Las infecciones gastrointestinales por norovirus tienen una elevada prevalencia, causando brotes especialmente en instituciones como las residencias de mayores. Describimos un brote originado por un genotipo de norovirus emergente.
Material y métodosDefinimos caso como residente o trabajador del centro con clínica de GEA del 14 al 29 de mayo de 2022, sin enfermedad de base que la justificara. Se elaboró una encuesta clínico/epidemiológica, recogiéndose muestras de heces de los pacientes con diarrea en el momento del estudio. El análisis virológico fue realizado en el servicio de microbiología de nuestro hospital mediante detección antigénica (Certest®, Biotec SL) y/o PCR multiplex (AllplexTM GI-Virus Assay, Seegene®). El Centro Nacional de Microbiología (CNM) realizó el genotipado viral mediate secuenciación.
ResultadosEl brote sumó 114 casos (99 residentes, 15 trabajadores), extendiéndose durante 16 días. Los síntomas más frecuentes fueron vómitos y diarrea. La tasa de ataque global fue del 30,8% (en trabajadores 12,7%). Aumentaron rápidamente los casos en las primeras 48h, cayendo progresivamente en días sucesivos. Se descartó la contaminación de alimentos, siendo la transmisión persona a persona la más probable. Los afectados mejoraron clínicamente en menos de 72, sin fallecimientos. Analizamos 14 muestras de residentes, resultando positivas para norovirus GII. El CNM recibió 8 muestras, detectándose en 6 norovirus genogrupo GII, genotipo 17 [P17].
ConclusionesLos brotes de GEA por norovirus en las residencias de mayores pueden afectar a numerosos usuarios. En nuestro caso, norovirus genotipo GII.17 fue el agente etiológico, confirmando su gran difusión en la última década por todo el mundo.
Gastrointestinal norovirus infections are highly prevalent, causing outbreaks especially in institutions such as nursing homes. We describe an outbreak caused by an emerging norovirus genotype.
Material and methodsWe defined a case as a resident or worker of the centre with clinical signs and symptoms of AGE from 14 to 29 May 2022, with no underlying pathology to justify it. A clinical-epidemiological survey was carried out and stool samples were collected from patients with diarrhoea at the time of the study. Virological analysis was performed at the Microbiology Department of our hospital by antigenic detection (Certest®, Biotec SL) and/or multiplex PCR (AllplexTM GI-Virus Assay, Seegene®). Viral genotyping by sequencing was performed by the Centro Nacional de Microbiología (CNM).
ResultsThe outbreak totaled 114 cases (99 residents, 15 workers), extending over 16 days. The most frequent symptoms were vomiting and diarrhoea. The overall attack rate was 30.8% (in workers 12.7%). Cases increased rapidly in the first 48hours, falling progressively over successive days. Food contamination was ruled out, with person-to-person transmission being the most likely. Those affected improved clinically in less than 72hours, with no deaths. We tested 14 samples from residents, which were positive for norovirus GII. The CNM received 8 samples, detecting norovirus genogroup GII, genotype 17 [P17] in 6.
ConclusionsOutbreaks of norovirus GEA in nursing homes can affect numerous users. In our case, norovirus genotype GII.17 was the aetiological agent, confirming its widespread dissemination in the last decade worldwide.
Los norovirus constituyen un grupo heterogéneo de virus icosaédricos, no envueltos y de tipo ARN monocatenario. Son reconocidos como una de las causas más importantes de toxiinfecciones alimentarias (TIA) no bacterianas y gastroenteritis aguda (GEA). Las infecciones gastrointestinales causadas por norovirus son altamente contagiosas y provocan brotes con frecuencia, especialmente en instituciones cerradas como las residencias de personas mayores, hoteles o cruceros1. La mayoría de los brotes de enfermedad por norovirus ocurren cuando las personas infectadas transmiten el virus a otras personas a través del contacto directo, como al cuidarlas o al compartir alimentos o utensilios para comer con ellas. Los alimentos, el agua y las superficies contaminadas con norovirus también pueden provocar brotes2,3. El origen más frecuente de la toxiinfección alimentaria es el agua, aunque también pueden serlo alimentos como moluscos bivalvos, carnes, helados o frutas manipuladas por personas infectadas4. La dosis infecciosa de norovirus es muy baja. Los síntomas generalmente comienzan entre 24 y 48h después de la exposición y duran entre 48 y 72h5. Los infectados pueden eliminar virus por las heces horas antes del inicio del cuadro clínico y mantener la excrección viral unos días, incluso hasta 3 semanas después de la resolución de los síntomas, por lo que las personas asintomáticas pueden seguir siendo infecciosas. Se considera que no hay portadores crónicos6.
