La infección por VIH se ha convertido en una enfermedad crónica con buen pronóstico a largo plazo, lo que obliga a un cambio en el modelo asistencial. Hemos aplicado una propuesta de modelo óptimo de atención (MOA) a personas con VIH (PVIH) que incluye herramientas de evaluación de la complejidad de los pacientes y su clasificación en perfiles, para optimizar la oferta de cuidados.
MétodosEstudio observacional, transversal y retrospectivo. Se incluyeron PVIH adultas atendidas en las consultas de Medicina Tropical del Hospital Ramón y Cajal, desde el 1 de enero al 30 de junio del año 2023. Se procedió al cálculo de la complejidad y la estratificación en perfiles según el MOA.
ResultadosSe incluyeron 94 participantes, 76,6% hombres cisgénero, con una mediana de edad de 41 años (rango 23-76). América Latina y África fueron las principales regiones de origen (72,4%). El 98% tenían carga viral del VIH indetectable. El grado de complejidad fue: 78,7% baja, 11,7% media, 1% alta y 8,5% extrema. El perfil predominante fue el azul (64,9%), seguido del lila (11,7%), morado (6,3%) y el verde (4,3%). Un 7,4% no fueron clasificables, de los que el 57,2% tuvieron complejidad alta/extrema. Entre los no clasificables, los problemas de salud mental fueron los más comunes.
ConclusionesLas herramientas del MOA a PVIH permiten clasificar y estratificar a la mayoría de los pacientes de una consulta con población no estándar. Aquellos que no encajaron en los perfiles preestablecidos generalmente presentaron un alto grado de complejidad. La creación de un perfil enfocado en la salud mental o de perfiles mixtos podría facilitar la clasificación de más pacientes.
HIV infection has become a chronic disease with a good long-term prognosis, necessitating a change in the care model. For this study, we applied a proposal for an Optimal Care Model (OCM) for people with HIV (PHIV), which includes tools for assessing patient complexity and their classification into profiles to optimize care provision.
MethodsObservational, cross-sectional, and retrospective study. Adult PHIV treated at the Tropical Medicine consultations at Ramón y Cajal Hospital from January 1 to June 30, 2023, were included. The complexity calculation and the stratification into profiles for each patient were done according to the OCM.
ResultsNinety-four participants were included, 76.6% cisgender men, with a median age of 41 years (range 23-76). Latin America and Africa were the main regions of origin (72.4%). 98% had an undetectable HIV viral load. The degree of complexity was 78.7% low, 11.7% medium, 1% high, and 8.5% extreme. The predominant profile was blue (64.9%), followed by lilac (11.7%), purple (6.3%), and green (4.3%). 7.4% were unclassifiable, of whom 57.2% had high/extreme complexity. Among the unclassifiable, mental health problems were the most common.
ConclusionsThe OCM tools for People Living with HIV (PLWH) allow for the classification and stratification of most patients in a consultation with a non-standard population. Patients who did not fit into the pre-established profiles presented high complexity. Creating a profile focused on mental health or mixed profiles could facilitate the classification of more patients.
El pronóstico de la infección por el VIH ha cambiado drásticamente desde que en 1981 se describieran los primeros casos de la pandemia1–4. De ser una enfermedad rápidamente mortal y en la que los cuidados se centraban en el control de las infecciones y tumores oportunistas, ha pasado a ser una enfermedad crónica, con buen pronóstico y que asienta en una población cada vez de mayor edad, donde el reto se centra en la gestión del seguimiento y la cronicidad5,6. No obstante, unos cuidados exclusivamente focalizados en el tratamiento antirretroviral (TAR), en parámetros de laboratorio y pruebas complementarias pueden transmitir a las personas con VIH (PVIH) la sensación de que los aspectos físicos y psicosociales de su salud que les importan no son relevantes para los médicos que les atienden7. Estos cuidados deben entenderse como un aspecto más de un conjunto de medidas que tengan en cuenta la necesidad de una atención sanitaria integrada y centrada en la persona, que promueva la importancia de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), y que ofrezca una oferta de cuidados en función de las necesidades individuales8, con el objetivo de que los pacientes reciban el «nivel más alto posible de salud física y mental»9 haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles.
