La leptospirosis es una entidad de distribución mundial a excepción de los polos, con predominio en zonas tropicales1. Su presentación clínica puede ser muy variable, desde formas asintomáticas hasta infecciones graves que pueden ocasionar fallo multiorgánico y la muerte2. Hasta el momento actual sólo se han descrito 7 casos de leptospirosis en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ninguno de ellos en España3–8. Presentamos un caso de coinfección por VIH y Leptospira, con deterioro inmunológico severo, cuyas serologías no fueron reactivas siendo necesaria la reacción en cadena de polimerasa (PCR) para su diagnóstico.
Caso clínicoVarón de 45 años que acude a urgencias por cuadro de 2 semanas de evolución de malestar general, fiebre, dolor abdominal e ictericia. El paciente vivía en una casa abandonada donde convivía con ratas, era usuario de heroína por vía parenteral y presentaba infección por VIH y virus de la hepatitis C (VHC), aunque sin seguimiento médico ni tratamiento. En la exploración física destacaba una temperatura de 38,2°C con marcada ictericia cutaneomucosa y hepatomegalia dolorosa de 4cm. En las analíticas realizadas destacaba una importante plaquetopenia (16.000/μl), insuficiencia renal aguda (urea, 218mg/dl; creatinina, 5,2mg/dl), hiperbilirrubinemia (bilirrubina total, 22,6mg/dl, toda a expensas de directa) no presentes en estudios previos. El tiempo de protrombina era de 14s, con AST de 81 UI/l y ALT de 47 UI/l. La cifra de linfocitos CD4 era de 123 cel/μl, con una carga viral del VIH de 218.000 copias/ml. Mediante tomografía computarizada y colangiorresonancia magnética se descartó obstrucción de las vías biliares. Ante la sospecha de leptospirosis, se instauró tratamiento intravenoso con ceftriaxona a dosis de 2g/día durante 7 días, con progresiva mejoría clínica y completa normalización de las alteraciones analíticas en 2 semanas, sin precisar diálisis ni otras medidas invasivas. Aunque las serologías por técnica de enzimoinmunoanálisis (ELISA) repetidas con un intervalo de 2 semanas no fueron reactivas, el diagnóstico se confirmó mediante PCR para Leptospira en orina positiva.
DiscusiónEl antecedente epidemiológico puede indicar esta entidad, siendo las ratas el reservorio principal que condiciona la infección en humanos debido a la eliminación (de forma continua o intermitente) de Leptospira en orina, produciendo la contaminación del ambiente y, sobre todo, de las aguas9. Este antecedente, que fue interrogado intencionadamente, se cumplía también en nuestro caso. Las manifestaciones clínicas y analíticas, aunque indicativas, no son específicas de esta entidad. El método más usado para su diagnóstico es la serología, siendo el test de aglutinación microscópica (MAT) la técnica de mayores sensibilidad y especificidad, aunque sólo se halla disponible en centros de referencia. Nosotros utilizamos el método de ELISA que, de forma repetida, resultó negativo. Aunque no se puede descartar que en nuestro caso exista una relación entre la grave alteración inmunológica del paciente y esta negatividad, se cree que el lipopolisacárido de la Leptospira podría activar una reacción humoral independiente de las células T CD4 positivas que justificaría que en la mayoría de los pacientes descritos con concomitancia VIH-Leptospira el diagnóstico se confirmase por serología reactiva3–6. Las técnicas moleculares, como la PCR, pueden proporcionar un diagnóstico rápido y preciso10. A nuestro entender, sólo existen 2 casos descritos de pacientes con VIH en los que el diagnóstico de leptospirosis se realizó mediante PCR7,8. Al igual que en los pocos casos comunicados hasta la fecha de coinfección VIH-Leptospira (tabla 1), en nuestro caso las manifestaciones clínicas no fueron diferentes de las descritas en pacientes inmunocompetentes y la evolución clínica con antibioterapia fue buena. Cabe destacar que la gran mayoría de estos casos presentaron formas severas de leptospirosis, y la cifra de linfocitos CD4 (en todos los que se conocía) no era superior a 250 cel/μl. Sin embargo, es posible que exista un sesgo de publicación, debido a que los cuadros más leves no suelen requerir atención médica y, por lo tanto, no son identificados.
Principales características de los casos publicados de coinfección por Leptospira y VIH
| Caso | Edad | Linfocitos CD4 (cel/μl) | Hallazgos clínicos y analíticos | Evolución | Tratamiento |
| 13 | 24 | ND | Meningitis, mialgias, tos, plaquetopenia | Curación | Ampicilina |
| 23 | 22 | ND | Ictericia, meningitis, mialgias, cuadro seudogripal, plaquetopenia | Curación | ND |
| 34 | ND | 13 | Ictericia, insuficiencia renal, mialgias, plaquetopenia | Fallecimiento 3 meses después (causa desconocida) | Tetraciclina |
| 45 | 30 | 60 | Ictericia, insuficiencia renal, bloqueo A-V primer grado, plaquetopenia | Curación | Ceftriaxona, amoxicilina, ciprofloxacino |
| 56 | 33 | 16 | Ictericia, miocarditis, distrés respiratorio agudo, insuficiencia renal, plaquetopenia | Insuficiencia renal residual | Penicilina, doxiciclina |
| 67 | 34 | ND | Fiebre, cefalea, malestar general | Curación (fallecimiento meses después por otras causas) | No recibió |
| 78 | 39 | 250 | Fiebre, ictericia, mialgias, artralgias | ND | Antibiótico (ND) |
| 8 (PC) | 43 | 123 | Fiebre, ictericia, malestar general, plaquetopenia, insuficiencia renal | Curación | Ceftriaxona |
ND: no disponible; PC: presente caso.
En conclusión, creemos que la leptospirosis es una enfermedad que debemos tener en mente ante un síndrome febril con ictericia y/o fracaso renal10. Ante serologías no reactivas con sospecha clínica alta la PCR es obligada para el diagnóstico. La coinfección VIH-Leptospira, aunque parece expresarse de forma grave, responde de manera satisfactoria al tratamiento convencional.
Agradecemos al Dr. Pedranda y al Dr. Giovanni Fedele del Hospital de Carlos III de Majadahonda la realización de la técnica de PCR para Leptospira, no disponible en nuestro hospital.
