Se describe un nuevo caso en un paciente varón español de 20 años de edad sin historia familiar de parálisis periódica y afectado de enfermedad de Graves-Basedow. Llamativamente, el paciente tuvo dos episodios de parálisis periódica, uno hipopotasémico y otro normopotasémico. A la vez, revisamos la literatura reciente relacionada con esta rara entidad.
A new case in a 20 year old spanish male patient without family history of periodic paralysis and suffering from Graves disease is described; interestingly, he had two thyrotoxic periodic paralysis episodes, one hypokalemic and another normokalemic. At the same time, we review the recent literature related with this rare entity.
as "parálisis periódicas" son un grupo de enfermedades musculares caracterizadas por pérdida aguda y recurrente de fuerza muscular. El diagnóstico diferencial debe establecerse con parálisis agudas de origen neurológico1, la paramiotonía congénita2 y la adinamia episódica hereditaria3. Se clasifican en primarias4 ­la más frecuente es la parálisis periódica familiar hipopotasémica, aunque también existen formas esporádicas no familiares­ y secundarias5 ­las más frecuentes son las formas hipopotasémicas por "depleción" en relación a diuréticos o diarreas crónicas, existiendo también formas hipopotasémicas por "transferencia" entre las cuales destaca la "tirotóxica"­; en ambos tipos el potasio sérico puede ser normal, bajo o alto, siendo más frecuente lo segundo.
En nuestro país sólo han sido descritos 8 casos de parálisis periódica tirotóxica6-12 hasta la fecha y otros tantos de parálisis periódica familiar13-19. A nivel mundial, el 90% de los casos de parálisis periódica tirotóxica han ocurrido en países orientales20 . Nuestra aportación consiste en un caso de parálisis periódica tirotóxica secundaria a enfermedad de Graves-Basedow que presentó 2 episodios agudos de parálisis con diferentes valores de potasio sérico; su evolución y tratamiento son analizados en relación con la revisión de la literatura realizada.
CASO CLÍNICO
Varón de 22 años sin ascendentes de origen oriental, con antecedentes familiares de ausencia de historia familiar de parálisis periódicas, abuelo materno y tío materno afectados de leucemia ­sin poder precisar tipo­, abuela materna y paterna afectadas de enfermedad de Alzheimer, tía paterna con hipertiroidismo, hermano con distrofia de vejiga congénita, y antecedentes personales de alergia a ácaros y polvo en la infancia, sin tratamiento habitual a excepción de descongestionantes nasales que usaba preferentemente en época primaveral.
A la edad de 20 años, el paciente sufrió un episodio agudo sin pródromos ni factor desencadenante conocido de debilidad intensa en las extremidades inferiores que ascendió a las extremidades superiores, lo que provocó su caída al suelo; se acompañó de sensación de "hormigueo" generalizado; en ningún momento presentó dificultad respiratoria. Un mes antes tuvo un cuadro similar de menor intensidad autolimitado en pocas horas y que no precisó atención médica; asimismo, el enfermo refería pérdida de 7-8 kg de peso sin hiporexia asociada y sudación profusa de 3 meses de evolución. En la exploración realizada en urgencias destacaba: fuerza I/V en extremidades inferiores; fuerza III/V en extremidades superiores; ROT ausentes en las cuatro extremidades; bocio difuso grado II-III de predominio derecho, sin nodulaciones e indoloro, y adenopatías submandibulares bilaterales. En la analítica realizada en urgencias destacaba: potasio sérico de 1,9 mEq/l, potasio en orina 3,6 mEq/l (hemograma, perfil bioquímico completo y actividad de protrombina dentro de la normalidad). Pruebas complementarias: radiografía, tórax y abdomen normales; en ECG: ritmo sinusal a 114x', BAV primer grado y trastornos de la repolarización intensos compatibles con hipopotasemia. Tras presentar dos episodios de parada cardíaca durante su estancia en urgencias, se decidió su ingreso en la UCI; tras la administración de potasio intravenoso se normalizó la caliemia (3,6 mEq/l) y desapareció la debilidad y los trastornos del ritmo cardíaco, sin observarse recurrencias posteriores a lo largo del ingreso, precisando de suplementos de potasio oral para mantener la caliemia. Tras detectarse valores de hormonas tiroideas elevadas, T4 libre 11 ng/ml (0,6-2,2) y TSH < 0,05 µU/ml, se añadió al tratamiento carbimazol (40 mg/día) y propranolol (60 mg/día); los anticuerpos-antimicrosomales y antitiroideos fueron negativos y las TSI (inmunoglobulinas