El género Nocardia incluye un grupo de bacterias aeróbicas de la familia Actimomycetae. La especie N. cyriacigeorgica fue descrita como agente patógeno en el año 20011, y ha sido involucrada en infecciones respiratorias, abscesos cerebrales y, excepcionalmente, en casos de septicemia2–6.
Presentamos el caso de un varón de 83 años, con hábito tabáquico, antecedentes de enfermedad coronaria e hipertensión arterial, que había presentado 3 episodios de neumonía en los últimos 4 años. El paciente había sido recientemente diagnosticado de BONO, descartándose en ese momento la etiología infecciosa; estaba en tratamiento con prednisona (40mg/día). Acudió a urgencias por fiebre y aumento de su disnea habitual. En la exploración física presentaba disminución del murmullo vesicular y crepitantes en base pulmonar derecha. En tórax y piernas se observaron cinco nódulos subcutáneos de 2×3cm, de consistencia dura y dolorosos a la palpación. La gasometría mostró pO2, 66mmHg y pCO2, 31,8mmHg, y el hemograma, 14.300 leucocitos/μl (el 81,9% neutrófilos). En la radiografía de tórax se detectó un infiltrado del lóbulo inferior derecho. El paciente ingresó con el diagnóstico de neumonía e inició tratamiento con azitromicina (500mg/día/v.o.) y ceftriaxona (2g/día/i.v.), previa extracción de un hemocultivo. Se realizó TC toracoabdominal que mostró consolidaciones parenquimatosas pulmonares, derrame pleural, además de múltiples lesiones subcutáneas e intramusculares. Estos hallazgos indicaron un proceso neoplásico con metástasis.
El hemocultivo se procesó con el sistema automático BacT/ALERT 3D (bioMérieux, Francia). Al quinto día de incubación, en la botella aerobia, se detectó crecimiento de bacilos grampositivos ramificados, realizándose subcultivos en diferentes medios de cultivo, incluidos agar sangre y chocolate. A las 48h se observaron colonias blancas y secas, de textura similar al yeso. En la tinción de Kinyoun modificada se observaron bacilos parcialmente ácido-alcohol resistentes. La bacteria se identificó presuntivamente como Nocardia spp. Se modificó el tratamiento pautándose meropenem (3g/día/i.v.) y TMT-SMX (210/1.050mg/día/i.v.). En la tinción de Gram y el cultivo de la punción aspirativa de un nódulo subcutáneo se identifico también Nocardia spp. El cultivo de secreciones respiratorias fue negativo. Ante el diagnóstico de nocardiosis diseminada, se realizó una TC craneal que descartó la presencia de abscesos cerebrales.
A través del algoritmo propuesto por Kiska et al7, se identificó la cepa como N. asteroides con patrón de sensibilidad antibiótica (PSA) tipo I/VI. Se realizó PCR-secuenciación del gen 16S ARNr y la comparación de la secuencia obtenida con las depositadas en el GenBank mostró un 100% de homología con N. cyriacigeorgica (N.° de acceso: EF 127494.1). Tras 3 semanas de tratamiento y ante la buena evolución clínica, el paciente fue dado de alta con TMT/SMX (320/1.600mg/día/v.o.). Dos semanas después el paciente ingresó por aumento de la disnea y hemoptisis, y falleció a los 5 días por síndrome coronario agudo.
Nocardia cyriacigeorgica es una de las especies que más frecuentemente causa cuadros de nocardiosis8,9. Recientemente, se ha reconocido, gracias a las técnicas de hibridación ADN-ADN, que esta especie se corresponde con N. asteroides PSA tipo VI10,11. Sin embargo, se ha descrito que N. cyriacigeorgica podría ser sensible a ciprofloxacino4,9,12. Nuestro paciente desarrolló bacteriemia y nódulos en el tejido celular subcutáneo, por lo que se diagnosticó nocardiosis diseminada. Aunque no se cultivó este microorganismo en secreciones respiratorias, creemos que probablemente se originó a partir de una infección pulmonar. Debemos destacar como factores de riesgo de nocardiosis las enfermedades pulmonares previas y el uso de corticosteroides12. A pesar de que la nocardiosis sistémica ocurre por diseminación hemática, el crecimiento de esta bacteria en hemocultivos es excepcional, y se asocia a altas tasas de mortalidad4,8,13. En el tratamiento de la nocardiosis diseminada se recomienda la combinación de imipenem y amikacina, que podría asociarse a TMT/SMX4,8,14. Es importante destacar la resistencia de Nocardia spp. a diversos antibióticos y, por otra parte, la emergencia de resistencias a algunos de los fármacos utilizados en el tratamiento, como TMT/SMX8,9. Por esto, es necesaria la identificación en cuanto a especie, lo cual permite una aproximación al patrón de resistencias14 y, en su caso, la realización de pruebas de sensibilidad a los antibióticos con un método estandarizado15.
