La neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) es un síndrome caracterizado por la asociación de tumores en paratiroides, hipófisis anterior y tumores neuroendocrinos del tracto gastroenteropancreático (tabla 1). Asimismo, pueden asociarse también carcinoides, tumores suprarrenales y tiroideos, lipomas y otros.
Característicamente se trata de un síndrome familiar que sigue una herencia autosómica dominante, con elevada penetrancia, aunque existen también casos sin historia familiar clara de la enfermedad, siendo considerados casos de MEN1 esporádicos.
El gen causante del síndrome ha sido recientemente localizado en el cromosoma 11q13 y clonado, lo que permite en la actualidad el análisis genético directo de las familias con MEN11,2.
La incidencia del síndrome se estima en un 0,25% de autopsias y en un 18% de todos los hiperparatiroidismos primarios (HPP).
Afecta por igual a ambos sexos y puede presentarse en todos los grupos de edad (5-81 años) aunque el 80-100% de sujetos han desarrollado la enfermedad antes de la quinta década de la vida.
Las manifestaciones clínicas dependerán de la localización de los tumores y de sus productos de secreción. El objetivo de este trabajo es revisar las características clínicas y genéticas del síndrome.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
La afectación más común en el MEN1 es el HPP (95-100%). A diferencia del HPP esporádico, que suele afectar a mujeres, el HPP asociado a MEN1 es tan frecuente en varones como en mujeres. Habitualmente es la primera manifestación del síndrome, apareciendo generalmente entre los 30 y 40 años, a diferencia del HPP esporádico que aparece con posterioridad (50-60 años). Suele permanecer clínicamente asintomático durante largos períodos de tiempo y su curso clínico es en general más leve, con menor elevación de la calcemia respecto del HPP esporádico3. En familias con MEN1 ya conocido suele ser el cribado rutinario de la calcemia y parathormona (PTH) de los sujetos no afectados lo que motiva el diagnóstico. La determinación aislada de calcio total puede ser insuficiente para el diagnóstico de HPP en el MEN1. En algunas ocasiones, los valores de calcio total corregido por la albúmina son oscilantes y sólo se encuentran elevados en situaciones de estrés (cirugía, enfermedad intercurrente) mientras que las concentraciones de calcio iónico permanecen elevadas de forma más precoz4. Algunos autores han sugerido la realización del test de tolerancia oral al calcio como demostración de hipercalcemia en aquellos sujetos con MEN1 y calcemias basales normales, pues permite el diagnóstico precoz del HPP5. No obstante, al no ser el HPP una enfermedad grave, sería innecesario someter a una prueba larga y mal tolerada, de forma sistemática, a todos los sujetos con MEN1.
El HPP del MEN1 está causado casi en todos los casos por hiperplasia más o menos asimétrica de las 4 glándulas, a diferencia del HPP esporádico, causado generalmente por un adenoma de una de las glándulas6. Largas series de HPP en el contexto del MEN1, intervenidos quirúrgicamente, demuestran que la mayoría de HPP inicialmente atribuidos a adenomas únicos o a dobles adenomas no eran tales, sino que se trataba de hiperplasias asimétricas que afectaban a las 4 glándulas7. Esta afectación difusa hace que el tratamiento quirúrgico deba ser distinto. Actualmente existe un debate sobre cuál debe ser el abordaje quirúrgico inicial en el HPP del MEN1 y, en función de éste, cuál debe ser el abordaje en las recidivas y recurrencias. La mayoría de autores recomienda la paratiroidectomía subtotal (extirpación de 3 glándulas y media; un remanente de 50-60 mg se considera suficiente)7-14 por el menor riesgo de hipoparatiroidismo definitivo (5-25%), aunque el número de recidivas es mayor (13-61%) que con la otra alternativa quirúrgica, que se reservaría para las reintervenciones por recidiva. Esta alternativa es la paratiroidectomía total (extirpación de las 4 glándulas) con implante de un fragmento en el antebrazo no dominante (o bien en el músculo esternocleidomastoideo, cada vez más en desuso). Esta técnica, con menor número de recidivas (3-22%), presenta, sin embargo, una mayor incidencia de hipoparatiroidismo definitivo (0-30%)15,16. Paralelamente se criopreserva un fragmento de tejido paratiroideo (de aproximadamente 500 mg) que puede implantarse de nuevo si el primero no es funcionante. Se ha demostrado que el tejido criopreservado presenta una buena viabilidad en el momento de su implantación (64-100% de sujetos normalizan la calcemia sin necesidad de tratamiento con calcio o vitamina D)17.