Los norovirus se subdividen en 10 genogrupos y 49 genotipos según la homología de secuencia7. Los genogrupos GI, GII y GIV incluyen patógenos humanos. Se reconocen múltiples genotipos dentro de cada genogrupo. En la última década, el genotipo de norovirus más prevalente que ha causado brotes de GEA viral en todo el mundo, incluida España, ha sido el GII.4. El primer brote por norovirus GII.17 fue descrito en Argentina en 20068. En el invierno de 2014-2015, a raíz de un aumento de brotes por norovirus en China, se describió la GII.17 como principal responsable de este aumento9. También ha sido descrito un aumento del número de casos esporádicos de gastroenteritis causadas por esta variante en otras zonas, como Corea, Taiwán, Japón, Australia, Francia y EE. UU.10. Actualmente es la más prevalente en el área de Japón y su difusión ha sido global11–14. En España, estudios como el de Navarro-Lleó N et al., muestran como el norovirus fue el virus entérico detectado con mayor frecuencia, con una tasa de positividad del 9,5%, donde el 78% pertenecía al genogrupo II. El genotipo GII.4 fue el más común, seguido de GII.2, GII.3, GII.6 y GII.1715. En los últimos años se han publicado en España estudios de brotes por GII como el de Galmés Truyols A. et al., con 266 afectados16 o el de Cornejo-Sánchez T. et al., con 61 casos confirmados como positivos por norovirus GII17.
En mayo de 2022 se declaró, en una residencia de personas mayores de Albacete, un brote de GEA. Este genotipo había sido descrito en 2014 en una residencia de ancianos en China, afectando a 30 personas entre residentes y trabajadores18. Si bien este genotipo ha sido detectado en España con anterioridad, nuestro trabajo es el primero que hace una descripción detallada de un brote por este genotipo en una residencia de ancianos. El objetivo de este trabajo es describir el estudio epidemiológico y microbiológico de este brote, originado por norovirus GII.17, y contribuir, así al conocimiento de la evolución de los brotes por virus emergentes en residencias de mayores.
MétodosLa institución, ubicada en la ciudad de Albacete, acogía en el periodo de estudio a 338 personas, de las cuales 220 eran residentes internos, distribuidos en 5 plantas que acogen a personas con distinta problemática cognitiva y/o funcional, y 118 trabajadores/as. Tras la notificación del brote se realizó un estudio epidemiológico descriptivo con relación a las variables de persona, lugar y tiempo. Se estudiaron de forma retrospectiva los casos con fecha de inicio de síntomas anterior a la comunicación oficial, y de forma prospectiva el resto. La definición operativa de caso fue la siguiente: residentes internos y personal laboral con signos y/o síntomas compatibles con GEA sin ninguna patología de base que lo justificara en el periodo del 14 al 26 de mayo de 2022. Desde la Sección de Epidemiología de la Delegación Provincial de Sanidad de Albacete se diseñó un cuestionario de datos que recogía información correspondiente a las siguientes variables: vínculo con la institución (residente, personal laboral), edad, sexo, fecha de ingreso en la residencia, planta, habitación, ausencia de autonomía (no válido), fecha de inicio de síntomas, alimentos ingeridos, hábitos de los residentes, manifestaciones clínicas (vómitos, diarrea y fiebre), duración, evolución, toma de muestras y observaciones. Todos los datos fueron completados por el personal técnico de dicha sección, en coordinación y colaboración con el personal sanitario del centro geriátrico. Se proporcionó información sobre normas de actuación en brotes de GEA en residencias de personas mayores19. Se hizo hincapié en la importancia de extremar las medidas de higiene personal habituales, especialmente en la higiene de manos, el uso de guantes desechables y la limpieza y desinfección de objetos y superficies. El personal laboral afectado fue separado del centro de trabajo hasta su recuperación plena.