estimulantes del tiroides), elevadas (75 U/I). El paciente fue dado de alta con metimazol (15 mg/día) y levotiroxina 75 µg/día, sin precisar aportes suplementarios de potasio oral. Tras 2 años de tratamiento con esta combinación, realizándose los pertinentes ajustes de dosis y sin apreciarse recidivas de los cuadros de parálisis, se decidió suspender la medicación coincidiendo con valores de TSI muy bajos (< 2,5 U/I). Cuatro meses más tarde, el paciente sufrió un nuevo episodio de debilidad de extremidades inferiores matutino en reposo que le impedía la deambulación y que se autolimitó en horas; no refería haber realizado ejercicio físico intenso o una ingesta alta de hidratos de carbono previa, aunque estaba utilizando descongestionantes nasales. En esta ocasión, la exploración física fue normal a excepción de taquicardia sinusal, piel fina, sudorosa y caliente y bocio difuso grado II/IV. En la analítica destacaba: potasio sérico de 3,7 mEq/l (3,2-4,8), GPT 145 U/l (5-43), GOT 57 U/l (11-35), LDH y CPK normales, calcio total e iónico y pH normales, neutropenia y eosinofilia, T4 libre 12 ng/dl, TSH < 0,01 µU/ml. Resto de exploraciones complementarias, sin datos patológicos. Se inició tratamiento con metimazol (40 mg/día) y propranolol (60 mg/día) y se retiraron los descongestionantes nasales. En espera de que se normalizara la función tiroidea, se decidió tratamiento con yodo radiactivo como tratamiento más efectivo tras esta recidiva del hipertiroidismo.
DISCUSIÓN
En el hipertiroidismo pueden aparecer diferentes trastornos neuromusculares21: atrofia miopática (en el 60-80% de los casos), miopatía bulbar (en el 16%), miastenia gravis (en el 0,1-25%), fasciculaciones (en el 12%), polineuropatía y, característicamente, parálisis periódica hipocaliémica.
La parálisis periódica tirotóxica es una entidad frecuen te en países asiáticos (Japón y China, sobre todo), donde ocurre en el 2% de los hipertiroideos (8-13% si son varones)22,23, afecta predominantemente a los varones (6-20/1), su máxima incidencia está entre la tercera y cuarta décadas de la vida, es una entidad esporádica, aunque en un 5% de pacientes orientales existe historia familiar24. Como genotipo predisponente en orientales se ha detectado HLA A2Bw22 y Aw19 B1725,26. Por el contrario, la parálisis periódica familiar predomina en varones de raza blanca en una proporción de 3/1 sobre las mujeres, su prevalencia es de 0,8/100.000, su pico de edad se sitúa en la primera o segunda décadas, su herencia es autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresión menos notable en la mujer, y no está asociada al HLA27.
Clínicamente es imposible diferenciar ambas entidades ya que comparten parecidos factores desencadenantes (tabla 1) y pueden asociarse a diferentes valores de potasio sérico, siendo lo más frecuente la existencia de hipopotasemia (tabla 2).
Característicamente, si bien pueden observarse tetraplejías, no se suelen constatar alteraciones sensitivas ni de la musculatura lisa y resulta excepcional la afectación de la musculatura respiratoria o de los pares craneales. Analíticamente, además de las alteraciones del potasio se pueden encontrar hipofosfatemias28, siendo excepcional observar elevaciones de enzimas musculares.
La patogenia no se conoce aún con exactitud: en la forma primaria familiar se han detectado mutaciones en los canales iónicos con voltaje tanto del calcio como del sodio muscular29; en la forma hipopotasémica de la parálisis periódica tirotóxica se conoce que hay un rápido paso del potasio extracelular al interior de la célula muscular favorecido por el exceso de hormonas tiroideas que, de forma directa o indirecta (estimulación de receptores betaadrenérgicos30), altera la permeabilidad de la membrana plasmática al sodio y potasio &SHY;función asociada a la bomba de sodio-potasio ATPasa31&SHY;, sin poder olvidar a la insulina30 &SHY;una alta ingesta de hidratos de carbono aumenta la secreción de insulina&SHY; como factor precipitante en este grupo, pues también activa la bomba referida. No obstante, la hipocaliemia puede no ser la única causa de los problemas neuromusculares en la parálisis periódica tirotóxica, pues algunos pacientes se recuperan de la parálisis a pesar de persistir la hipocaliemia32. Se han descrito casos con hipofosfatemia asociada en los que, tras la normalización de la misma se recuperó la debilidad muscular28; otros autores refieren también alteraciones en el metabolismo del calcio intramuscular33.
