Probable infección fúngica de brecha en paciente inmunodeprimido con aislamiento de una especie infrecuente

Paciente varón de 70 años diagnosticado de mieloma múltiple de cadenas ligeras R-ISS III con ganancia 1q en agosto de 2021 tras estudio por insuficiencia renal aguda. Se inició tratamiento de primera línea con esquema bortezomib-lenalidomida-dexametasona (VRD) con lenalidomida ajustada a función renal durante 6 ciclos alcanzando una respuesta parcial muy buena. Tras su finalización recibió como consolidación un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TASPE) acondicionado con melfalán 140 mg/m² en mayo de 2022. Posteriormente se pautó un tratamiento de mantenimiento con VRD a partir de septiembre de 2022 y aciclovir como profilaxis con seguimiento periódico ambulatorio.

El paciente ingresó en el mes +10 post-TASPE, en marzo de 2023, con clínica de tos seca, fiebre, dolor torácico y disnea de varios días de evolución con diagnóstico radiológico de bronconeumonía. Los análisis mostraron un aumento de la PCR con un valor de 22,77 mg/dl, creatinina de 2,4 mg/dl y 2.000 × 10³/μl neutrófilos. Se inició antibioterapia empírica de amplio espectro dada la ausencia de crecimiento de microorganismo documentado (hemocultivos, urocultivo y antigenurias negativas) presentando una buena evolución clínica y analítica. Tras 7 días ingresado presentó un nuevo episodio de fiebre. Se solicitaron nuevas muestras con detección de galactomanano débilmente positivo en suero con valor de 0,56 utilizando el kit Platelia™ Aspergillus Ag (BIO-RAD) y se realizó una TAC con hallazgos compatibles con una posible infección fúngica invasiva (IFI) pulmonar¹ (fig. 1). Se añadió al tratamiento un antifúngico azólico oral (voriconazol 200 mg/12 h) iniciado con una dosis de carga (400 mg/12 h/durante 24 h) con mejoría progresiva de la clínica respiratoria. Se continuó el tratamiento de manera ambulatoria sin realizar niveles plasmáticos de voriconazol de manera ambulatoria, siendo que los niveles se habían mantenido en rango durante el ingreso.

Figura 1.

TAC con evidencia de extensa consolidación neumónica en LSD, que se acompaña de opacidades periféricas en «vidrio deslustrado», y otras consolidaciones pulmonares subsegmentarias en el LII con signos inflamatorios bronquiales, todo ello sugestivo de aspergilosis invasiva de la vía aérea.

Se mantuvo el tratamiento antifúngico oral hasta nuevo ingreso en julio de 2023 por fiebre y dolor en costado derecho. Ante la persistencia de fiebre se solicitó nueva TAC que mostró progresión de infiltrados pulmonares solicitando, además, broncoscopia con lavado alveolar para estudio microbiológico. Se inició, entonces, anfotericina B liposomal intravenosa 3 mg/kg/24 h con buena respuesta clínica. Tras nuevo empeoramiento a los 10 días, se decidió asociar una equinocandina intravenosa (caspofungina 50 mg/24 h) con buena respuesta clínica y radiológica a las 48 h de iniciar el doble tratamiento antifúngico. Las nuevas muestras con detección de galactomanano en suero y el resto de los cultivos microbiológicos durante el ingreso fueron negativos. Tras 8 días se decidió el alta hospitalaria con pauta de isavuconazol oral 200 mg/24 h y anfotericina B liposomal intravenosa 3 mg/kg/48 h.

En el cultivo del aspirado bronquial se aisló un hongo identificado mediante MALDI-TOF (Bruker®) como Aspergillus montevidensis con score de 1,4 repetido 4 veces. Se realizó antifungigrama mediante técnica comercial de microdilución (Sensititre Yeast-One®) con los siguientes resultados: anfotericina B = 2, itraconazol = 0,03, posaconazol = 0,03, voriconazol = 0,03 e isavuconazol = 0,008. Con estos hallazgos se consideró probable IFI de brecha pulmonar y que el paciente no alcanzara niveles plasmáticos adecuados de voriconazol, puesto que la actividad de voriconazol in vitro fue buena.

Actualmente, el paciente se encuentra con buen estado general. Se ha establecido un control radiológico semestral mediante TAC debido a la lenta resolución de las condensaciones pulmonares previamente identificadas. El último control, realizado en junio de 2024, mostró la presencia de lesiones residuales en ambos lóbulos superiores, por lo que el paciente continúa en tratamiento con isavuconazol 200 mg/día hasta la resolución de las alteraciones radiológicas.

A. montevidensis, perteneciente al complejo de A. chevalieri conocido previamente como A. amstelodami, se trata de una especie de Aspergillus poco frecuente relacionada con la enfermedad pulmonar del granjero y utilizada en la producción de alimentos fermentados en condiciones osmóticas elevadas². Se trata de una especie de crecimiento y esporulación lenta, por lo que la identificación en el laboratorio puede retrasar el diagnóstico clínico y, por tanto, el tratamiento del paciente.

La IFI es una complicación infecciosa grave que puede ocurrir en pacientes inmunodeprimidos³. Constituye una de las causas de mayor morbimortalidad en pacientes trasplantados, si bien el conocimiento de los factores y grupos de riesgo, la introducción de técnicas de diagnóstico precoz y la disponibilidad de fármacos antifúngicos para la profilaxis y el tratamiento han cambiado el pronóstico de estas^4,5. El voriconazol presenta una alta variabilidad interindividual en sus concentraciones plasmáticas, por lo que es importante la realización de niveles plasmáticos para asegurar el buen manejo terapéutico.

La elección, la prescripción y la monitorización adecuada de los antifúngicos son cruciales para evitar infecciones de brecha en los pacientes inmunodeprimidos, como se evidencia en este caso donde la falta de monitorización adecuada de voriconazol pudo haber contribuido a la probable IFI de brecha pulmonar.