Pericarditis tuberculosa: una entidad infrecuente de una enfermedad frecuente

Sr. Editor:

La pericarditis tuberculosa es una manifestación rara de la tuberculosis.

El pericardio, como cualquier órgano de la economía, puede verse afectado por contigüidad (habitualmente a partir de ganglios mediastínicos) o por vía hematógena, solo o junto con otras serosas. La afectación pericárdica puede limitarse a una alteración serofibrinosa, evolucionar a un cuadro de pericarditis constrictiva o bien llegar a producir un auténtico taponamiento cardíaco que afecte la vida del paciente¹.

La pericarditis tuberculosa es todavía una entidad frecuente en muchos países de África, Asia y Sudamérica; sin embargo, dado el incremento de la población inmigrante y la expansión de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es posible que en los próximos años el diagnóstico de tuberculosis pudiera hacerse cada vez más frecuente en el mundo occidental², con la consiguiente aparición de localizaciones hasta ahora atípicas.

En relación con este diagnóstico y con objeto de evaluar las características de esta entidad en nuestro medio, realizamos un estudio de los casos de pericarditis tuberculosa atendidos en nuestro centro entre los años 1955 y 2005. Se encontró a un total de 17 pacientes cuya distribución temporal fue la siguiente: entre 1955 y 1969 se detectaron 4 casos; entre 1970 y 1999, 8, y entre el año 2000 y 2005 se documentaron 5 casos.

Del total de casos pudimos acceder a las historias clínicas comprendidas entre los años 1981–2005, y encontramos un total de 11 pacientes en ese período (tabla 1). Nueve de ellos fueron varones y 2, mujeres. La mayoría de los pacientes eran de procedencia española y 2 procedían de un país extranjero (Burkina-Faso y Ecuador). La media de edad al diagnóstico de la enfermedad fue de 47,6 años. De los 11 pacientes estudiados, 3 de ellos tenían infección por el VIH, todos en estadio avanzado (cifra de linfocitos CD4: 90, 13 y 71 células/μl, respectivamente). En el momento del diagnóstico de pericarditis tuberculosa, sólo uno de los pacientes se encontraba en tratamiento con antirretroviral. En lo referente a los hallazgos ecocardiográficos, se encontró que el 100% de ellos presentaba derrame pericárdico, el cual era grave en 6 pacientes y se detectó taponamiento cardíaco en 3. La confirmación de la etiología tuberculosa habitualmente depende de la demostración de bacilo tuberculoso en tejido o líquido pericárdico, del estudio histopatológico del pericardio o de la presencia de tuberculosis demostrada en otra parte del organismo^3–5. La rentabilidad de la búsqueda del bacilo de la tuberculosis en los derrames pericárdicos es muy variable (0–42%), que se eleva con la toma de biopsia pericárdica (sensibilidad de 64%) y la determinación de PCR en tejido (sensibilidad de 80%)⁵. Por este motivo, se han buscado métodos alternativos que, de forma indirecta, puedan establecer el diagnóstico. Se ha estudiado la determinación de adenosín deaminasa y de interferón-γ en líquido pericárdico que alcanzan valores de sensibilidad del 94 y el 100%, respectivamente⁶. Aunque se recomienda practicar una pericardiocentesis a todos los pacientes en los que se sospeche una tuberculosis pericárdica, en muchas ocasiones la mera sospecha de enfermedad tuberculosa en un paciente con derrame pericárdico bastaría para iniciar el tratamiento tuberculostático, dada la gravedad del cuadro. Así, en muchos países africanos en los que tanto la tuberculosis, como la infección por el VIH son endémicas, y donde los estudios microbiológicos no suelen estar disponibles, la presencia de síntomas o signos de pericarditis en un paciente infectado por el VIH pueden ser suficientes para iniciar tratamiento específico^7,8. En lo referente a los aspectos terapéuticos, todos nuestros pacientes recibieron tratamiento tuberculostático con 3 fármacos (media: 24,5 semanas). A 2 de ellos se les realizó drenaje pericárdico, en unos casos como diagnóstico y, en otros, como tratamiento de taponamiento cardíaco. En 2 se efectuó ventana pericárdica, para toma de biopsia o por episodios de retaponamiento, a pesar de un drenaje previo. Por último, el 45,4% de nuestros pacientes necesitó cirugía abierta consistente en pericardiectomía. En 4 de ellos la causa fue el establecimiento progresivo de constricción pericárdica y en 1, la aparición de taponamiento cardíaco recidivante. La supervivencia fue del 72,7% y fallecieron 3 pacientes. El tratamiento inicial de la pericarditis tuberculosa se basa en la administración de tratamiento tuberculostático con fármacos de primera línea (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol). En los países con una tasa alta de resistencia primaria a la isoniazida (superior a 4%) conviene la asociación de 4 fármacos de entrada durante los primeros 2 meses⁹. Respecto al papel de los corticoides en el tratamiento de esta entidad, se ha demostrado su efectividad en la reducción de la mortalidad en pacientes VIH positivos, administrados en un ciclo corto¹⁰. Sin embargo, los ensayos clínicos efectuados hasta la fecha incluyen un número pequeño de pacientes y tienen un poder estadístico escaso, por lo que su utilidad en la actualidad es controvertida. La realización de pericardiectomía quedaría reservada para los casos con evolución a pericarditis constrictiva o taponamiento cardíaco recidivante.

Tabla 1.

Características de los episodios de pericarditis tuberculosa (1981–2005)

No	Edad/sexo	País	VIH	Taponamiento	Diagnóstico	Tratamiento inicial	Evolución
1	77 ♀	España	Negativo	No	Pericardiocentesis	H+R+Z	Curación
2	35 ♂	España	Negativo	No	Biopsia	H+R+E	Pericarditis constrictiva
3	26 ♂	España	Negativo	No	Baciloscopia	H+R+E	Curación
					TBC pulmonar asociada
4	29 ♂	Burkina-Faso	Negativo	No	Biopsia	H+R+Z	Pérdida seguimiento
5	37 ♂	España	Negativo	Sí	Biopsia	H+R+E+C	Curación
6	68 ♂	España	Negativo	No	Biopsia	H+R+E	Pericarditis constrictiva
7	56 ♂	España	Negativo	No	Biopsia	H+R+Z	Curación
8	59 ♂	España	Positivo	No	Baciloscopia	H+R+Z	Curación
					TBC pulmonar asociada
9	62 ♂	España	Negativo	No	Baciloscopia	H+R+Z	Muerte
					TBC pulmonar asociada
10	35 ♀	España	Positivo	Sí	Pericardiocentesis	H+R+Z	Muerte
11	40 ♂	Ecuador	Positivo	Sí	Biopsia	H+R+Z	Muerte

C: corticoterapia; E: Etambutol 20 mg/kg/24 h por vía oral; H: isoniazida 5 mg/kg/24 h por vía oral; R: rifampicina 10 mg/kg/24 h por vía oral; TBC: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; Z: pirazinamida 25 mg/kg/24 h por vía oral.

En conclusión, observamos que la pericarditis tuberculosa es una entidad aún infrecuente, pero con tendencia a crecer. Los resultados de nuestro estudio muestran que es una enfermedad grave y con una mortalidad no desdeñable, aunque un diagnóstico y tratamiento tempranos pueden llevar a la resolución completa del cuadro en la mayoría de ocasiones.