En caso de recidiva del HPP por crecimiento del tejido implantado se extirpa un fragmento de este implante con anestesia local: cirugía menos agresiva sin duda que la reintervención cervical (el 100% de casos de normalización de calcemia en el postoperatorio)18,19. En la actualidad, la mayor parte de persistencias de hipercalcemia en el postoperatorio son causadas por una incorrecta técnica quirúrgica. En manos de cirujanos experimentados, la ausencia de normalización de la calcemia en el postoperatorio puede ser debida a la presencia de glándulas paratiroideas supernumerarias o de localización ectópica7. En este sentido y enlazando con el hecho de la afectación glandular difusa que caracteriza al HPP del MEN1, las técnicas de imagen que habitualmente se utilizan en la localización preoperatoria del HPP esporádico son de escasa utilidad en el MEN1. Tanto la ecografía como la TAC y la resonancia magnética difícilmente nos permitirán detectar el crecimiento de todas las glándulas (en el 0-57% de casos se visualizan las 4 glándulas)20,21. La gammagrafía con 99mTc-sestamibi, cuya sensibilidad en el HPP esporádico es muy elevada, proporciona falsos positivos de adenoma en estos casos. Las glándulas de mayor tamaño captarán el radiotrazador e impedirán visualizar correctamente aquellas con un menor grado de hiperplasia, de modo que la exploración cuidadosa por parte del cirujano durante el acto quirúrgico será la mayor garantía de éxito. La timectomía sistemática o la biopsia peroperatoria de las 4 glándulas son variantes quirúrgicas actualmente menos utilizadas22.
Como dato novedoso, recientemente ha sido publicado un caso de paratiroidectomía subtotal exitosa mediante cirugía endoscópica23. Este caso abre una expectativa optimista en cuanto a la posibilidad de reducir al mínimo la morbimortalidad de la cirugía del HPP.
TUMORES PANCREÁTICOS Y GASTROINTESTINALES
La segunda entidad que forma parte del MEN1, en cuanto a frecuencia de presentación (30-80%) y a la edad en que se manifiesta (40-50 años), es la presencia de tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos. Estos tumores, por su potencial maligno (el 40-70% según las series)24,25, constituyen la primera causa de morbimortalidad en los pacientes afectados de MEN1, de ahí la importancia que tiene su detección precoz mediante los oportunos cribados periódicos, ya que además son con frecuencia asintomáticos durante largos períodos de tiempo26. Los gastrinomas son los más frecuentes, siendo generalmente difusos, de pequeño tamaño y localizados fundamentalmente en la primera y segunda porciones duodenales. La localización en el páncreas es más rara. Debido a esta multicentricidad, raramente el tratamiento quirúrgico es curativo27-31 a diferencia del gastrinoma no asociado a MEN1, por lo que hay grupos que recomiendan únicamente el tratamiento médico de las manifestaciones clínicas (síndrome de Zollinger-Ellison) con omeprazol o anti-H232 o bien operar aquellos con un tamaño superior a 2,5 cm por el mayor riesgo de que sean malignos y desarrollen metástasis33. También los análogos de la somatostatina (octreótido, lanreótido) son útiles para disminuir la gastrinemia y mejorar los síntomas, ya que la mayor parte de estos tumores exhiben receptores para somatostatina34,35. Sin embargo, no parece claro que tengan efecto sobre el crecimiento tumoral. El diagnóstico del gastrinoma se basa en la detección de gastrinas basales elevadas con una secreción gástrica ácida basal elevada (BAO). Paradójicamente, esta gastrina aumenta tras la inyección de secretina, prueba que no suele utilizarse en la actualidad.
Los insulinomas son menos frecuentes y, al igual que ocurre con los gastrinomas, suelen ser también múltiples y de pequeño tamaño, aunque de localización pancreática36. Por ello, el tipo de cirugía a realizar difiere de la del insulinoma esporádico, debiendo enuclearse todos los tumores que se hallen durante el acto quirúrgico unidos a una pancreatectomía distal subtotal sistemática37.
