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Inicio Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Candidemias: análisis multicéntrico en 16 hospitales andaluces
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Vol. 29. Núm. 5.
Páginas 328-333 (Mayo 2011)
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Vol. 29. Núm. 5.
Páginas 328-333 (Mayo 2011)
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Candidemias: análisis multicéntrico en 16 hospitales andaluces
Candidemias: multicentre analysis in 16 hospitals in Andalusia (Spain)
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M. Jesús Rodríguez-Hernándeza, Maite Ruiz-Pérez de Pipaona, Manuel Márquez-Solerob, Patricia Martín-Ricoc, Juan José Castón-Osoriod, Francisca M. Guerrero-Sáncheze, Elisa Vidal-Verdúf, Carolina García-Figuerasg, Alfonso del Arco-Jiménezh, Jesús Rodríguez-Bañoi, Estrella Martín-Mazuelosj, José Miguel Cisneros-Herrerosa,
Autor para correspondencia
cisnerosjm@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, por el Grupo de Investigadores de la Sociedad Andaluza de Microbiología y Parasitología (SAMPAC) y de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) 1
a Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga, España
c Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Carlos Haya, Málaga, España
d Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España
e Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, España
f Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
g Servicio Medicina Interna, Hospital de Jerez, Jerez, España
h Servicio Medicina Interna, Hospital Costa del Sol, Málaga, España
i Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España
j Servicio de Microbiología, Hospital Virgen de Valme, Sevilla, España
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Tablas (5)
Tabla 1. Incidencia de candidemia por centro e información por hospitales de número de casos y altas por año
Tabla 2. Factores/instrumentaciones/tratamientos de riesgo para la candidemia
Tabla 3. Estudio de sensibilidad de las distintas especies de Candida en el total de los pacientes analizados
Tabla 4. Análisis univariable de los factores pronósticos de muerte a los 30 días del diagnóstico de candidemia en el total de pacientes
Tabla 5. Análisis multivariante de los factores pronósticos de muerte a los 30 días del diagnóstico de candidemia en el total de pacientes
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Resumen
Introducción

La candidemia es una infección nosocomial con elevada mortalidad. Los cambios clínicos y microbiológicos descritos en otras áreas y las novedades terapéuticas de los últimos años hacen preciso conocer si la epidemiología clínica de las candidemias en nuestro medio ha cambiado.

Material y métodos

Estudio prospectivo, multicéntrico y observacional de todos los episodios de candidemia en pacientes adultos atendidos entre el 1 octubre 2005 y el 30 septiembre 2006 en 17 hospitales de Andalucía.

Resultados

El número total de episodios fue de 220, la incidencia de 0,58 episodios/por cada 1.000 altas. Candida albicans fue la etiología más frecuente (53%). El 89% de las cepas fueron sensibles a fluconazol.

La sepsis fue la presentación clínica más frecuente (65,7%). El tratamiento empírico fue inapropiado en el 38,7%. La mortalidad global fue del 40%. Se analizaron los factores pronósticos a los 30 días. En el análisis univariante la mortalidad se asoció con: edad > 60 años, candidemia de foco desconocido, índice de Pitt ≥ 2, APACHE elevado, shock séptico al diagnóstico, persistencia del segundo hemocultivo positivo, tratamiento empírico inapropiado, no retirada del catéter venoso central y aislamiento de una especie diferente a C. parapsilosis entre otros. El análisis multivariante identificó como variables independientes de mal pronóstico, la edad > 60 años, un índice de Pitt ≥ 2, y el tratamiento empírico inapropiado y como factor protector la etiología C. parapsilosis.

Conclusiones

La epidemiología clínica de las candidemias en nuestra región es similar a la descrita en otras áreas y el tratamiento empírico inapropiado es el único factor independiente de mal pronóstico que se puede mejorar.

Palabras clave:
Candidemia
Hospitales andaluces
Epidemiología
Abstract
Introduction

Candidemia is a nosocomial infection with high associated mortality. There have been changes in microbiology, epidemiology and treatment over the last few years, which has led us to analyse our own situation.

