El tratamiento combinado con inhibidores de la proteasa (IP) en pacientes pediátricos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha demostrado eficaz en cuanto a respuesta inmunológica y virológica1. Sin embargo, existen pocos datos sobre el uso de monoterapia con IP potenciados en esta población.
Presentamos el caso de un niño de 15 años de edad con infección por el VIH de transmisión vertical diagnosticada a los 2 meses de vida (estadio B2). Inició tratamiento antirretroviral a los 3 años de edad con biterapia (zidovudina 8mg/kg/día vía oral [vo] y lamivudina 8mg/kg/día vo) y a los 5 años empezó tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) con estavudina (2mg/kg/día vo), lamivudina (8mg/kg/día vo) y nelfinavir (100mg/kg/día vo). Desde entonces, a pesar de una situación clínica e inmunológica estable (linfocitos T CD4+ por encima de 35%), han sido necesarios múltiples regímenes con diferentes fármacos debido, principalmente, a efectos adversos.
Presentó intolerancia gastrointestinal a nelfinavir, ritonavir y nevirapina.
A los 6 años de vida presentó litiasis renal por indinavir (1.500mg/m2/día vo) que precisó ingreso hospitalario y motivó un nuevo cambio de tratamiento. A los 11 años de edad se simplificó el tratamiento a abacavir y lamivudina (en forma de 1 comprimido de Kivexa®/día vo) y efavirenz (600mg/día vo). Un mes después inició un cuadro neuropsiquiátrico consistente en cambios de humor, ansiedad, cefalea y pesadillas, diagnosticándose de depresión secundaria a abacavir, por lo que se decidió su sustitución por estavudina (40mg/día vo). El cuadro mejoró a las 2 semanas, resolviéndose posteriormente2.
Un año y medio más tarde, se objetivó fracaso virológico (carga viral plasmática 8.900 copias/ml) con linfocitos T CD4+ estables (629/mm3). Se realizó un estudio genotípico de resistencias que mostró mutaciones en el gen de la transcriptasa inversa (M184V, G190S, T215Y), sin hallarse mutaciones en el gen de la proteasa. Atendiendo al resultado, se inició triple terapia con estavudina (40mg/día vo), tenofovir (300mg/día vo) y lopinavir/ritonavir (LPV/r) (800/200mg/día vo), alcanzándose la supresión virológica rápidamente.
A los 15 meses de iniciada esta pauta se detectó disfunción renal progresiva con tubulopatía, compatible con nefropatía asociada a tenofovir, permaneciendo indetectable la carga viral y estable la situación inmunológica. Ante la intolerancia/resistencia a inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN) y no análogos (ITINAN), y la ausencia de mutaciones en el gen de la proteasa, se planteó el cambio de tratamiento antirretroviral a monoterapia con LPV/r (800/100 mg/día administrados cada 12 horas). A los 15 meses de su inicio, la carga viral se ha mantenido indetectable y ha presentado un aumento del total de linfocitos T CD4+. Durante este período, su función renal ha mejorado progresivamente. No se han documentado eventos adversos relacionados con el tratamiento desde la introducción de la monoterapia.
A pesar de la escasa evidencia en monoterapia con IP potenciados en pacientes pediátricos infectados por el VIH, el trabajo de Pulido et al3 realizado en adultos demuestra la no inferioridad de la terapia de mantenimiento con LPV/r en monoterapia (con reintroducción de análogos de nucleósidos en caso necesario) frente a la triple terapia basada en ITIAN, en pacientes con carga viral indetectable por lo menos durante 6 meses. Asimismo, se han descrito resultados similares con monoterapia con darunavir/ritonavir (DRV/r)4. Los datos con atazanavir/ritonavir no son concluyentes5,6. Así, sólo se contempla la monoterapia con LPV/r y DRV/r como alternativas terapéuticas en el paciente VIH adulto en las guías españolas de 20107. Aunque un menor número de comprimidos diarios se ha asociado a un mejor cumplimiento del tratamiento antirretroviral8, debe tenerse presente el impacto que una mala adherencia puede tener en los pacientes que reciben monoterapia. Así, esta modalidad terapéutica debería evitarse en pacientes con sospecha de mala adherencia9.
Los datos en pediatría se limitan a una única serie de 40 casos en Tailandia a los que se simplificó a monoterapia con LPV/r. A las 24 semanas, el 85% de los niños permanecía con carga viral indetectable y situación inmunológica estable y no se habían descrito efectos adversos10.
Este caso apoya la idea de que el cambio de triple terapia basada en ITIAN a monoterapia con un IP potenciado es una opción que se debe considerar en pacientes con VIH pediátricos seleccionados, virológicamente suprimidos y que no han presentado fracaso virológico con IP previamente, en caso de resistencia o intolerancia a ITIAN.
