Buscar en
Enfermedad Inflamatoria Intestinal al Día
Toda la web
Inicio Enfermedad Inflamatoria Intestinal al Día Proctitis: diagnóstico diferencial. A propósito de un caso
Información de la revista
Vol. 14. Núm. 1.
Páginas 26-29 (Enero - Abril 2015)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
21834
Vol. 14. Núm. 1.
Páginas 26-29 (Enero - Abril 2015)
CASO CLÍNICO
DOI: 10.1016/j.eii.2015.02.002
Acceso a texto completo
Proctitis: diagnóstico diferencial. A propósito de un caso
Proctitis: differential diagnosis. A case presentation
Visitas
...
A.C. Moncada, B. Bernad, E. Badia, H.A. Ramos-Rosario, L. Arias, B. Sicilia
Autor para correspondencia
bsicilia4@gmail.com

Autor para correspondencia.
Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Hospital Universitario de Burgos , Burgos, España
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (1)
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de enfermedad inflamatoria intestinal y proctitis por Chlamydia trachomatis
Resumen

La proctitis aparece frecuentemente en las enfermedades inflamatorias intestinales, fundamentalmente en la colitis ulcerosa pero también en la enfermedad de Crohn. Se ha descrito un aumento de incidencia de enfermedades de transmisión sexual, especialmente en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, muchas de las cuales pueden comenzar como proctitis. Presentamos el caso de un varón de 43 años, VIH sin tratamiento antirretroviral, que presenta cuadro clínico, endoscópico e histológico sugestivo de proctitis por enfermedad inflamatoria intestinal tipo enfermedad de Crohn. Dada la similitud en la presentación clínica, hallazgos endoscópicos e histológicos entre la proctitis infecciosa y la enfermedad inflamatoria intestinal, destacamos la importancia de una historia clínica, que incluya comportamientos sexuales de riesgo y viajes recientes que pudieran sugerir el diagnóstico diferencial para evitar retrasos en el diagnóstico, estancias hospitalarias prolongadas, exámenes innecesarios y tratamientos erróneos con consecuencias no deseadas.

Palabras clave:
Proctitis
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Abstract

Proctitis is frequently associated to inflammatory bowel diseases, mainly to ulcerative colitis although it can also occur in Crohn's disease. An increased incidence of sexually transmitted diseases has been described, especially in homosexual males, many of whom may develop proctitis. We report the case of a 43 year-old male, HIV positive without antiretroviral treatment with endoscopic and histological proctitis primary related to an inflammatory bowel disease Crohn's type. Given the similarity in clinical presentation, endoscopic and histological findings between infectious proctitis and inflammatory bowel disease, we emphasize the importance of a clinical history that includes sexual risk behaviors and recent trips that might suggest differential diagnosis to avoid delays in diagnosis, prolonged hospital stays, unnecessary tests and erroneous treatments with unintended consequences.

Keywords:
Proctitis
Ulcerative colitis
Crohn's disease
Texto completo
Introducción

La proctitis es una inflamación de la mucosa rectal que encontramos frecuentemente en las enfermedades inflamatorias intestinales, fundamentalmente en la colitis ulcerosa pero también en la enfermedad de Crohn. Otras causas de proctitis no inflamatoria son la asociada a radiación, la isquémica, el síndrome de úlcera rectal solitaria, el síndrome de Behcet y las proctitis de origen infeccioso cuyos patógenos más frecuentes son Escherichia coli, Shigella, Campylobacter y Clostridium difficile. Se ha descrito un aumento de incidencia de enfermedades de transmisión sexual muchas de las cuales pueden comenzar como proctitis siendo responsables de su etiología patógenos como Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae), Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), Herpes simplex virus, Treponema pallidum, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica1.