Material and methods

Prospective, multicentre and observational study. All episodes of candidemia in adult patients seen in 17 Andalusian hospitals from 1 October 2005 to 30 September 2006 were included.

Results

Were detected 220 cases, the incidence was 0.58 cases/1,000 hospital discharges. Candida albicans was the most frecuent species (53% of cases). The majority of isolates (89%) was susceptibility to fluconazole. Sepsis was the most frequent clinical manifestation (65.7%). The treatment was inadequate in 38.7% of cases. Overall mortality was 40%.

On univarite analysis death was found to be significantly associated with: aged > 60 years, unknown candidemia focus, Pitt score ≥ 2, APACHE II, shock at onset, persistents positive second blood cultures, non-removal of the central venous catheter and Candida species different of C. parasilopsis, among others. In the multivariate analysis death was found to be significantly associated with: aged > 60 years, Pitt score ≥ 2, Candida specise different of C.parasilopsis and inadequate treatment.

Conclusions

The candidemia clinical epidemiology in our region is similar to other areas and receiving inadequate treatment is the only modifiable risk factor associated with higher odds of mortality. Therefore, this modifiable factor needs to be improved to reduce the mortality.

Keywords:
Candidemia
Andalusian hospitals
Epidemiology
Texto completo
Introducción

La candidemia es una infección nosocomial de elevada mortalidad que se cifra entre el 40-60% en diferentes trabajos1-3. En los últimos años se ha producido un incremento en la incidencia de forma paralela al aumento de los pacientes de riesgo, así como cambios en el espectro etiológico con una disminución de Candida albicans (C. abicans) y un aumento de especies no albicans1,4-7, incluidas especies menos sensibles a fluconazol. Todos estos factores, junto con la aparición de nuevos antifúngicos, hacen necesario conocer la epidemiología clínica de las candidemias en nuestro medio. Para ello hemos realizado este estudio observacional que tiene como objetivos actualizar la epidemiología clínica (incidencia, factores predisponentes, etiología y sensibilidad de los aislamientos), manifestaciones clínicas, tratamientos y factores pronósticos de las candidemias en los hospitales andaluces.

Material y métodos

Estudio prospectivo de vigilancia poblacional hospitalaria realizado en 17 hospitales de Andalucía (con un máximo de 1.330 camas y un mínimo 155 camas de los hospitales participantes) durante 12 meses, desde el 1 de octubre de 2005 hasta el 30 de septiembre de 2006. El estudio ha sido aprobado y apoyado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) y por la Sociedad Andaluza de Microbiología y Parasitología Clínica (SAMPAC). Se han incluido todos los episodios de candidemia en pacientes adultos (≥ 14 años) atendidos en 16 de los 17 hospitales participantes. Se define como candidemia el aislamiento de Candida spp. en uno o más hemocultivos. Los hemocultivos se procesaron por el sistema automático (Bactec: Becton Dickinson, USA, Bact/alert:bio Merieux, SA, España) en 15 centros y por el sistema Versatrek en un centro (Trek Diagnostic Systems Inc., Westlake, Ohio, suministrado en España por Izasa). La detección y la identificación de la candidemia se realizaron en cada uno de los laboratorios de los hospitales participantes según procedimiento local y se confirmó en el laboratorio del Hospital de Valme con el sistema Vitek 2 ID-YST (bioMerieux Vitek, Inc., Hazolwood, MO)8. Como control de calidad en el estudio de sensibilidad a los antifúngicos se utilizaron las cepas C. parapsilosis ATCC 22019 y C. krusei ATCC 6258, según se describe en el artículo previo9. Para los estudios de sensibilidad in vitro se utilizó el Sensititre YeastOne (Trek Diagnostic Systems Inc., Westlake, Ohio, suministrado en España por Izasa) o E-test. Se consideró Candida spp. sensible a fluconazol si la CMI ≤ 8μg/ml, sensible dependiente de la dosis si la CMI se encontraba entre 16 y 32μg/ml y resistente si la CMI ≥ 64μg/ml. Los resultados de los estudios de sensibilidad in vitro de los aislados de Candida han sido publicados previamente9.