No existe paralelismo alguno entre la gravedad de los cuadros de parálisis y del hipertiroidismo asociado34; asimismo, tampoco existe una relación entre el descenso de la caliemia y la gravedad de la crisis35. En las intercrisis, la caliemia es normal. En ocasiones, el cuadro es la forma de presentación del hipertiroidismo. Aunque la enfermedad de Graves-Basedow es la causa más frecuente de parálisis periódica tirotóxica, se ha descrito también en pacientes con bocio multinodular tóxico, hipertiroidismo inducido por yodo (Jodbasedow), adenoma solitario, tiroiditis linfocitaria y tirotoxicosis exógena36.
La corrección del hipertiroidismo es el tratamiento definitivo de la parálisis periódica tirotóxica aunque se han descrito casos en que ocurrían episodios de parálisis incluso con normofunción tiroidea37.
Con respecto al tratamiento, se deben tener en cuenta dos consideraciones: en primer lugar, se debe evitar el hipertiroidismo iatrógeno cuando asociamos levotiroxina a los antitiroideos o como tratamiento sustitutivo tras hipotiroidismo iatrógeno secundario al tratamiento con yodo radiactivo, pues podríamos desencadenar nuevos episodios de parálisis; en segundo lugar, al intentar la corrección de la "falsa" hipopotasemia (el potasio total corporal no está descendido) es muy fácil provocar hiperpotasemia. Se recomienda asociar siempre bloqueadores beta en relación a lo explicado en la patogenia.
Ninguna pauta se ha demostrado eficaz en la prevención de esta enfermedad36. A diferencia de la parálisis periódica familiar, en la que es útil la acetazolamida, en la parálisis periódica tirotóxica este fármaco agravaría el cuadro. Lo más importante es evitar los factores desencadenantes referidos y controlar bien la función tiroidea. No se precisa mayor aporte de potasio oral que el ingerido con una dieta equilibrada.
Con respecto al caso expuesto, debemos reseñar los siguientes aspectos interesantes. Los dos episodios de parálisis ocurrieron sin claro factor predisponente &SHY;en el segundo caso, queda la duda sobre el grado en que habrán contribuido los betaadrenérgicos del spray nasal&SHY;; en ambos casos hubo sintomatología cardinal previa sospechosa de hipertiroidismo; clínicamente no hubo afectación respiratoria ni de musculatura bulbar, manteniéndose la sensibilidad conservada en todo momento, siendo la afectación cardiológica motivada por la severa hipopotasemia. Analíticamente, cabe destacar la presencia de hipopotasemia en el primer episodio y de normopotasemia en el segundo a pesar de las concentraciones de hormonas tiroideas parecidas, lo cual habla en favor de que la hipopotasemia per se no es la causa de la parálisis.
En el primer caso coincidió la desaparición de la debilidad muscular con la normalización de la caliemia, mientras que en el segundo su resolución fue espontánea. En este segundo caso, las alteraciones de las transaminasas podrían estar más relacionadas con la situación metabólica de hipertiroidismo que con una afectación muscular, dado que el resto de enzimas musculares fueron normales. Queda pendiente de evolución en relación a la función tiroidea tras la recidiva experimentada tras 2 años de tratamiento con antitiroideos, hecho frecuente en la enfermedad de Graves Basedow. Sin embargo, dada la gravedad de la recidiva del hipertiroidismo, y teniendo en cuenta la afectación cardiológica sufrida en el primer episodio, se procedió al tratamiento definitivo con yodo 131 tras normalizar la función tiroidea con antitiroideos
En conclusión, se recomienda la determinación de hormonas tiroideas y potasio en el diagnóstico diferencial de las parálisis agudas, así como evitar la iatrogenia al administrar potasio intravenoso en la recuperación de la "falsa hipopotasemia" y con la administración de hormonas tiroideas, ya sea asociadas a antitiroideos o como tratamiento sustitutivo.