Para el diagnóstico microbiológico se recogieron muestras de heces de pacientes con síntomas de GEA en el momento del estudio. Se remitieron muestras de pacientes con síntomas de GEA en el momento del estudio. Se remitieron 8 muestras de pacientes de la residencia por presentar síntomas en el momento del estudio por parte del servicio de epidemiología y 4 muestras de pacientes atendidos en el servicio de urgencias fueron remitidas por este.
El análisis fue realizado en el Servicio de Microbiología del Complejo Hospitalario General Universitario de Albacete (CHUA) mediante detección antigénica (Certest®, Biotec SL) y/o PCR multiplex (AllplexTM GI-Virus Assay, Seegene®, AllplexTM GI-Bacteria Assay, Seegene®). El análisis virológico de confirmación fue realizado en el Centro Nacional de Microbiología, mediante la detección de norovirus por PCR y genotipado de los casos positivos por secuenciación de los productos de PCR obtenidos y análisis de las secuencias (BLAST/análisis filogenético/herramienta online de tipado de norovirus, https:// www.rivm.nl/mpf/typingtool/norovirus/).
El análisis estadístico se realizó empleando la prueba Chi-cuadrado o exacta de Fisher y comparación de proporciones, considerándose significativos valores de p<0,05. Las variables cuantitativas se expresaron por el valor medio y desviación estándar, y las cualitativas como número absoluto y porcentaje. Para medir la asociación causal se utilizó la odds ratio (OR) con su correspondiente intervalo de confianza al 95%. Se utilizó el programa estadístico Epidat.
ResultadosEl brote sumó 113 casos, 98 residentes y 15 trabajadores con una duración total de 12 días. Entre residentes, el 79,6% (n=78) de los casos eran mujeres y entre el personal laboral el porcentaje fue del 93,3% (n=14). En relación con la variable sexo, no se encontraron diferencias entre ambos colectivos. La sintomatología más frecuente fue diarrea (72,6%) y vómitos (51,3%), siendo la presentación de este último síntoma significativamente superior en los trabajadores respecto a los residentes. La fiebre solo estuvo presente en 10 casos, todos ellos residentes del centro. Los casos en residentes presentaron mejoría clínica en 3-4 días; en personal laboral la media fue de 2 días. Ningún afectado precisó ingreso hospitalario y tampoco se registraron exitus. Las características clínico/epidemiológicas de los casos se muestran en la tabla 1.
Características clínico-epidemiológicas de los casos
| Variable | Residentes | Personal laboral | Total |
|---|---|---|---|
| Número de casos | 98 (86,7%) | 15 (13,3%) | 113 (100%) |
| Variables descriptivas de los casos | |||
| Edad media | 84,9±9,6 | 39,7±12,4 | 78,9±18,3 |
| Sexo | |||
| Varones | 20 (20,4%) | 1 (6,7%) | 21 (18,6%) |
| Mujeres | 78 (79,6%) | 14 (93,3%) | 92 (81,4%) |
| Compartir habitación | 76 (77,6%) | NP | 76 (77,6%) |
| Variables relacionadas con la clínica | |||
| Duración media de la enfermedad (h) | 73±2,2 | 48,5±0,9 | 69±12,0 |
| Diarrea | 68 (69,4%) | 14 (93,3%) | 82 (72,6%) |
| Vómitos | 45 (45,9%) | 13 (86,7%) | 58 (51,3%)* |
| Diarrea+vómitos | 22 (22,4%) | 12 (80,0%) | 34 (30,1%)* |
| Fiebre | 10 (10,2%) | 0 (0%) | 10 (8,8%) |
La tasa de ataque global fue del 44,5% en residentes y de 12,7% en trabajadores/as del centro. En el grupo de residentes, el análisis estadístico encontró diferencias significativas entre compartir habitación (y cuarto de baño) y la presencia de la enfermedad (OR; 3,57 [1,97-6-46]). Esta asociación también está presente con el sexo femenino de los residentes (OR: 3,31 [1,80-6,07]) y la ubicación de los casos en la planta segunda de la institución (OR: 3,47 [1,52-7,90]), aquella que acoge residentes con problemas en el área de atención conductual y cognitiva (tabla 2). Los primeros casos aparecieron en residentes. El primer caso del brote inició los síntomas el 14 de mayo de 2022. Tal y como muestra la curva epidémica (fig. 1), hubo un ascenso rápido del número de casos en las primeras 48h y una caída progresiva en los días sucesivos. Presenta un patrón típico de transmisión interpersonal. La fuente de infección no fue identificada.