Por cada episodio de candidemia se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, presencia o ausencia de los siguientes factores de riesgo en el momento de la infección o en los 14 días previos (diabetes mellitus, neutropenia<500 PMN/mm3, cáncer, infección por el VIH, adicción a drogas por vía parenteral, traumatismo grave que requiera ingreso en UCI, trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos, insuficiencia renal con creatinina > 2mg/dl, hemodiálisis, diálisis peritoneal, cirugía, catéter vesical, catéter venoso central no tunelizado o tunelizado, nutrición parenteral, tratamiento antimicrobiano, tratamiento antifúngico, esteroides (> 1mg/kg/día durante < 7 días o > 0,5mg/kg/día durante más de 15 días), endoscopia (estancia hospitalaria previa a la candidemia, estancia en UCI), APACHE (en las 48h previas a la candidemia), manifestaciones clínicas en el momento del diagnóstico (sepsis, sepsis grave, shock séptico)10, origen de la candidemia, retinitis, endocarditis o complicaciones osteoarticulares (espondilitis, osteomielitis o artritis), tratamiento antifúngico administrado (tipo, dosis, duración, demora desde la extracción del hemocultivo diagnóstico, apropiado o inapropiado), retirada del catéter en el momento del diagnóstico, respuesta clínica al tratamiento valorada a los 7 días desde el inicio del tratamiento y respuesta microbiológica al tratamiento. Para evaluar esta última, se recomendó realizar a todos los pacientes tras el diagnóstico de candidemia un hemocultivo de control y repetirlo hasta que fuese negativo. Se evaluó asimismo la evolución a los 30 días. El tratamiento empírico se consideró apropiado cuando incluía un antifúngico activo y a las dosis correctas frente a la especie de Candida aislada. En el resto de los casos, se consideró inapropiado.

La incidencia se calculó usando como denominador los datos censales de cada hospital participante. Todos los datos se recopilaron en la base de SPSS. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15.0. Se realizó un análisis descriptivo de los datos, así como un análisis comparativo univariante de los factores pronósticos de muerte a los 30 días del diagnóstico utilizando las pruebas de la chi al cuadrado o exacta de Fisher para las variables categóricas y de la t de Student, ANOVA o no paramétricas para las variables numéricas/categóricas. Se consideró significativa una p<0,05. Se realizó un análisis multivariante de aquellos factores pronósticos significativos en el análisis univariante con p<0,05. Se introdujeron las variables una a una y se descartó que existiese interacción o confusión entre ellas. El modelo final contiene aquellas variables que tuvieron significación estadística en el análisis univariado y las que se consideraron con relevancia clínica, con una R2 elevada y que permite clasificar correctamente el mayor porcentaje de casos.

Resultados

El número total de episodios de candidemia fue de 220. La incidencia global fue de 0,58 episodios/por cada 1.000 altas y 0,80 episodios/por cada 10.000 pacientes-día (tabla 1). Para el análisis se incluyó a 216 pacientes, 4 quedaron excluidos por falta de datos; ninguno presentó más de un episodio de candidemia. La mediana de edad fue de 65 años (14 a 87 años) y el 67% (n=145) eran varones.

Tabla 1.

Incidencia de candidemia por centro e información por hospitales de número de casos y altas por año

Hospital  N.° camas  N.° altas/año  N.° pacientes/día  N.° casos/año  Incidencia/1.000 altas  Incidencia/10.000 pacientes/día 
1.330  43.888  331.008  41  0,93  1,23 
501  21299  176.093  0,28  0,34 
950  33.835  258.253  10  0,29  0,38 
1.007  37.348  335.672  20  0,53  0,59 
777  21.837  200.146  17  0,77  0,84 
311  12.243  90.399  0,57  0,77 
650  21.799  188.212  23  1,05  1,22 
1.132  38.144  307.180  21  0,55  0,68 
300  18.307  91.520  11  0,6  1,2 
551  20.789  161.595  10  0,48  0,61 
1.072  33.594  236.870  16  0,476  0,67 
622  21.721  120.857  0,32  0,57 
701  19.056  129.274  10  0,52  0,77 
177  6.078  43.253  0,16  0,23 
155  5.468  35.313  1,28  1,98 
564  20.780  154.532  13  0,62  0,84 
Total    376.186  2.860.177  220  0,58  0,80 