Material y métodos

Presentamos el caso de un varón de 43 años, diagnosticado en febrero de 2013 de infección por VIH sin tratamiento antirretroviral, que acude a Atención Primaria por cuadro de dolor intenso en hipogastrio, fijo, asociado a diarrea, malestar general y fiebre. Posteriormente presenta tenesmo, proctalgia, rectorragia y heces con moco, se realiza una colonoscopia con ileoscopia en la que se objetiva intenso edema y eritema de la mucosa del recto con úlceras sugestivas de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tipo enfermedad de Crohn (EC), cuya anatomía patológica revela infiltrado inflamatorio crónico con eosinófilos y neutrófilos que sobrepasan la muscular de la mucosa y más densos submucosos, glándulas normales sin granulomas.

Sospechándose una proctitis por EC es derivado a nuestras consultas de EII. Se trata de un paciente homosexual, con pareja estable, que hace 3 meses ha mantenido una relación sexual esporádica con coito anal, comenzando 20 días después con el cuadro clínico descrito.

Solicitamos un hemograma con hemoglobina 14,6g/dl, leucocitos 5,5 mil/mmc, neutrófilos 52,4%, linfocitos CD4 493 cells/ul, linfocitos CD8 1.032, cociente CD4/CD8: 0,5, carga viral VIH: 96.400 copias/ml. Coprocultivo negativo; anticuerpos totales frente a sífilis: negativo. Frotis rectal con cultivo negativo, PCR N. gonorrhoeae negativo, herpes virus tipo 1 y tipo 2: negativos y PCR C. trachomatis: positivo.

Resultados

Se confirma la etiología infecciosa de su proctitis secundaria a C. trachomatis, iniciándose tratamiento con doxiciclina 100mg cada 12 horas durante 21 días.

Discusión

La proctitis infecciosa por C. trachomatis, puede ser producida por distintos serotipos. El serotipo D-K (Chlamydia no linfogranuloma venéreo [LGV]) produce una infección superficial de la mucosa rectal, generalmente asintomática, aunque puede comenzar con rectorragia. Sin embargo, los serotipos L1, L2 y L3 pueden producir una infección invasiva más profunda que puede afectar el tejido submucoso y linfático permitiendo de este modo la propagación a los nódulos linfáticos. Estos serotipos más invasivos son los responsables de provocar el LGV.

LGV es una infección endémica en países tropicales incluyendo África, en el Sudeste Asiático, y en América Central y del Sur2. Se han visto en las últimas décadas algunos brotes en Europa, Norteamérica y Australia3. Aunque también afecta a mujeres es más frecuente en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres4. La relación entre la proctitis por LGV y la infección por VIH no está suficientemente investigada. La mayoría tiene el recuento de CD4 preservado, debilitando la teoría de que el LGV se comportara como infección oportunista. La presentación clínica en forma de proctitis es común y ocurre varias semanas después del contacto sexual e incluye dolor rectal, rectorragia y secreción anal mucopurulenta. En la infección avanzada pueden aparecer abscesos perianales, fístulas, estenosis y también puede acompañarse de síntomas extraintestinales como artritis reactiva y hepatitis. Las características endoscópicas pueden ser indistinguibles de una EII apreciando una mucosa de aspecto inflamatorio, hiperémica y edematosa con presencia de aftas y úlceras cubiertas con exudado purulento, sangre y fibrina5.

El diagnóstico se realiza por PCR a partir de las muestras del exudado de la mucosa rectal. En los casos confirmados debe investigarse la presencia de otras infecciones de transmisión sexual incluyendo: VIH, hepatitis B y C, sífilis, gonorrea, Herpes simplex virus tipo 1 y 26. Las guías europeas recomiendan tratamiento de primera línea con doxicilina.

Existen dos series publicadas que describen las características clínicas, endoscópicas e histológicas de 12 y 4 pacientes respectivamente en los que se realizó el diagnóstico diferencial de LGV con EC2,5. Dada la similitud en la presentación clínica, hallazgos endoscópicos e histológicos entre la proctitis infecciosa y la EII que reflejamos en la tabla 1, y los brotes epidémicos descritos en Europa, es de suma importancia la realización de una historia clínica minuciosa, que incluya comportamientos sexuales de riesgo y viajes recientes que pudieran sugerir el diagnóstico para evitar retrasos en el diagnóstico, estancias hospitalarias prolongadas, exámenes innecesarios, tratamientos erróneos con consecuencias no deseadas.