Según el informe sobre el continuo de atención del VIH en España10, se estima que en 2021 había entre 136.436 y 162.307 PVIH. En el mismo año se diagnosticaron 2768 nuevas infecciones11, que aunque suponen una disminución con respecto a años previos, se suman al total de infectados que seguirá creciendo si no se apuesta firmemente por conseguir los objetivos 95-95-95 propuestos por ONUSIDA para 203010. Por lo tanto, habrá que enfrentar el desafío de brindar atención médica a un creciente número de personas con una enfermedad crónica. Según los datos de la Cohorte de la Red de Investigación en Sida (CoRIS), para las PVIH que iniciaron el TAR en años recientes (2014-2019) con recuentos elevados de CD4 y sin un diagnóstico de sida previo, la supervivencia estimada se aproxima a la de la población general, especialmente entre los hombres que tienen sexo con hombres12. Además, las causas de mortalidad en esta población también han cambiado, pasando de estar relacionadas directamente con el VIH y las enfermedades oportunistas, a ser principalmente neoplasias no-sida o estar relacionadas con las comorbilidades que padecen13,14.
Este cambio en las necesidades de atención a la población de PVIH llevó a la creación de un grupo multidisciplinar promovido por GeSIDA y SEISIDA articulado en el proyecto «National Policy» con el objetivo de reflexionar sobre el modelo ideal de atención a las PVIH. El punto de partida fue el modelo de cuidado de crónicos, desarrollado por Edward Wagner et al., como principal modelo de referencia internacional en la atención de enfermedades crónicas5. Este marco de atención promueve la adopción de recomendaciones clínicas basadas en la evidencia, la mejora del trabajo en equipo, la inclusión de todos los actores que participan en la atención de los pacientes a los que además faculta a implicarse en su propio cuidado. Se ha demostrado que este modelo tiene importantes efectos positivos en el cuidado de las enfermedades crónicas al facilitar el alta a domicilio, reducir los reingresos y los costes sanitarios5. Este modelo en el VIH ha sido poco aplicado15,16, al contrario que en otras enfermedades crónicas como la insuficiencia cardíaca, la diabetes mellitus, el asma y la depresión17,18.
En el año 2017 comenzó el desarrollo de una propuesta de modelo de atención a las PVIH que se ajustara a los nuevos retos derivados de la cronicidad, la mejoría del pronóstico del VIH y los perfiles cambiantes de las personas afectadas. El primer paso fue un análisis de los retos y la situación global del VIH en España19–21, como base para plantear el modelo ideal de cuidados para las PVIH5. Una vez definido el modelo se priorizaron las necesidades no cubiertas y áreas de mejora para, desde el ámbito asistencial y comunitario, proponer mejoras concretas en la estructura y los procesos del continuo asistencial. Para ello se desarrollaron herramientas de apoyo para la evaluación del grado de implementación de los componentes del modelo en los centros sanitarios, sobre la complejidad de los pacientes y un sistema de estratificación que permitiera ajustar la oferta de cuidados a las necesidades asistenciales de los diferentes perfiles de pacientes22.
Nuestro objetivo ha sido aplicar las herramientas de estratificación por complejidad y perfil de paciente del modelo óptimo de atención al paciente con infección por VIH, para evaluar las características y necesidades de las PVIH que acuden a una consulta con una alta proporción de migrantes en situación administrativa irregular. Además, evaluamos si estas herramientas fueron útiles para clasificar adecuadamente a la mayoría de los pacientes y sus potenciales limitaciones.
Material y métodosCaracterísticas del modelo y herramientas de estratificación aplicadasEl modelo de modelo óptimo de atención al paciente con infección por VIH es el resultado del trabajo de un grupo multidisciplinar promovido por GeSIDA y SEISIDA en el que han participado en su desarrollo médicos hospitalarios y de atención primaria, enfermeras, farmacéuticos, psicólogos, trabajadores sociales, gestores sanitarios, entidades comunitarias y de pacientes, con el apoyo de la industria farmacéutica (ViiV-Healthcare) y coordinados por una compañía consultora experta en el campo (SI-HEALTH). Todos los documentos y herramientas desarrollados en este proyecto, que comenzó en 2017, pueden consultarse y descargarse de la página de GeSIDA en el apartado de estratificación de pacientes (https://gesida-seimc.org/estratificacion-herramientas). Para el presente estudio se han utilizado las herramientas de clasificación por complejidad y de estratificación por perfiles de los pacientes.
La estratificación por nivel de complejidad permite la clasificación de las PVIH en 4 niveles diferenciados según su puntuación (fig. 1)22:
- •
Complejidad extrema: ≥23
- •
Complejidad alta: >15 y <23
- •
Complejidad media: >5 y ≤15
- •
Complejidad baja: ≤5
Las variables evaluadas para establecer el grado de complejidad son: presencia de embarazo, apoyo social, consumo de drogas marginales, conductas sexuales de riesgo, complejidad del VIH, pluripatología, estado psicológico y cognitivo y situación funcional.