Tasas de ataque global, por sexo y por planta
| Planta | Áreas de atención | N.° de residentes | N.° de casos | Tasa de ataque (%) | OR (IC 95%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Planta 1.a | Cognitiva medianamente bien | 50 | 16 | 32,0 | 1,00 |
| Planta 2.a | Conductual y cognitiva | 50 | 31 | 62,0 | 3,47 (1,52-7,90)* |
| Planta 3.a | Funcional y cognitiva | 50 | 24 | 48,0 | 1,96 (0,87-4,42) |
| Planta 4.a | Cognitiva medianamente bien | 50 | 22 | 44,0 | 1,67 (0,74-3-77) |
| Planta 5.a | Válidos | 20 | 5 | 25,0 | 0,71 (0,21-2,29) |
| Residentes | 220 | 98 | 44,5 | 5,52 (3,02-10,08)* | |
| Personal laboral | 118 | 15 | 12,7 | ||
| Total | 338 | 113 | 33,4 | ||
| Residentes mujeres | 144 | 78 | 54,2 | 3,31 (1,80-6,07)* | |
| Residentes varones | 76 | 20 | 26,3 | ||
| Comparten habitación | 136 | 76 | 55,9 | 3,57 (1,97-6,46)* | |
| No comparten habitación | 84 | 22 | 26,2 |
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
El Servicio de Urgencias del CHUA atendió a 4 residentes, todos con solicitud de coprocultivo. El análisis de estas muestras resultó positivo para norovirus GII en los 4 casos. Posteriormente desde la institución se enviaron, al Servicio de Microbiología del CHUA, 8 muestras de heces más de residentes que cumplían la definición de caso del brote, para estudio bacteriológico y virológico. De ellas, 5 fueron positivas para norovirus GII. En total, de las 9 muestras analizadas positivas, se remitieron 8 al Centro Nacional de Microbiología. En 6 de ellas (75%) se detectó norovirus, caracterizándose como genogrupo GII, genotipo 17 [P17] (GII.17 [P17]).
DiscusiónDescribimos un brote de gastroenteritis en una residencia de mayores, cuyo agente causal fue norovirus genogrupo GII, genotipo 17 [P17], no detectándose ningún patógeno adicional. La gastroenteritis por este virus suele ser leve y autolimitada en adultos sanos, pero puede ser grave en niños pequeños y ancianos20. En la era posterior a la vacuna contra el rotavirus, el norovirus sigue siendo el virus más comúnmente detectado en todos los entornos, con casi el doble de frecuencia que los siguientes patógenos más comunes: sapovirus y rotavirus21. Los norovirus son altamente contagiosos y pueden asociarse a brotes tanto comunitarios como nosocomiales. Las tasas de ataque registradas en nuestro caso son similares a las obtenidas en otros brotes estudiados4,22,23. La duración de la sintomatología, aproximadamente de 72h, al igual que los síntomas de este brote, diarrea, vómitos y fiebre, resultaron similares a lo comunicado en otros trabajos4,23,24.
Se observó como compartir habitación o presentar problemas de tipo conductual y cognitivo, con afectación de la autonomía de los pacientes, se asociaba a la aparición de enfermedad. En esta última situación, la tasa de ataque fue de un 62%, frente a los casos positivos de áreas de atención en las que los pacientes son autónomos, donde la tasa de ataque se redujo a un 25%. El número de casos en mujeres fue mucho mayor (81,4%) que en varones (18,6%).
