidió cirugía como la opción más segura.
Se realizó explante de la TAVI bajo circulación extracorpórea y clampaje aórtico. Tras la aortotomía, a la inspección la TAVI presentaba verrugas en la cara ventricular de los velos, que no se visualizaban en la ETE por la sombra del stent de la TAVI (fig. 1).
Se procedió a explantar la TAVI Accurate neo 23 con la técnica de doble Kocher. Se resecó la válvula nativa y se inspeccionó el anillo aórtico que estaba íntegro sin abscesos ni desgarros. Se implantó una prótesis sin sutura Perceval L sin incidencias.
El material explantado se cultivó tras sonicación y centrifugación en placas agar sangre, agar MacConkey, agar chocolate, agar CNA, medios para anaerobios y hongos, obteniéndose crecimiento de A.xylosoxidans.
La paciente quedó afebril tras la intervención, presentó buena evolución clínica y fue dada de alta completando 6 semanas de piperacilina/tazobactam 12g/1,5mg/día en infusión continua intravenosa. Los hemocultivos de control al alta y al mes fueron negativos. Estuvo en seguimiento por la Unidad de Enfermedades Infecciosas durante 6 meses hasta que dejó de acudir a consulta permaneciendo asintomática todo este tiempo.
A.xylosoxidans es un bacilo gramnegativo aerobio no fermentador que se encuentra en el medio ambiente y en la microbiota intestinal5 y que se ha descrito como patógeno oportunista capaz de producir infecciones como meningitis, neumonía o endocarditis, especialmente en inmunodeprimidos. El perfil de sensibilidad es de alta tasa de resistencia a cefalosporinas, quinolonas y aminoglucósidos y buena sensibilidad a carbapenemas y a piperacilina/tazobactam6.
A propósito de este caso hemos revisado la bibliografía publicada sobre EI por A.xylosoxidans7–10. De los 28 casos encontrados, 9 fueron endocarditis sobre válvulas protésicas, ninguna sobre TAVI. De estos 9 casos, 6 requirieron cirugía con sólo un exitus en el postoperatorio inmediato y los 3 restantes, tratados exclusivamente con tratamiento médico, fallecieron7–9. El tratamiento se basó en carbapenémicos o piperacilina/tazobactam, con o sin cotrimoxazol. Sólo en un caso se utilizó cefiderocol en segunda línea10.
El diagnóstico por imagen de E-TAVI es más difícil que el de la EI sobre válvula nativa o protésica, por lo que una bacteriemia persistente sin foco en un paciente con TAVI nos debe hacer pensar en E-TAVI aunque las pruebas de imagen sean negativas3–5. En nuestro caso ninguna de las pruebas de imagen realizadas fue concluyente, siendo el diagnóstico intraoperatorio y confirmándose con el cultivo positivo para A.xylosoxidans.
La endocarditis por A.xylosoxidans tiene elevada mortalidad independientemente del tipo de válvula afectada (protésica o nativa). No existen casos publicados de E-TAVI por este microorganismo ni recomendaciones sobre su manejo, aunque la experiencia tras revisar la literatura sugiere que el tratamiento quirúrgico ofrece mayor posibilidad de supervivencia que el tratamiento médico exclusivo7–10.
FinanciaciónLas autoras declaran que no han recibido financiación para la realización de este estudio.