Los factores de riesgo para la candidemia presentes con mayor frecuencia fueron: cáncer (88 pacientes, 41%), diabetes mellitus (63 pacientes, 29%) e insuficiencia renal (48 pacientes, 22%). Las instrumentaciones o tratamientos de riesgo presentes con mayor frecuencia fueron: tratamiento antibiótico (201 pacientes, 93%), catéter venoso central no tunelizado (146 pacientes, 68%), catéter vesical (129 pacientes, 59,4%), cirugía (110 pacientes, 50,7%), nutrición parenteral (108 pacientes, 50%) (tabla 2).

Tabla 2.

Factores/instrumentaciones/tratamientos de riesgo para la candidemia

Factores predisponentes  N.° pacientes  % pacientes 
Cáncer  88  40,7 
Diabetes mellitus  63  29 
Insuficiencia renal  48  22,2 
Neutropenia  18  8,3 
Hemodiálisis  14  6,5 
Trauma grave  11  5,1 
Hemofiltración  10  4,6 
Infección VIH  3,2 
Trasplante médula ósea  2,3 
Trasplante órgano sólido  1,8 
ADVP  1,4 
Diálisis peritoneal 
Origen candidemia:     
Desconocido  68  31,5 
Vascular  91  42,1 
Urinario  27  12,5 
Herida quirúrgica  3,2 
Abdominal  23  10,6 
Intervenciones     
Cirugía  110  50,7 
CVC no tunelizado  146  67,7 
Nutrición parenteral  108  50,2 
CVC tunelizado  36  16,6 
Endoscopia  33  15,2 
Tratamientos médicos     
Tratamiento antibiótico  201  93,1 
Esteroides  50  23,3 
Tratamiento antifúngico  26  12,4 
Tratamiento con azoles  25  11,5 

ADVP: adicción droga vía parenteral; CVC-catéter venoso central.

Neutropenia: < 500 PMN/mm3.

Trauma grave: paciente con traumatismo que requiera ingreso en UCI.

La identificación de la especie de Candida se realizó en 215 casos, en 193 mediante la tarjeta 4BC de Vitek en el centro de referencia y en 22 en el hospital de origen. En un caso no se pudo realizar. La etiología más frecuente fue C. albicans (113 casos, 52%) (tabla 3). La determinación de la sensibilidad se realizó en 211 casos de candidemia, con el método Sensititre en 205 casos y con E-test en 6 casos. La mayoría de las cepas, 188 (89%), fueron sensibles a fluconazol. En la tabla 3 se muestran los datos de sensibilidad estratificados por especies. La forma de presentación clínica más frecuente fue la sepsis en 142 pacientes (65,7%), siguiéndole en frecuencia la sepsis grave en 42 pacientes (19,4%) y el shock séptico en 32 pacientes (14,8%). Se realizó fondo de ojo en la primera semana a 77 pacientes y 5 (6,5%) mostraron signos de retinitis. Tres pacientes fueron diagnosticados de endocarditis (1,4%). Un paciente (0,5%) presentó un absceso de cadera como complicación osteoarticular.

Tabla 3.

Estudio de sensibilidad de las distintas especies de Candida en el total de los pacientes analizados

Especie, n.° (%)  N.° con estudio de sensibilidad  Sensible a fluconazol CMI ≤ 8 mg/l  DDSS CMI 16-32 mg/l  Resistente a fluconazol CMI ≥ 64 mg/l 
Total 216 (100)  211  188  15 
C. albicans 113 (52)  111  111     
C. parasilopsis 34 (15,6)  33  33     
C. tropicalis 29 (13,3)  29  26   
C. glabrata 27 (12,4)  27  14  11 
C. krusei 7 (3,2)     
C. famata 3 (1,4)     
C. guillermondi 1 (0,4)     
C. sake 1 (0,4)     
Candida spp. 1 (0,4)     

Un segundo hemocultivo se realizó a 153 pacientes y fue positivo en 82 (53%). A 67 de los pacientes con el segundo hemocultivo positivo se les realizó un tercer hemocultivo y fue positivo en 33 (49%).