Al no existir un tratamiento antiviral eficaz frente a norovirus, las medidas de prevención son esenciales para controlar las infecciones causadas por este patógeno. El lavado de manos y la desinfección de instrumentos parece no ser suficiente para el control de la propagación de brotes de GEA, pero sí para disminuir su incidencia22. Son virus no envueltos, muy resistentes a los agentes físicos y químicos, lo que les permite mantenerse durante mucho tiempo en superficies. Hay multitud de evidencias sobre la posibilidad de supervivencia del virus en el medio ambiente y su capacidad de producir brotes repetidos. Además, los pacientes son contagiosos incluso hasta 3 semanas después del comienzo de la enfermedad. Por estos motivos, la notificación precoz del brote a los servicios de epidemiología resulta esencial para la toma de medidas de control del mismo. En nuestro estudio los primeros casos se produjeron a principios de mayo de 2022. El mismo día de la comunicación se declaró el brote de GEA a los Servicios Centrales de la Consejería de Sanidad (Servicio de Epidemiología de Toledo). De la misma manera, se informó a la sección de Supervisión y Auditorías de Salud Pública.
En el manejo de este brote se facilitó información al centro socio-sanitario sobre las medidas a tomar con residentes y trabajadores, con especial hincapié en recomendaciones como la higiene de manos y la desinfección con soluciones de lejía diluida para la limpieza de superficies y cualquier material que pudiera estar contaminado, como recomienda el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de EE. UU.25, realizando las mismas pautas que en otros casos de brotes por norovirus4.
Para implantar las medidas de control adecuadas resulta fundamental conocer el agente causal del brote. Hoy en día, las técnicas moleculares virológicas basadas en la PCR, permiten un diagnóstico rápido y preciso. En nuestro caso, el agente etiológico identificado inicialmente en el laboratorio de microbiología del hospital fue el norovirus GII. Posteriormente, el Centro Nacional de Microbiología lo caracterizó como genogrupo GII genotipo 17 [P17]. Podría haber casos del brote que no hubieran sido producidos por GII. genotipo 17 al haber sido los estudios microbiológicos negativos (tres de las 8 muestras remitidas desde la residencia), lo que podría deberse a una mala conservación de la muestra, a que la GEA no fuera causada por norovirus o por la demora en la toma de la muestra al ser la enfermedad por norovirus autolimitada. En 2 de las muestras remitidas al CNM las informan como negativas para GII.17. Esto podría deberse a la poca cantidad de material genético necesario para realizar la secuenciación.
El primer brote por norovirus GII.17 fue descrito en Argentina en 20068. Durante el invierno de 2014-2015, surgió una nueva cepa de norovirus GII.17 como causa de grandes brotes de gastroenteritis en Asia9, desplazando a la cepa predominante GII.4 en esa área. Se han descrito otros brotes por esta variante y casos esporádicos en otras partes del mundo10–14.
En cuanto a la distribución en España, un estudio de la diversidad de norovirus en Cataluña mostró 21 genotipos circulantes diferentes, con diferencias epidemiológicas entre ellos (genotipo GII.4 Sydney se aisló con frecuencia en brotes en residencias de ancianos y GII.2[P16] y GI.3[P3] ocurrieron con mayor frecuencia en albergues juveniles o campamentos)26. Santiso-Bellón C. et al. describieron 7 genomas completos de norovirus de casos esporádicos y brotes entre los que se encontraba el GII.1727. En España han sido comunicados brotes por norovirus GII en complejos hoteleros asociados al consumo de alimentos contaminados4,28 en poblaciones rurales debido a la contaminación de un suministro de agua3,29, y en residencias de ancianos17,30.
En conclusión, los brotes de GEA por norovirus en residencias de mayores pueden afectar a numerosos usuarios y ser muy explosivos. Es necesaria la colaboración estrecha entre los servicios de epidemiología y microbiología para el mejor manejo de estos brotes en población vulnerable. La aplicación de métodos moleculares en el diagnóstico de estas infecciones está permitiendo conocer su etiología en pocas horas y el impacto real causado. En nuestro caso, norovirus genotipo GII.17 fue el agente etiológico del brote, confirmando la gran difusión de este virus en la última década por todo el mundo. El análisis de estos datos serían útiles no solo para el estudio epidemiológico, sino también para el desarrollo de herramientas de diagnóstico y el diseño de vacunas eficaces en el futuro.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses.