La estratificación por perfiles de paciente permite la clasificación en 7 perfiles diferenciados (azul, amarillo, morado, verde, fucsia, lila y naranja) atendiendo a variables clínicas, sociales demográficas y conductuales previamente definidas (fig. 2)22. En aquellos casos en que el paciente no es incluible en ninguno de esos perfiles se etiqueta como «no clasificable».
Población del estudio
Se realizó un estudio observacional, transversal y retrospectivo, en el que se incluyeron pacientes adultos con infección crónica por VIH que se encontraban en seguimiento en las consultas del Centro de Referencia Nacional de Enfermedades Tropicales del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Ramón y Cajal durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 30 de junio del año 2023. Se excluyeron los pacientes sin seguimiento durante el periodo de estudio o que no dispusieran de seguimiento analítico del VIH (cifra de linfocitos T-CD4+ y carga viral del VIH). Se recogieron datos demográficos básicos (edad, sexo y país de procedencia) y se procedió a su clasificación según el perfil de complejidad y de tipo de paciente.
Análisis estadísticoSe ha realizado un análisis descriptivo de la muestra. Las variables cualitativas se describen mediante frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas mediante la mediana y el rango intercuartílico. Para su comparación se usaron pruebas estadísticas estándar. El análisis se realizó con el paquete estadístico STATA ver. 18 (StataCorp. 2023. Stata Statistical Software: Release 18. College Station, TX: StataCorp LLC.) aplicando un nivel de significación <0,05.
Aspectos éticosAl ser un estudio cuyo objetivo es la mejoría en la calidad asistencial y de acuerdo con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de datos personales y garantía de los derechos digitales, el CEIC de nuestro centro no consideró necesaria la evaluación por parte de un comité de ética de investigación cuando se le informó del tipo de estudio a realizar.
ResultadosDatos demográficos y situación inmunovirológicaDurante el periodo de estudio se analizaron los datos de 94 participantes adultos que cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 72 eran hombres cisgénero (76,6%), 17 mujeres cisgénero (18,1%) y 5 mujeres transgénero (5,3%), con una mediana de edad de 41 años (valor mínimo de 23 y máximo de 76 años).
El 37,2% procedían de América Latina, el 30,9% de África subsahariana, el 26,6% de Europa, el 4,3% del norte de África y el 1,1% de Asia (tabla 1). Los países más comunes de origen fueron Bolivia (3,19%), Camerún (6,38%), Colombia (4,26%), Costa de Marfil (2,13%), España (20,21%), Guinea Bissau (4,26%), Guinea Ecuatorial (6,38%), Jamaica (2,13%), Marruecos (3,19%), Nigeria (2,13%), Perú (2,13%), República Dominicana (2,13%), Rusia (2,13%), Sierra Leona (3,19%), Ucrania (2,13%) y Venezuela (18,09%).
Características sociodemográficas
| Variable | n=94 |
|---|---|
| Sexo (%) | |
| Hombre cisgénero | 76,6% |
| Mujer cisgénero | 18,1% |
| Mujer transgénero | 5,3% |
| Mediana de edad (rango) | 41 (23-76) |
| Origen geográfico (%) | |
| Latinoamérica | 37,2% |
| Norte de África | 1,1% |
| África subsahariana | 30,9% |
| Asia | 1,1% |
| Este de Europa | 5,32% |
| Europa Occidental | 21,27% |
| Exposición de riesgo para el VIH (%) | |
| Hombres con relaciones sexuales con hombres | 51,1% |
| Relaciones heterosexuales | 46,8% |
| Uso de drogas por vía parenteral | 1,1% |
| Otros | 1,1% |
| Mediana de meses con infección por VIH conocida (P25-75) | 111,5 (60-144) |
| Carga viral indetectable (%) | 97,9% |
| Mediana de linfocitos CD4 (P25-75) | 785 (517-965) |
Un total de 92 participantes (97,9%) tenían la carga viral indetectable. Los otros 2 presentaban carga viral de 2,9 y 3,8 log. La mediana de la cifra de linfocitos CD4 fue de 785cél/mm3 (p25-75 517-965) con un valor mínimo de 170cél/mm3 y un máximo de 1623cél/mm3. La mediana de meses con infección VIH conocida fue de 111,5 (p25-75 60-144).
Un total de 92 participantes tuvieron como exposición de riesgo al VIH la vía sexual, en 48 casos (51,1%) fueron hombres que tienen sexo con hombres y en 44 casos (46,8%) relaciones heterosexuales. Hubo un caso de adquisición a través del uso de drogas por vía intravenosa y un caso en el que se cree que el contagio fue en el país de origen (Argelia) a través de donación de sangre o uso compartido de cuchillas de afeitar.