Ciento ochenta y nueve pacientes (87,5%) recibieron tratamiento antifúngico empírico y en 153 (80,9%) fue apropiado. El tratamiento empírico fue inapropiado en 63 pacientes del total (29,1% del total). Los antifúngicos administrados por orden de frecuencia fueron: fluconazol a 141 pacientes, caspofungina a 20, anfotericina B deoxicolato a 17, anfotericina B liposomal y voriconazol a cuatro respectivamente y anfotericina B liposomal más caspofungina a un paciente. La mortalidad en los 30 días que siguieron a la candidemia fue del 40% (n=87). En el estudio univariante (tabla 4) se asociaron a mayor mortalidad los siguientes factores: la edad > 60 años, la estancia en UCI en el momento del diagnóstico, la candidemia de foco desconocido, o con foco abdominal o de la herida quirúrgica frente a candidemia por catéter venoso o de origen urinario, la existencia de insuficiencia renal, la presencia de catéter vesical, la nutrición parenteral, también se asoció el índice de Pitt elevado y el APACHE II elevado, la presencia de shock séptico en el momento del diagnóstico, la persistencia del segundo hemocultivo positivo y la falta de respuesta clínica, el tratamiento empírico inapropiado y la no retirada del catéter venoso central. La persistencia de Candida spp. en el tercer hemocultivo no fue significativa. En cambio, el aislamiento de C. parapsilosis fue un factor de protección.

Tabla 4.

Análisis univariable de los factores pronósticos de muerte a los 30 días del diagnóstico de candidemia en el total de pacientes

Factores evaluados  Vivos n=129 (%)  Muertos n=87 (%)  Riesgo relativo de morirse (IC del 95%) 
Edad > 60 años        0,031 
Sexo: varón  91 (70,5)  55 (63,2)    NS 
Candidemia en UCI  26 (20)  34 (39)  2,5 (1,3-4,6)  < 0,01 
Especies de Candida aisladas en sangre
Diferente de C. parasilopsis  101 (79)  80 (91,9)  3 (1,2-7,3)  < 0,01 
C. parasilopsis  27 (20,9)  7 (8)     
Especie resistente fluconazol  4 (3,1)  4 (4,7)    NS 
Origen candidemia        < 0,01 
Abdomen+herida+desconocido vs  43 (33,3)  55 (63,2)     
urinaria+catéter  86 (66,7)  32 (36,8)  3,4 (1,9-6)   
DM  37 (28,7)  26 (29,9)    NS 
Cáncer  47 (36,4)  41 (47)    NS 
Insuficiencia renal  23 (17,8)  25 (29)    0,053 
Presencia catéter vesical  66 (51,6)  62 (72)  2,4 (1,1-3,8)  < 0,01 
Portador CVC no tunelizado  79 (61,7)  67 (77)  2 (1,1-3,8)  0,018 
Portador CVC tunelizado  20 (15,5)  16 (18,4)    NS 
Nutrición parenteral  56 (43,4)  52 (60)  1,93 (1,1-3,36)  0,018 
Índice de gravedad de Pitt elevado        < 0,01 
Apache II elevado        < 0,01 
Tratamiento previo con esteroides  28 (21,7)  23 (26,4)    NS 
Presentación como shock séptico  7 (5,4)  25 (28,7)  7 (2,88-17,2)  < 0,01 
Aislamiento Candida en segundo hemocultivoa  47 positivos/106 realizados (44)  35 positivos/47 realizados (74)  3,66 (1,7-7,8)  < 0,01 
Aislamiento Candida en tercer hemocultivob  17 positivos/40 realizados (42)  16 positivos/27 realizados (59)    NS 
Tratamiento inapropiado  28 (22)  35 (40)  2,4 (1,3-4,4)  < 0,01 
No retirada catéter venoso  17 (16)  34 (50,7)  5,2 (2,6-10,6)  < 0,01 

CVC: catéter venoso central.

a

Esta variable sólo está recogida en 153 pacientes.

b

Esta variable sólo está recogida en 67 pacientes.

