La bartonelosis sistémica es una infección debida al bacilo Gram-negativo Bartonella henselae. La forma más frecuente de infección es loco-regional; no obstante, en algunos casos se desarrollan formas atípicas y graves con afectación visceral que ocasionan granulomas hepatoesplénicos1,2. Se presentan dos casos clínicos.
El primer caso es una mujer 69 años, sin antecedentes, que presenta un cuadro febril de hasta 39°C y deterioro del estado general. En la anamnesis dirigida refiere tener un gato en el domicilio y presenta lesiones cutáneas por arañazo. En la exploración física destacan lesiones cutáneas de rascado, sin adenopatías y abdomen doloroso, sin megalias. En la analítica presenta una elevación de proteína C reactiva (PCR) de 60,8mg/L, además de una alteración de pruebas de función hepática: aspartato aminotransferasa (AST) 103 U/L; alanina aminotransferasa (ALT) 106 U/L; gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) 201 U/L, y fosfatasa alcalina (FA) 327 U/L. Se solicita una ecografía abdominal que se completa con una tomografía computarizada (TC) y posteriormente con resonancia magnética (RMN) con hallazgo de bazo de tamaño normal con dos lesiones focales de 2,9 y 2cm sugestivas de abscesos (figura 1). El ecocardiograma que se realizó no presentaba imágenes sugestivas de vegetaciones. A nivel microbiológico presenta una serología positiva para Bartonella henselae IgM e IgG (con títulos 1/256). Se inicia tratamiento antibiótico con doxiciclina y rifampicina que realiza durante seis semanas. A los tres meses se solicita ecografía de abdomen de control con desaparición de las lesiones focales esplénicas, lo que apoya el diagnóstico.
a) Caso 1: tomografía computarizada (TC) abdominal, corte sagital. Lesión esplénica hipodensa; b) Caso 1: resonancia magnética abdominal, secuencia T2. Lesiones esplénicas hiperintensas con edema perilesional; c) Caso 2: TC abdominal, corte sagital. Lesiones esplénicas hipodensas y heterogéneas; d) Caso 2: TC abdominal, corte coronal. Lesiones esplénicas hipodensas y heterogéneas
El segundo caso se trata de una mujer de 34 años, natural de Paraguay, con antecedentes de interés de enfermedad autoinmune por solapamiento entre artritis reumatoide y lupus (Rhupus) en tratamiento con metrotexato. Presenta dolor abdominal en flanco izquierdo de un mes de evolución, pérdida de 7kg, astenia, picos febriles nocturnos y en última semana se añade una adenopatía retroauricular izquierda. Niega viajes recientes o contacto con animales. En la exploración destaca adenopatías axilares y supraclaviculares izquierdas y dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo. En la analítica presenta PCR de 48,2mg/L con alteración de pruebas de función hepática: AST 66 U/L, ALT 64 U/L, GGT 67 U/L y FA 193 U/L. Se realiza ecografía abdominal y TC de cuello-tórax-abdomen con hallazgo de bazo de 13,2cm, con parénquima heterogéneo con múltiples lesiones focales, adenopatías periportales y axilares bilaterales (figura 1), pudiendo tratarse de abscesos esplénicos sin poder descartar síndrome linfoproliferativo y se completa estudio de imagen con ecocardiografía en la que no se describen vegetaciones. Se realiza biopsia con aguja gruesa de ganglio linfático axilar derecho con resultado de linfadenitis granulomatosa epitelioide con necrosis focal sin evidencia de neoplasia linfoide. En la serología presenta anticuerpos anti-Bartonella henselae IgM positivo e IgG inespecífico y se inicia tratamiento con rifampicina y azitromicina durante dos semanas. La TC de control a los tres meses presenta una notable disminución del volumen de las adenopatías axilares con mejoría radiológica de las lesiones esplénicas tanto en número como en tamaño y disminución del volumen global del bazo.
El principal reservorio de B. henseale son los animales, particularmente los gatos y las pulgas de estos1. La afectación hepatoesplénica es infrecuente: 5-25% de los casos. Entre las principales manifestaciones clínicas de la afectación visceral se describen fiebre persistente, dolor abdominal y adelgazamiento1. Además, esta entidad debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido2,3. En la analítica es frecuente encontrar alteración de pruebas de función hepática y elevación de la PCR2. A nivel microbiológico, la serología es la técnica que aporta más ventajas con alta sensibilidad y especificidad2,3. Existe posibilidad de reactividad cruzada entre especies de Bartonella, así como con otros microorganismos (Treponema spp, Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Coxiella spp.). Para la identificación se precisaría de cultivo o técnicas moleculares, que no se realizaron en los casos presentados y se asumió B. henseale como la más probable responsable del cuadro. Por otro lado, las pruebas de imagen muestran múltiples lesiones focales2,4 que, si se biopsian, corresponderían con granulomas necrotizantes1,2,5. Con respecto al tratamiento, aunque no existe un claro consenso, se suele recomendar azitromicina durante cinco días6; sin embargo, en un ensayo clínico que comparaba este antibiótico con placebo no se observaron diferencias en la respuesta clínica en los dos grupos7. Se reservan pautas largas, aminoglucósidos o combinaciones en caso de endocarditis u afectación de otros órganos1,3,6.
Conflicto de interésTodos los autores afirmamos no tener ningún conflicto de interés