En ambos tipos de tumores, debido precisamente a su multicentricidad y pequeño tamaño, la localización preoperatoria es con frecuencia difícil utilizando las técnicas de imagen convencionales. En la actualidad, las técnicas más empleadas son la combinación de la TAC y la arteriografía (sensibilidad del 80% y especificidad del 100%)38. La pancreatografía retrógrada endoscópica y la RM no aportan ventajas adicionales39,40. Otra alternativa útil en la detección de tumores sobre todo de localización en la pared intestinal es la ecografía endoscópica (sensibilidad del 79% en gastrinomas y del 93% en insulinomas)41. Ésta ha permitido detectar tumores de 0,5-2 cm de diámetro42. La combinación de ecografía endoscópica y gammagrafía con octreótido marcado, de la que hablaremos a continuación, permite incrementar la sensibilidad diagnóstica43. La gammagrafía con pentetreótido marcado con indio 111 (octreoscan) permite en la actualidad detectar tumores de muy pequeño tamaño en cualquier localización44-46 pero, al igual que ocurría con el HPP y el sestamibi, es frecuente que informen sólo de la presencia de 1 o 2 tumores de mayor tamaño, sin que detecten otros con un tamaño menor. La sensibilidad del octreoscan es diferente según de qué tumor hablemos. Así, como hay múltiples trabajos en la literatura que hallan la mayor sensibilidad para el diagnóstico de gastrinomas (tanto primarios como metastásicos) con el octreoscan respecto de las técnicas convencionales de imagen47-52, el insulinoma con frecuencia no capta el trazador. La elevada sensibilidad diagnóstica para gastrinomas que presenta el octreoscan puede incrementarse asociando el SPECT, como describen algunos autores53,54. De cualquier modo, la positividad del octreoscan parece claro que no se relaciona con la respuesta bioquímica al tratamiento con octreótida u otros análogos de la somatostatina55. La ecografía intraoperatoria es un elemento imprescindible en la actualidad, pues permite detectar pequeños tumores durante el acto quirúrgico, no visibles preoperatoriamente mediante técnicas de imagen y que en ocasiones se escapan incluso a la palpación del cirujano más experto56,57.
Mientras sólo un 10% de insulinomas forman parte del MEN1, hasta un 50% de gastrinomas lo hacen, por lo que ante la presencia de un gastrinoma es obligado realizar un cribado del resto de patologías que integran el síndrome58. Si la extirpación quirúrgica del insulinoma no es completa o hay metástasis a distancia, los análogos de la somatostatina o algunos quimioterápicos (estreptozotocina, diazóxido o 5-fluorouracilo) pueden ser de utilidad59.
La radioterapia externa convencional también se ha utilizado en el tratamiento de algunos casos de tumores neuroendocrinos pancreáticos irresecables, al parecer con cierta eficacia60, así como el interferón alfa61.
Otros tumores menos frecuentes son los somatostatinomas, glucagonomas y VIPomas. Los tumores no funcionantes constituyen el tercer tipo de tumores en cuanto a frecuencia en los pacientes con MEN1. El concepto no funcionante hace referencia a que las hormonas en plasma no se encuentran elevadas y, por consiguiente, no hay manifestaciones clínicas asociadas a esta hipersecreción hormonal. Muchos de estos tumores, sin embargo, corresponden en realidad a PPomas (tumores productores de polipéptido pancreático [PP]) puesto que las concentraciones de PP en sangre se hallan elevadas, sin que esto tenga ninguna traducción clínica. El estudio inmunohistoquímico de los tumores neuroendocrinos no funcionantes muestra en ocasiones positividad para una o más hormonas, con mayor frecuencia para PP. Por ello, la determinación de PP debe hacerse rutinariamente en los pacientes con MEN1. Hay estudios que han demostrado la presencia de valores de PP por encima de lo normal incluso 2 años antes de la detección del tumor, siendo la medición en plasma de este polipéptido útil para el diagnóstico precoz62-65. Otros estudios apuntan a que la sensibilidad del PP en el diagnóstico de tumores no funcionantes puede incrementarse si no se determina sólo de forma basal sino también en respuesta a una comida de prueba66-68. El hecho de que no produzcan clínica hormonal hace que generalmente su diagnóstico sea más tardío y, por ello, el tamaño y la extensión tumoral sean mayores. De esta forma, siempre se consideraban los tumores no funcionantes como tumores de peor pronóstico. Sin embargo, actualmente no está tan claro que esto sea así69. Son tumores habitualmente únicos de localización pancreática, y la presencia de metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico es relativamente frecuente.
En conjunto, la supervivencia de los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos depende fundamentalmente de la estadificación en el momento del diagnóstico, y oscila entre el 50-80% a los 5 años69-71.
