El tumor carcinoide de timo es un tumor de estirpe neuroendocrina que deriva de las células de Kulchitsky. Originalmente incluidos en los timomas, son una entidad diferenciada desde que en 1972 Rosai e Higa los separasen dadas sus características clinicopatológicas propias. Desde su descripción son alrededor de un centenar los casos recogidos en la literatura. Es un tumor poco frecuente, representando entre el 1 y el 2% de los tumores carcinoides. A diferencia de otras localizaciones, cursa sin la clínica característica del síndrome carcinoide, aunque puede formar parte de un síndrome de adenomatosis endocrina múltiple o manifestarse como un síndrome de secreción ectópica de ACTH. Este último se origina en el timo sólo en el 10% de los casos1.
Presentamos el caso de un paciente con síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH debido a un carcinoide tímico.
CASO CLINICO
Varón de 50 años con antecedentes personales de úlcera duodenal e hipertensión arterial diagnosticada un año antes y en tratamiento dietético. Ingresó por presentar episodio de dolor en hemitórax izquierdo de características punzantes de horas de evolución y acompañado de sudación profusa y palpitaciones. Refería disnea de medianos esfuerzos en los 2 meses previos al ingreso. En la exploración física presentaba un fenotipo cushingoide típico, destacando intensas estrías de color rojo-vinoso en el abdomen. El índice de masa corporal era de 34 kg/m2. No se palpaban adenopatías. En la auscultación cardíaca había unos tonos rítmicos a 120 lat/min y en la pulmonar una hipoventilación en el campo superior izquierdo. La analítica general, que incluía un hemograma y una bioquímica sérica, fue normal. En el ECG se detectó un bloqueo de rama derecha del haz de His y un hemibloqueo anterosuperior izquierdo. En la radiografía de tórax se objetivó una masa en mediastino anterior (fig. 1A).
La TC torácica reveló una gran masa de 12 * 15 * 15 cm, situada en dicho compartimiento (fig. 1B).
No había adenopatías mediastínicas. El estudio hormonal evidenciaba unos valores de ACTH a las 8 y 20 h de 126 y 145 pg/ml, respectivamente (< 71 pg/ml), cortisol a las 8 y 20 h de 35,3 µg/dl (10-25 µg/dl) y 46,6 µg/dl (2,9 µg/dl), respectivamente, cortisoluria total de 2.742 µg/24 h (90-260 µg/23 h) y cortisol a las 8 h tras supresión con 8 mg de dexametasona de 34,2 µg/dl. Todo ello era indicativo de hipercortisolismo secundario a producción ectópica de ACTH. Las determinaciones de serotonina, 5-hidroxiindolacético, metanefrinas, normetanefrinas y ácido vanilmandélico en orina de 24 h fueron normales. Las concentraciones séricas de GH, LH, FSH, PRL, TSH, glucagón, somatostatina, IGF-1, PTH, calcitonina y beta-HCG también resultaron normales y la gastrinemia fue de 380 pg/ml (20-110 pg/ml).
Se realizó una fibrobroncoscopia en la que se descartaron lesiones endobronquiales, observándose una estenosis del bronquio inferior izquierdo a expensas de protrusión de la pared medial, que también estenosaba el segmento 6 y no se apreciaron signos de infiltración. La TC abdominal con contraste oral e intravenoso, así como la TC cerebral con contraste intravenoso, no evidenciaban alteraciones. Se realizó biopsia de la masa por mediastinostomía anterior izquierda: la anatomía patológica evidenció una tumoración de alta densidad celular con abundante citoplasma acidófilo finamente granular y núcleos redondos de cromatina fina. Alguna célula presentaba mitosis, pero era muy escaso el polimorfismo celular. Las células neoplásicas se agrupaban en nidos sólidos rodeados por una fina estroma conectiva vascular. Los marcadores para células linfoides fueron negativos mientras que la inmunohistoquímica para el antígeno epitelial de membrana, cromogranina y enolasa neuronal específica fueron positivas. También se encontró positividad para ACTH (fig. 2).
En conclusión, se trataba de una tumoración epitelial neuroendocrina compatible con un carcinoide atípico de origen tímico. El tumor presentaba infiltración capsular, por lo que se consideró una neoplasia localmente agresiva con potencialidad metastatizante. Se realizaron marcadores tumorales en los que se obtuvieron una alfafetoproteína y una beta-2-microglobulina normales, Ca-125 de 57,2 U/ml (normal < 30 U/ml) y enolasa de 14,88 µg/l (normal < 12,5). Se realizó una gammagrafía corporal total con octreótido marcado con indio 111 que evidenció una intensa captación del isótopo en el mediastino anterior. No se objetivó captación patológica en otras localizaciones (fig. 3).
El paciente fue intervenido quirúrgicamente practicándose timectomía ampliada vía esternotomía media, con resección de pleura mediastínica y parte de pericardio, ligadura de vena subclavia izquierda y resección de nervio frénico por invasión tumoral. En el estudio microscópico de la pieza resecada destacaba una tumoración de 1.250 g de 17 * 18 * 8 cm con zonas centrales de aspecto rojo necrótico al corte. Los exámenes microscópico, inmunohistoquímico y de microscopia electrónica confirmaban el diagnóstico previo de carcinoide atípico de timo (fig. 2). La tumoración presentaba signos de malignidad local con microinvasión capsular y de la grasa peritumoral, por lo que se realizó quimioterapia con carboplatino y etopósido (6 ciclos) y radioterapia (dosis total administrada 44 Gy fraccionada en 22 sesiones).
La evolución del paciente ha sido favorable. Al año de seguimiento presenta concentraciones de cortisol y ACTH normales y permanece libre de recidiva y metástasis.