Se realizó análisis estadístico multivariante de los factores pronósticos que fueron significativos en el análisis univariante (tabla 5). El mejor modelo predictor de muerte fue aquel que incluía: edad mayor 60 años, índice de Pitt ≥ 2, especie diferente a C. parasilopsis y tratamiento empírico inadecuado. La R2 de Nagelkerke fue de 0,277. La ecuación permitiría pronosticar correctamente al 71,8% de los pacientes.

Tabla 5.

Análisis multivariante de los factores pronósticos de muerte a los 30 días del diagnóstico de candidemia en el total de pacientes

  OR  IC del 95,0% para OR
Especie diferente de C. parasilopsis  < 0,05  3,006  1,156  7,820 
Edad >60 años  < 0,05  2,175  1,146  4,127 
Índice de Pitt >=< 0,01  6,204  3,285  11,718 
Tratamiento inapropiado  < 0,05  2,212  1,124  4,353 

IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.

Discusión

La incidencia de candidemia en los hospitales andaluces (0,58 episodios por cada 1.000 altas) es similar a la encontrada en otros estudios nacionales como el realizado en Barcelona11 (0,53 episodios por cada 1.000 altas) e internacionales como el realizado en Viena12 (entre 0,27 y 0,77 episodios por cada 1.000 ingresos entre los años 2001 y 2006) o el llevado a cabo por la Confederación Europea de Micología Médica13 (entre 0,2 y 0,38 episodios/1.000 ingresos). En este último estudio como en otros la incidencia de candidemia incrementa con el nivel de complejidad del hospital13,14. Sin embargo, en el presente trabajo la incidencia en cada hospital del estudio fue independiente del número de camas y, por tanto, de la complejidad de los pacientes atendidos (UCI especializadas, programas de trasplante, etc.), como también se observa en el trabajo de Almirante et al11.

Los factores de riesgo para el desarrollo de candidemia son similares a los publicados previamente11,15. Entre las enfermedades predisponentes que con mayor frecuencia se relacionan con la candidemia se encuentran las oncohematológicas (40,6%), la diabetes mellitus (29%) y la insuficiencia renal (22,2%), y entre los tratamientos recibidos se encuentra el tratamiento antibiótico previo que en nuestra serie alcanza el 93,1%, las intervenciones quirúrgicas (50,7%) o la nutrición parenteral (50,2%). La proporción de especies de C. no albicans es similar a estudios europeos previamente publicados1,6,7,11-13,15, así como la sensibilidad a fluconazol (89%). El 3,7% de los aislamientos fueron resistentes a fluconazol; C. krusei fue el 75% de las cepas resistentes. Estos resultados microbiológicos se analizan en mayor profundidad en otro artículo publicado por el grupo de trabajo en el que se analizan las CMI de diferentes antifúngicos para 197 de los 220 aislamientos de Candida spp. que se muestran en el actual trabajo9.

La mortalidad de las candidemias no se ha reducido a pesar de los avances alcanzados en los últimos años y la introducción de nuevos antifúngicos1,11-13; en nuestro estudio fue del 40%. La elevada mortalidad se relaciona con la gravedad y la complejidad de los pacientes que desarrollan una candidemia y con la edad de ellos; éstos son factores predictores de muerte tanto en el estudio uni como multivariante en el presente trabajo y en trabajos previamente publicados1,11,13. En algunos trabajos se ha relacionado la mortalidad con determinadas especies de Candida, como C. krusei15; sin embargo, en nuestro trabajo ninguna especie se relacionó con mayor mortalidad. Se confirma en el presente trabajo que la candidemia por C. parasilopsis es un factor de protección16. El tratamiento empírico inapropiado es un factor modificable, que depende del médico y que se asocia en todos los estudios a la mortalidad1,11,17. En nuestro estudio el tratamiento inapropiado se asocia a la mortalidad, tanto en el análisis uni como multivariante. La permanencia del catéter venoso es también un factor modificable asociado a la mortalidad en diferentes trabajos publicados1,11, en otros en cambio18, así como en el nuestro, no ha podido demostrarse dicha asociación en el estudio multivariante. El conocimiento de estos factores es muy relevante, ya que son susceptibles de modificarse con medidas de formación continuada, pudiendo de este modo mejorar el pronóstico de los pacientes.

