La ciguatera es la intoxicación marina más frecuente del mundo, endémica en áreas tropicales y subtropicales del Caribe y de los océanos Pacífico e Índico. Está provocado por la ingesta de pescado que contiene toxinas de algas marinas unicelulares denominadas dinoflagelados, tales como Gambierdiscus toxicus1.
Presentamos el caso de una mujer de 44 años con un cuadro de náuseas, vómitos, escalofríos y diarrea (con más de 10 deposiciones líquidas al día sin productos patológicos) a los dos días de estancia en Santo Domingo. Seis horas antes había cenado chillo hervido (Lutjanus vivanus). A las 48 horas, se añadieron artralgias en ambas rodillas, mialgias, disuria, astenia e insomnio, así como parestesias peribucales, en manos y pies, y un prurito intenso que no mejoraba con dexclorfeniramina. De manera característica la paciente refería además una sensación desagradable en las manos tanto al agarrar los pomos metálicos de las puertas como al contacto con el agua fría. Ya en España, 10 días después, persistían las alteraciones neurológicas, con deposiciones semilíquidas únicamente a primera hora de la mañana. A la exploración se objetivaron hipotensión y bradicardia leves, una disminución de las sensibilidades táctil y dolorosa en palmas y plantas, junto con ataxia franca. Las distintas pruebas complementarias (analíticas, radiológicas y microbiológicas) excluyeron otros diagnósticos. Tras explicar las posibilidades terapéuticas y de acuerdo a las preferencias de la paciente, se administró manitol intravenoso (60g, 14 días tras inicio del cuadro), así como gabapentina como tratamiento sintomático. A los siete días presentaba solo una ligera mejoría del prurito y de la ataxia, y no fue hasta ocho semanas después cuando la paciente se encontró prácticamente recuperada, salvo por una leve ataxia a la exploración, que terminó por resolverse.
Las ciguatoxinas son toxinas liposolubles, termoestables, que no se eliminan al cocinar ni con la congelación. Activan los canales de sodio en las membranas celulares, provocando la despolarización de las células nerviosas y los síntomas neurológicos del síndrome2. Típicamente los síntomas gastrointestinales (vómitos, diarrea, dolor abdominal) comienzan a las 4-24 horas de la ingesta, resolviéndose en 1-4 días. A continuación aparecen las manifestaciones neurológicas: parestesias periorales, en manos y pies, disgeusia, y la casi patognomónica alodinia al frío. Pueden existir también mialgias, artralgias, prurito, disuria, dispareunia, ansiedad, depresión, alucinaciones, cefalea, vértigo o ataxia. En caso de presentarse síntomas cardiovasculares (hipotensión, bradicardia) suelen ocurrir también en fases tempranas de la intoxicación. Raramente la enfermedad es mortal (0,1%). El cuadro suele resolverse en días o semanas, si bien puede persistir durante meses o incluso años3,4. Esta presentación clínica puede variar en función del área geográfica. Aunque la ataxia se ha considerado un signo característico de las regiones del Pacífico y del Índico2, este caso ilustra cómo puede también formar parte del cuadro en el Caribe. El diagnóstico se realiza en base a la presencia de dichos síntomas, su cronopatología, los antecedentes epidemiológicos y la exclusión de otras entidades2. Son de gran valor diagnóstico la alodinia al frío y la aparición de casos relacionados. Las ciguatoxinas pueden ser detectadas únicamente en el pescado. En cuanto al tratamiento la evidencia es actualmente escasa. Hay suficiente consenso en administrar manitol en las primeras 48-72 horas, aunque se han observado casos en los que el efecto beneficioso se ha conservado incluso tras semanas de evolución2,5,6. Se han empleado como tratamiento sintomático fluoxetina, amitriptilina y en un número más limitado de casos, gabapentina7. Podría ser útil durante 3-6 meses o al menos hasta la resolución de los síntomas evitar alimentos tales como alcohol, nueces, pescado, cafeína, cerdo o pollo, la deshidratación o la realización de ejercicio físico intenso.
Se estima que hay entre 10.000 y 50.000 casos anuales en el mundo, muchos de ellos no diagnosticados correctamente2. De manera excepcional se han descrito casos tanto en Estados Unidos como en Europa debidos al consumo de pescado importado, e incluso han sido comunicados tras la ingesta de pescado capturado en las Islas Canarias8. De los infrecuentes casos comunicados en España, la mayoría provenían de República Dominicana o de Cuba, importantes destinos turísticos entre los españoles9,10. La ciguatera debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de un cuadro gastrointestinal y neurológico tras la ingesta de pescado en viajeros a áreas endémicas, y el tratamiento instaurado con la mayor brevedad posible.