Estratificación por perfiles y complejidadEn total, 74 pacientes (78,7%) presentaron complejidad baja, 11 media (11,7%), uno alta (1,0%) y 8 extrema (8,5%) con una mediana de puntuación de 0, 14, 20 y 28 puntos, respectivamente. De los 74 pacientes clasificados como «complejidad baja», 40 de ellos tenían 0 puntos, es decir, no tenían ninguna característica que les aportara específicamente complejidad. Las principales causas que contribuyeron a una complejidad extrema fueron el consumo de sustancias con dependencia física o psíquica, las conductas sexuales de riesgo (prácticas de riesgo o práctica de chemsex) y la falta de apoyo social.
En la clasificación por perfiles el más común fue el azul (61 casos; 64,9%), seguido por el lila (11 casos; 11,7%), el morado (6 casos; 6,3%) y el verde (4 casos; 4,26%) (fig. 3). Siete participantes fueron inclasificables (7,5%), los cuales tuvieron una complejidad media de 18 puntos, perteneciendo 3 de ellos al grupo de complejidad extrema y uno al de alta. Las causas que contribuyeron a esa complejidad fueron principalmente el chemsex, el consumo activo de sustancias y la presencia de carga viral detectable (en contexto de dicho consumo); en menor medida encontramos la ausencia de apoyo social y la patología mental.
Discusión
El cambio operado en la infección por el VIH y su transformación en una enfermedad crónica requieren de un marco asistencial nuevo, enfocado a las necesidades actuales de las PVIH. El modelo de crónicos desarrollado para las PVIH y analizado en este estudio respondería a estos retos. Se trata de un modelo integral, centrado en la persona y que se ha desarrollado contando con todos los actores que participan en el continuo asistencial, incluyendo a los propios pacientes. La clasificación de las PVIH según su complejidad permite identificar a los pacientes con mayores necesidades, adecuando el nivel de cuidados y los recursos más especializados, mejorando la eficiencia de las organizaciones sanitarias y sociales. Además, la estratificación en perfiles posibilita una oferta de cuidados adaptada a las necesidades concretas de cada paciente. De esta forma, se personaliza la atención y se reduce la variabilidad promoviendo una mayor equidad en los cuidados independientemente del profesional o del entorno geográfico donde estos se presten.
En nuestro estudio la mayoría de los participantes fueron hombres cisgénero, migrantes y de mediana edad con pocos años de infección por VIH conocida. Esto explicaría que una proporción muy alta tenga un perfil de tipo azul, asociado a baja complejidad, buena adherencia al seguimiento y pocas comorbilidades. En su mayoría los migrantes son personas jóvenes, en edad laboral, que se desplazan en busca de trabajo o mejores condiciones de vida. La distribución por sexo en esta población está equilibrada, aunque ha pasado de un predominio masculino (53% en el año 2009) a uno femenino (51% en el año 2018) en los últimos años23. No obstante, la infección por VIH continúa muy masculinizada por lo que el predominio de varones observado en el estudio es lo esperable. A esto hay que añadir que la mayoría de las infecciones por el VIH en los migrantes se produce en los países de acogida, donde la población de hombres que tienen sexo con hombres está mucho más expuesta24,25. No obstante, es llamativo que en esta población no predomine el perfil verde, caracterizado fundamentalmente por problemas de inserción y adaptación social, más esperable en personas que puedan encontrarse en situación administrativa irregular. Probablemente la incorporación al sistema de salud por su condición de PVIH y la alta proporción de latinoamericanos (con más redes de apoyo en España y menos diferencias lingüístico-culturales) haya favorecido esa integración. El control inmunovirológico global de los participantes fue muy bueno.
Hubo solo 2 participantes con carga viral del VIH detectable: un caso por abandono transitorio del tratamiento antirretroviral y posterior control de la replicación viral (por no creer estar infectada por el VIH), y un segundo caso asociado a mala adherencia en el seno de consumo activo de drogas y práctica de chemsex con falta de apoyo social. Esta alta proporción de respuesta, en una población que a menudo enfrenta barreras administrativas, culturales e idiomáticas, probablemente se debe al modelo de atención que incluye la participación de una ONG integrada en el Servicio de Enfermedades Infecciosas (Salud entre Culturas; www.saludentreculturas.es). Entre sus funciones está la disponibilidad de mediadores-intérpretes para la atención en consulta (propias y de otras especialidades), funciones de acompañamiento y asesoría en el hospital, gestión de apoyo social, programas educativos y la coordinación con la consulta de psicología transcultural.