Otro dato de interés de este trabajo es la utilidad pronóstica de los hemocultivos de control para el seguimiento de la candidemia. La persistencia de Candida en los segundos hemocultivos se relacionó con mayor mortalidad, al igual que se ha demostrado en la bacteriemia por S. aureus19. Por otra parte, la exploración del fondo de ojo a todos los pacientes con diagnóstico de candidemia es de importancia en el seguimiento20. En este trabajo, de los 77 pacientes en que se realizó fondo de ojo, el 6,5% presentaba lesiones retinianas. El seguimiento y/o el tratamiento intravítreo, si se requiere, de los pacientes con lesiones retinianas o vítreas por Candida permite evitar las posibles lesiones oculares irreversibles como puede ser la ceguera y condiciona la elección del tratamiento antifúngico21 y la duración de éste21. A pesar de ello, el estudio del fondo de ojo se realiza sólo entre el 35-50% en este y en otros trabajos11. En resumen, la incidencia de candidemia en nuestro medio es igual o inferior a otros hospitales españoles1,11. Afortunadamente, la proporción de especies de C. no albicans y la sensibilidad a fluconazol no se ha modificado en comparación con estudios previamente publicados1,11-13,15. La mortalidad de la candidemia en nuestro medio es elevada, similar a otros datos publicados, y el tratamiento inapropiado es el único factor pronóstico mejorable11. Creemos que es necesario incidir sobre estos últimos aspectos susceptibles de mejora no sólo con guías terapéuticas, sino también con programas de formación continuada dirigidas al personal facultativo no familiarizado con el tema o con programas de detección temprana de hemocultivos con Candida y pautas de tratamiento para los pacientes con candidemias por parte de los grupos dedicados a enfermedades infecciosas en cada hospital.

Conflicto de intereses

J.R.B. ha prestado servicios de asesoría, actuado como ponente y recibido financiación para proyectos de investigación de Pfizer y MSD. J.M.C. ha actuado como ponente para Pfizer y MSD. El resto de los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

A Manuel Milla, secretario de la SAEI, por su trabajo en la gestión de datos de este proyecto.

Anexo 1
Resto de autores del Grupo de Investigadores de la Sociedad Andaluza de Microbiología y Parasitología (SAMPAC) y de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI)

Antonio Collado, Hospital de Torrecárdenas, Almería; Juan Corzo, Hospital de Valme, Sevilla; Marina Cueto, Hospital Virgen Macarena, Sevilla; Carmen Gamero Delgado, Hospital Reina Sofía, Córdoba; Mª Victoria García, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga; Ana García Tapia, Hospital Puerta del Mar, Cádiz; María Dolores López Hospital de Jerez, Jerez; Trinidad Escobar, Hospital San Cecilio, Granada; Carmen Florez Alía, Hospital de Valme, Sevilla; Francisco Martínez, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva; Consuelo Miranda, Hospital Virgen de las Nieves, Granada; Natalia Montiel, Hospital Costa del Sol, Marbella; Ignacio Moreno Maqueda, Hospital Punta de Europa, Algeciras; Petra Navas, Hospital de Torrecárdenas, Almería; José Porras Ballesteros, Hospital Carlos Haya, Málaga; José María Saavedra, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva; Inés Ruiz García, Hospital Punta de Europa, Algeciras; Alejandro Peña, Hospital San Cecilio, Granada; Montserrat Pérez, Hospital de La Línea, La Línea de la Concepción; María Jesús Pérez Santos Hospital de Ronda, Ronda; Fernando Salgado, Hospital de Ronda, Ronda; Antonio Sánchez Porto, Hospital de La Línea, La Línea de la Concepción.

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En el Anexo 1 se recoge el nombre y la filiación del resto de autores.

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