Tabla 1.

Diagnóstico diferencial de enfermedad inflamatoria intestinal y proctitis por Chlamydia trachomatis

  Enfermedad de Crohn  Colitis ulcerosa (CU)  Proctitis por Chlamydia  Proctitis (LGV) 
Etiología  desconocida  desconocida  Chlamydia trachomatis D-K  Chlamydia trachomatis L1-L3 
Clínica  Síndrome rectalAfectación perianalFiebreManif. extraintestinales  RectorragiaDiarreaSíndrome rectalManif. extraintestinales  70% asintomáticosPeriodo latencia: 7-10 dSíndrome rectalFiebre  Síndrome rectal>90%,FístulasEstenosis ano-rectales.Pérdida de pesoFiebre, malestar generalAdenopatías inguinofemorales 
Extensión  SegmentariaTransmuralPerianal (fístulas, fisura)  ContinuaMucosaExtensa, izquierda, proctitis  Mucosa rectal superficial  SegmentarioMucosa y submucosaTrofismo por tejido linfáticoLuz normal o estenosis 
Hallazgos endoscópicos  AftasÚlceras serpiginosasAspecto en empedradoEstenosisOrificios fistulosos  Pérdida del patrón vascularEritema, edemaÚlcerasHemorragia espontánea o al rocePseudopólipos  Eritema con úlcerasApariencia de «guijarro» por infiltración de folículos linfoides  Exudado mucopurulentoHiperemia mucosaHemorragia espontáneaÚlceras y erosionesTejido granulomatosoMasas inflamatorias tumorales 
Hallazgos microscópicos  TransmuralGranulomasAgregados linfoides  Infiltrado linfocitarioPlasmocitosis basalMicroabcesos crípticosDistorsión de las criptas  Neutrófilos en secreción analGranulomas  Inespecíficos 
Diagnóstico  Criterios deLennard JonesPCR Chlamydia trachomatis  RT- PCR: Chlamydia trachomatis L1-L3 
Tratamiento  Aminosalicilatos, corticoides, inmunomoduladores, agentes biológicosDoxiciclina 100mg bid1 semana  Doxiciclina 100mg bid3 semanas 
Conclusiones

Ante una proctitis en un paciente con factores de riesgo para LGV o incluso ante una proctitis establecida en el contexto de una EII que no responda al tratamiento estándar debemos incluir en nuestro diagnóstico diferencial la posible etiología infecciosa (enfermedades de transmisión sexual), y en su caso solicitar PCR para C. trachomatis.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
C.A. Lamb, E.I.M. Lamb, J.C. Mansfield, K.N. Sankar.
Gastroenterology, 4 (2013), pp. 32-40
[2]
S. Hoie, L.S. Knudsen, J. Gerstoft.
Lymphogranuloma venereum proctitis: A differential diagnose to inflammatory bowel disease.
Scan J Gastroenterol., 46 (2011), pp. 503-510
[3]
R. Martin-Iguacel, J.M. Llibre, H. Nielsen, E. Heras, L. Matas, R. Lugo, et al.
Lymphogranuloma venereum proctocolitis: a silent endemic disease in men who have sex with men in industrialised countries.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 29 (2010), pp. 917-925
[4]
A.K. Van der Bij, J. Spaargaren, S.A. Morré, H.S.A. Fennema, A. Mindel, R.A. Coutinho, et al.
Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in men who have sex with men: A retrospective Case-Control Study.
Clin Infect Dis., 42 (2006), pp. 186-194
[5]
S. Soni, R. Srirajaskanthan, S.B. Lucas, S. Alexander, T. Wong, J.A. White.
Lymphogranuloma venereum proctitis masquerading as inflammatory bowel disease in 12 homosexual men.
Aliment Phamacol Ther., 32 (2010), pp. 59-65
[6]
F. Hoentjen, D.T. Rubin.
Infectious proctitis: When to suspect it is not inflammatory bowel disease.
Dig Dis Sci., 57 (2012), pp. 269-273
Copyright © 2015. Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU)
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.