Como comentario adicional, hay grupos que han presentado también resultados de extirpaciones quirúrgicas de este tipo de tumores mediante cirugía laparoscópica, con un 50% de extirpaciones curativas72.
TUMORES HIPOFISARIOS
Los tumores adenohipofisarios (15-25% de pacientes) son indistinguibles en cuanto a clínica, diagnóstico y tratamiento, de los tumores no asociados a MEN1. Los más frecuentes son los prolactinomas (16-76%)73 y somatotropinomas (0-27%)74, seguidos de los tumores no funcionantes (24%)75. Comparando los tumores hipofisarios asociados a MEN1 con los no asociados, la incidencia de tumores plurihormonales y de tumores no funcionantes es mayor en los asociados a MEN176. Lo que parece claro es que el tipo de tumor hipofisario es característico de cada familia. Así, hay familias con un 50% de miembros afectados de prolactinomas y nula presencia de otros tipos tumorales73, lo que apoyaría la presencia de un segundo defecto genético causante del fenotipo tumoral. Sin embargo, también hay casos publicados de 2 tipos diferentes de tumor hipofisario en el mismo sujeto77. La evolución y pronóstico parecen similares a los de los tumores esporádicos, aunque algunos autores observan mayor incidencia de progresión a pesar del tratamiento médico en prolactinomas en contexto de MEN173. Ante la presencia de un tumor hipofisario sin historia familiar indicativa, no está justificado el cribado de MEN178, aunque recientemente algunos autores han encontrado incidencias de MEN1 de hasta un 14,3% en series amplias de prolactinomas79.
OTROS TUMORES
Los adenomas adrenales son una enfermedad frecuente en el MEN1 (aproximadamente un tercio de sujetos los presentan), siendo en general no funcionantes y de comportamiento benigno80-82, aunque se ha descrito algún caso de carcinoma adrenal80 o de aldosteronoma83. Anatomopatológicamente, se trata habitualmente de hiperplasias macronodulares corticales o de adenomas corticales. De forma característica, la incidencia de tumores gastroenteropancreáticos es muy elevada en sujetos con afectación adrenal. La extirpación quirúrgica sólo se justifica si hay criterios indicativos de malignidad (crecimiento, tumor de gran tamaño) o se trata de un adenoma con actividad hormonal.
También los tumores carcinoides, tanto bronquiales (27%) como tímicos (24%), pancreáticos y gastrointestinales (3-14%) son frecuentes (7,3%, globalmente)84-86. El carcinoide de localización en timo se halla característicamente asociado al MEN1, apareciendo con mayor frecuencia en varones de mediana edad con consumo de tabaco importante85; de ahí que algunos autores recomienden la realización concomitante de timectomía sistemática en los sujetos que se sometan a cirugía del hiperparatiroidismo87 y, asimismo, aconsejan también la realización periódica de una radiografía simple de tórax y/o TAC torácica como cribado sistemático85. Este carcinoide tímico con frecuencia no produce síndrome carcinoide ni síndrome de Cushing, por lo que generalmente se diagnostica de forma tardía, comportándose de forma maligna y teniendo peor pronóstico. El carcinoide bronquial es también frecuente en el MEN1, so bre todo en mujeres, y suele tener un comportamiento benigno87.
La presencia de lipomas cutáneos y viscerales y no tan claramente de angiofibromas es también más prevalente en sujetos con MEN1 que en la población general88,89.
CRIBADO
En sujetos pertenecientes a familias afectadas de MEN1 no hay consenso sobre cuándo, cómo y con qué periodicidad deben realizarse pruebas de cribado. Parece claro, sin embargo, que la detección precoz de las manifestaciones que integran el síndrome, fundamentalmente de la afectación pancreática, reduce la morbimortalidad del mismo. En general se aconseja iniciar el cribado a los 5-15 años90 y mantenerlo hasta los 80 años, si bien sólo se realizará anualmente entre los 15 y los 40-50 años, mientras que hasta los 15 y después de los 40-50 se realizará cada 5 años o bien se suspenderá si no se ha desarrollado ninguna manifestación de la enfermedad91. Este cribado deberá estar compuesto de la determinación de calcemia, PTH, insulinemia y glucemia tras ayuno de al menos 12 h, gastrina basal en ausencia de tratamiento antiácido o hipercalcemia, VIP, glucagón, somatostatina, polipéptido pancreático basal y tras estímulo con una comida estándar (algunos autores sólo recomiendan realizar determinaciones de PP, insulinemia y gastrina para el cribado de tumores gastroenteropancreáticos91), prolactina, GH e IGF1, caliemia, cortisol libre urinario y determinación de andrógenos92. Asimismo, aunque no con carácter anual sino cada 3-5 años, deberán realizarse estudios de imagen hipofisarios (RNM), abdominales (ecografía, TAC) y torácicos (radiografías de tórax, TAC torácico) para la búsqueda de tumores no funcionantes (fig. 1).
