Sr. Director:
Las manifestaciones clínicas típicas de hipertiroidismo son bien conocidas1 e incluyen, entre otras, taquicardia, sudación, nerviosismo, insomnio, pérdida de peso y temblor. Sin embargo, en numerosas ocasiones no son tan evidentes y constituyen un reto diagnóstico para el médico que las observa. En caso de presentarse de forma incompleta pueden ser orientadas como molestias no orgánicas y ser catalogadas como manifestaciones psicosomáticas, como en el caso de la enferma que describimos.
Mujer de 42 años con obesidad troncular, ciclos menstruales regulares e hipertensión arterial lábil no tratada como único factor de riesgo coronario. Tres meses antes de su ingreso había presentado un infarto agudo de miocardio "no q" (IAM no q), por lo que se le practicó una coronariografía en la que no se observaron lesiones significativas. Desde entonces, la paciente recibía tratamiento con antiagregantes plaquetarios y antagonistas del calcio y había acudido en numerosas ocasiones al servicio de urgencias del hospital por dolores precordiales indicativos de cardiopatía isquémica, aunque sin cambios electrocardiográficos (ECG) significativos, por lo que también se había instaurado tratamiento con benzodiazepinas.
Fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos por un nuevo episodio de dolor precordial acompañado de infradesnivelación del segmento ST en las derivaciones laterales del ECG. En la exploración física de ingreso se objetivaba una obesidad de predominio troncular, una frecuencia cardíaca de 90 lat/min y no se palpaba bocio. En esta situación se solicitó, como estudio rutinario de cardiopatía isquémica con coronarias normales, la determinación de hormonas tiroideas, con los siguientes resultados: tirotropina < 0,03 mgU/ml (rango, 0,25-4,67), tiroxina libre (FT4) 5,46 ng/dl (0,70-1,85), triiodotironina total (T3) 4,99 ng/ml (0,6-1,6). Una anamnesis dirigida para hipertiroidismo evidenciaba únicamente una pérdida de peso no cuantificada durante los últimos meses.
Se practicó la determinación de anticuerpos antitiroideos y una ecografía que fueron compatibles con enfermedad de Basedow, por lo que se inició tratamiento con antitiroideos. La paciente presentó una desaparición progresiva de los cuadros anginosos y una franca mejoría del cuadro de ansiedad.
Las causas de cardiopatía isquémica (IAM/angina) con coronarias normales están bien descritas en la literatura médica2-5: espasmo coronario, embolia coronaria, lesión de pequeño vaso o vaso recanalizado, trombo in situ (en casos de policitemia o trombocitosis), aumento de las demandas de oxígeno (hipertiroidismo, consumo de anfetaminas, etc.), hipotensión grave (por mala perfusión coronaria) y variantes anatómicas de la normalidad.
Algunos de estos casos son fácilmente diagnosticables pero, en otras ocasiones, la ausencia de sintomatología típica de la enfermedad de base hace indispensable una búsqueda diagnóstica sistemática. El caso expuesto nos recuerda que, aunque ni la anamnesis ni la exploración física lo sugieran, ante un paciente con angina de pecho o IAM y coronarias normales debe realizarse una determinación de hormonas tiroideas con la sospecha diagnóstica de hipertiroidismo y por ser, además, ambas enfermedades frecuentes en la práctica médica.