Sr. Director:
Existen pocos casos de carcinoma de tiroides retrotraqueal. Presentamos el caso de un varón que acudió a urgencias por dolor anginoso. En la radiografía de tórax se objetivó una lesión lítica en el sexto arco costal izquierdo.
Varón de 67 años, que acudió a urgencias por un episodio de dolor precordial opresivo de 10 min de duración. Entre sus antecedentes destacaba el haber sido fumador de 40 cigarrillos al día durante 45 años. Veinte años antes precisó cirugía en brazo izquierdo por traumatismo y desde entonces refería molestias articulares ocasionales. Cinco días antes de acudir a urgencias presentó dolor epigástrico retrosternal irradiado a la mandíbula de 5 min de duración, en reposo, y que se acompañó de sudación. A su llegada, el paciente se encontraba afebril y la presión arterial era normal. La exploración física era también normal y no se palpaban bocio ni adenopatías. El electrocardiograma presentaba un mínimo descenso del segmento ST en la cara anterior. En la radiografía de tórax, destacaba una masa extrapulmonar izquierda y lesiones líticas en el sexto arco costal izquierdo. La radiografía de abdomen evidenciaba una mala visualización del pedículo izquierdo de la primera vértebra lumbar y de la pala ilíaca. En la analítica de urgencias todos los parámetros en sangre eran normales, con una creatincinasa de 44 U/l. Durante la primera noche en el hospital, el paciente presentó 2 episodios de dolor que se acompañaron de inversión de las ondas T de V2 o V4 y que cedieron con nitroglicerina sublingual. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos. La coronariografía evidenció una lesión del 90% de la arteria descendente anterior, por lo que se practicó una angioplastia. El enfermo fue ingresado en planta, realizándose analíticas y exploraciones destinadas al estudio de la lesión lítica costal. La TC torácica evidenció aumento de tamaño del lóbulo tiroideo derecho retrotraqueal, lesiones líticas en la escápula derecha, sexto arco costal posterior izquierdo, apófisis transversa de la séptima vértebra dorsal derecha, pedículo vertebral de L1, cuerpo vertebral de L5 y pala ilíaca izquierda. En la gammagrafía ósea con SMDP-99mTc no se observó ningún depósito focal patológico. La PAAF de la lesión lítica del hueso ilíaco fue diagnóstica de carcinoma folicular de tiroides. En la ecografía tiroidea, el lóbulo tiroideo derecho presentaba una lesión posterocaudal de 3 * 3 cm de aspecto sólido, heterogénea y no se apreciaban adenopatías. La TC cervical evidenciaba un nódulo de 3 cm con atenuación de partes blandas, en zona posterocaudal del lóbulo derecho, de situación retrotraqueal y sin adenopatías acompañantes (fig. 1).
Se instauró tratamiento con dexametasona y radioterapia paliativa. Se realizó tiroidectomía total y, posteriormente, se administraron 200 mCi de yodo radiactivo. La anatomía patológica evidenció una lesión encapsulada de 2,7 cm, parcialmente calcificada, con focos hemorrágicos, constituida por estructuras foliculares con escaso coloide, discreta anisocariosis y ocasionales mitosis. No existía vesiculación nuclear, hendiduras ni papilas. La cápsula fibrosa que rodeaba el nódulo presentaba infiltración focal y aisladas invasiones vasculares. El resto del parénquima era normal. El diagnóstico fue de carcinoma folicular mínimamente invasivo. En la gammagrafía posterior existían captaciones patológicas en la horquilla esternal izquierda, en ambos hombros, en la punta esternal y dos captaciones en la línea media posterior, una dorsal y la otra lumbar.
Se describe el caso de un paciente con una forma de presentación anómala de cáncer de tiroides, que habitualmente aparece como un nódulo tiroideo1. Es más rara su presentación como una imagen lítica metastásica radiológica en el contexto de otro proceso. En nuestro caso el motivo de consulta del paciente fue el dolor torácico y durante la realización de las pruebas diagnósticas, apareció la imagen radiológica. En el diagnóstico diferencial de las lesiones óseas líticas se incluyen las metástasis de carcinomas de tiroides, riñón, intestino grueso y mama2, así como el mieloma múltiple3. Las pruebas diagnósticas realizadas para descartar estos procesos fueron negativas. Debido a la situación retrotraqueal de la lesión tiroidea, la palpación del cuello fue anodina. Las masas tiroideas con extensión intratorácica suponen un 6%, siendo malignas únicamente el 15%. La gammagrafía tiroidea puede prestarse a confusión y la TC resulta más precisa4 para el diagnóstico. El carcinoma folicular es menos frecuente que el papilar, siendo en cambio el que presenta metástasis a distancia más a menudo. La invasión suele ser vascular, y menos de un 10% de los casos cursan con adenopatías. Se han descrito metástasis en el momento de la presentación en un 2% de los pacientes5. Los factores predictores de la supervivencia en este tipo de cáncer son la edad, el tamaño del tumor, la invasión vascular y las metástasis a distancia6. En nuestro caso, el diagnóstico anatomopatológico fue carcinoma folicular mínimamente invasivo. En resumen, presentamos un caso de carcinoma folicular de tiroides peculiar, en cuanto a su forma de presentación y su situación.