ESTUDIO GENÉTICO
En los últimos años, estudios de ligamiento habían podido ubicar el gen causante del MEN1 en una pequeña zona del cromosoma 11q1393-102. Recientemente se ha conseguido localizar y clonar el gen causante del MEN11,2. Este gen consta de 10 exones (de los cuales el exon 1 y parte del exon 10 no son regiones codificantes). La región codificadora (exones 2-10) consta, pues, de 9 exones y 8 intrones y codifica una proteína de 2,9 kd (610 AA), que se expresa en múltiples tejidos y un tránscrito adicional de 4,2 kd que se expresa únicamente en páncreas y timo. Aunque la estructura y función de esta proteína es desconocida, se sabe que el gen actúa como supresor tumoral, siguiendo la teoría descrita por Knudson para el retinoblastoma103. Esta hipótesis se apoya en la pérdida de heterozigosidad hallada en múltiples tumores de sujetos con MEN1 (tanto en paratiroides como hipófisis, suprarrenales, lesiones cutáneas y tumores gastroenteropancreáticos)104-114 y en el hecho de que las mutaciones descritas se traducen en una proteína truncada y, por consiguiente, no funcional. De hecho, mutaciones somáticas han sido halladas también en la zona tumoral115,116. Hasta el momento han sido descritas más de 150 mutaciones en la línea germinal de familias afectadas de MEN11,2,117-125 que afectan a todos los exones, aunque es más frecuente que se localicen en los exones 2, 3 y 10. En su mayoría son mutaciones puntuales o pequeñas deleciones, siendo más raras las inserciones o grandes deleciones. Hasta el momento, y en función de los resultados publicados, no parece existir una relación entre genotipo y fenotipo de la enfermedad. Sin duda, el conocimiento exacto de la función de la proteína que codifica el gen causante del MEN1 (en este momento se sabe únicamente que se trata de una proteína nu clear126), así como de los genes y proteínas que interactúan con ella, permitirá tener información más completa sobre el comportamiento genético de esta enfermedad.
La técnica de detección de mutaciones es relativamente sencilla. Tras obtener el ADN de sangre periférica, se amplifican mediante PCR cada uno de los 10 exones mediante los primers apropiados. La presencia de bandas con movilidad anómala mediante SSCP (single strand conformational polymorphism) y posterior secuenciación de las mismas permiten la detección de mutaciones.
La localización de mutaciones en el gen no permite una intervención preventiva, pero sí permite la detección de los miembros afectados que han de proseguir con el cribado periódico, mientras que aquellos genéticamente negativos, al igual que ocurre en otras entidades (p. ej., en el MEN2), no precisarían proseguir con su seguimiento. Esto es muy importante desde el punto de vista económico. Sin embargo, no en todas las familias que hasta el momento se han estudiado han aparecido mutaciones en el gen (sólo se han hallado en aproximadamente el 95% de las mismas), por lo que no se descarta que existan otros genes y/o factores implicados.
CONCLUSIONES
En resumen, el MEN1 es una entidad hereditaria en la que la reciente localización del gen causante permite la detección de los miembros afectados antes de que la enfermedad se manifieste clínicamente. El cribado periódico de estos sujetos permitirá (como hasta ahora se hacía en todos los familiares) la detección temprana de las entidades que conforman el síndrome y su tratamiento precoz. Nuevos fármacos, como los análogos de la somatostatina, abren una nueva perspectiva para los sujetos con tumores carcinoides y neuroendocrinos funcionantes clínicamente no tratables con los fármacos habituales. Asimismo, nuevas técnicas de imagen como el octreoscan permiten en la actualidad la localización de este tipo de tumores, usualmente difícil, y su tratamiento, por lo tanto, más precoz.
Finalmente, las nuevas técnicas quirúrgicas laparoscópicas pueden permitir, en el futuro, un tratamiento menos invasivo y agresivo de las entidades clínicas que integran el síndrome.