DISCUSION
Los tumores de estirpe neuroendocrina comprenden un espectro de entidades que incluyen los tumores carcinoides típicos, caracterizados por presentar escaso pleomorfismo, patrón organoide y pocas figuras mitóticas; los carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados o carcinoides atípicos, en los que ya aparece un moderado pleomorfismo; los tumores neuroendocrinos de células intermedias en los que el pleomorfismo es más marcado y aparecen células poligonales y ovales, y los carcinomas neuroendocrinos de células pequeñas en los que la población celular es monomorfa, con figuras mitóticas abundantes. El tumor carcinoide de timo se correspondería con los carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados o tumores carcinoides atípicos2. No obstante, es aún motivo de controversia si el tumor carcinoide de timo debe ser incluido o no dentro de los carcinomas tímicos.
Este tumor afecta preferentemente a varones entre la tercera y quinta décadas de la vida. En el 50% de los casos se presenta acompañado de diversas endocrinopatías. La más frecuente es el síndrome de Cushing ectópico (20-35%), aunque también se ha descrito en el contexto de un síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN) y asociado a un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. En contraste con los casos esporádicos en los que el 30-40% de los pacientes tienen síndrome de Cushing, los tumores carcinoides de timo relacionados con MEN 1 no producen ACTH3,4. En el momento de la determinación de gastrina nuestro paciente seguía tratamiento con omeprazol, por lo que las concentraciones elevadas de la misma se consideraron secundarias a la inhibición de la secreción ácida gástrica. Tras la supresión de dicho fármaco, la gastrinemia fue normal. No se encontró ninguna otra alteración analítica que sugiriera la presencia de alguno de los tumores asociados a MEN 1. En el 50% restante la forma de presentación más frecuente es una masa mediastínica anterior asintomática, seguida de síntomas derivados del crecimiento local. Excepcionalmente se asocia a síndrome carcinoide porque los tumores derivados del intestino embrionario anterior son deficitarios en la enzima decarboxilasa de aminoácidos aromáticos, necesaria para la conversión de 5-hidroxitriptófano a serotonina5.
La mayoría de los pacientes con síndrome de ACTH ectópica tienen tumores malignos, la mitad de ellos, carcinoma de células pequeñas de pulmón. En estos pacientes, el hábito de Cushing típico suele estar ausente por la rápida progresión del tumor, y clínicamente predomina el síndrome general asociado con el mismo. El 20% de los pacientes tienen tumores más indolentes, como carcinoides bronquiales, tímicos o pancreáticos en los que el crecimiento lento permite el desarrollo de un síndrome de Cushing florido. En estos casos, los hallazgos bioquímicos pueden ser superponibles a los encontrados en la enfermedad de Cushing y no evidenciarse el tumor incluso después de una investigación cuidadosa. En el momento del diagnóstico, los carcinoides tímicos suelen ser de gran tamaño, el 20-30% presentan metástasis extratorácicas y el 50% invaden las estructuras mediastínicas adyacentes.
En cuanto al diagnóstico, la gammagrafía con análogos de somatostatina usando octreótida marcada con yodo 123 o indio 111 ha demostrado ser muy sensible en la detección de tumores carcinoides extrahepáticos6. En nuestro caso, la extensa captación mediastínica sugería la presencia de receptores de somatostatina, característica de dichos tumores (fig. 3). El diagnóstico diferencial debe plantearse fundamentalmente con: a) metástasis de tumor carcinoide de otro origen (bronquial); b) paraganglioma mediastínico, y c) neo plasias mediastínicas no neuroendocrinas como el timoma sin componente linfoide. La primera posibilidad se descartó ya que no había evidencias clínicas ni endoscópicas de afectación intrínseca bronquial. La ausencia de captación, excepto en el mediastino, en el octreoscan descartaba otras localizaciones como origen del tumor. La posibilidad de un paraganglioma mediastínico se descartó por las siguientes razones: a) por sus distintas características histológicas; la presencia de bandas de tejido conectivo altamente vascularizado, el pleomorfismo nuclear con formas bizarras y la ausencia de rosetas son datos histológicos frecuentes en el paraganglioma, mientras que la reacción inmunohistoquímica positiva para queratina es más característica de tumores carcinoides; b) por su localización en el mediastino anterior; el paraganglioma típicamente se localiza en el mediastino posterior y los casos descritos en el mediastino anterior y medio están situados entre los grandes vasos; c) por los valores normales de los metabolitos de catecolaminas en orina, y d) por su claro origen tímico7,8. Por último, las neoplasias mediastínicas no neuroendocrinas se descartaron debido a la positividad del estudio inmunohistoquímico para marcadores neuroendocrinos9.
El tratamiento de elección es la cirugía, aunque hay recurrencias en más del 67% de los casos10. La radio y/o quimioterapia postoperatorias deben ser valoradas incluso en los casos aparentemente encapsulados, ya que microscópicamente pueden ser invasivos. Diversos agentes quimioterápicos (etopósido, cisplatino, 5-fluorouracilo, etc.) han sido utilizados en los carcinoides atípicos o metastásicos con resultados generalmente pobres. El interferón alfa y la octreótida han demostrado mejorar los síntomas del síndrome carcinoide en tratamientos paliativos.
El pronóstico es incierto. Se han descrito recidivas hasta 10 años después de la resección inicial. El tumor carcinoide de timo puede ser agresivo en su tendencia a metastatizar localmente o en hueso, piel o hígado, a pesar de lo cual el curso suele ser indolente. Se ha comunicado peor pronóstico en los tumores carcinoides de timo asociados a síndrome de Cushing, aunque posiblemente la mayor morbimortalidad esté en relación con complicaciones derivadas de dicho síndrome más que en relación al propio tumor.