La aplicación de la herramienta de estratificación nos ha permitido clasificar a la mayoría de los pacientes en una consulta con alta proporción de población vulnerable. Su uso es sencillo, requiere solo de unos minutos por persona y puede ser automatizado en sistemas de historia clínica electrónica. No obstante, 7 (7,4%) de los participantes fueron «inclasificables». Estos pacientes presentaban con frecuencia problemas de salud mental no graves pero que precisaban atención psicológica (supuesto no contemplado por la herramienta). El más común fue la ansiedad o depresión asociada al estigma del VIH, a delitos de odio como consecuencia de la orientación sexual o a la identidad de género, y el estrés postraumático. Además, 4 individuos dentro del grupo no clasificable (57,2%) presentaron un nivel de complejidad alto o extremo, destacando la importancia particular de este grupo.
En nuestro país, se han comunicado resultados de la implementación del modelo de estratificación y complejidad para PVIH en otros estudios, revelando las características particulares de las poblaciones atendidas. Un ejemplo es el trabajo de Giménez-Arufe y Mena en Galicia (n=1424)26, con predominio de personas de origen europeo con más de 10 años de infección por VIH y una edad media mayor que en nuestra cohorte (43±11 años), donde el perfil azul era predominante, aunque en una proporción menor (35%) que en nuestro trabajo y donde se observó un incremento notable de los perfiles amarillo y verde con un 40% de los participantes clasificados como de alta o extrema complejidad. En cuanto a los perfiles lila y morado, los porcentajes fueron similares a los de nuestro estudio. Es interesante destacar que, en su muestra, un 16,7% de los participantes no fueron clasificables por la herramienta, de los que el 70,8% mostró una complejidad extrema. Por otro lado, el estudio de Von Wichmann et al. (n=273)27 mostró un predominio del perfil amarillo (42,7%), una edad media mayor (53 años), una incidencia de polifarmacia del 30%, así como una historia de infección de más de 20 años de media, en comparación con nuestro estudio, indicativo de una población más envejecida y con más comorbilidades, lo que implica probablemente una mayor complejidad y consumo de recursos.
Otro aspecto a tenerse en cuenta es que la aplicación de este modelo puede complementarse con los indicadores de calidad desarrollados por GeSIDA28, que constituyen una referencia de los niveles mínimos de atención sanitaria que deben cumplirse en las unidades asistenciales de infección por VIH.
Las principales limitaciones de nuestro trabajo radican en el número limitado de participantes y su diseño transversal, que muestra una fotografía estática de los pacientes atendidos y no permite conocer los cambios operados durante el seguimiento. La realización de cortes seriados sería una buena estrategia para conocer los principales cambios y tendencias en esta población. Por otra parte, la tipología de las personas atendidas en el estudio es muy concreta y puede ser difícil de comparar con otros centros. Sin embargo, el bajo número de pacientes no clasificables muestra la flexibilidad del modelo.
La herramienta actual permite la estratificación de la gran mayoría de los pacientes procedentes de poblaciones muy diversas. No obstante, el conjunto de personas inclasificables (9,5-16,5%), sin ser muy elevado, suele asociarse a un grado de complejidad alto o muy alto (57,2-70,8% de los casos) lo que le hace un grupo de especial atención. La incapacidad de clasificar a pacientes con complejidad alta a extrema puede afectar negativamente su bienestar al no proporcionarles la atención específica que necesitan. La mayor parte de las personas no clasificables presentaban problemas relacionados con la esfera de la salud mental. Si esta situación se repite en otros estudios o en la implementación de la herramienta en la práctica asistencial, podría ser necesario el desarrollo y validación de nuevos perfiles o perfiles mixtos.
La identificación del grado de complejidad y la estratificación de los pacientes es crucial para adaptar la atención a sus necesidades específicas, optimizar el uso de recursos y adaptar eficientemente la demanda asistencial. Esto ayudaría a evitar la sobrecarga en los servicios de salud, facilitar la gestión y rendición de cuentas basada en la complejidad y los costos asociados a cada paciente, incorporando medidas concretas y adaptadas a los grupos poblacionales según sus necesidades. Además, clasificar a los pacientes por perfiles permite intervenir de manera específica, estandarizar los cuidados para cada grupo, fomentar la equidad y promover la gestión colaborativa entre todos los actores implicados en la continuidad asistencial.
FinanciaciónEste estudio no ha recibido financiación de ninguna entidad pública o privada.
Conflicto de interesesJAPM, CA y SM han participado en el desarrollo del modelo óptimo de atención al paciente con infección por el VIH. El resto de los autores no declaran conflictos de interés.
