Sr. Director:
El estudio STOP-NIDDM (Study TO Prevent Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) es un estudio internacional sobre la eficacia de un inhibidor de las alfaglucosidasas, acarbosa, para la prevención de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en una población con intolerancia a la glucosa (ITG), realizado en 9 países, entre ellos España, y publicado en la revista The Lancet en el año 20021. Es un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorio y controlado con placebo, cuyo objetivo principal fue evaluar los efectos del tratamiento con acarbosa sobre el retraso o la prevención del inicio de la DM2 en una población con ITG, y entre sus objetivos secundarios se incluía evaluar los efectos del tratamiento con acarbosa sobre la presión arterial y los eventos cardiovasculares1,2. Los resultados del estudio, en cuanto a su objetivo principal, indican que el tratamiento con acarbosa produjo una reducción del riesgo relativo del 25% de desarrollar DM2 (p = 0,0015), que hubo un aumento en el retorno de la situación de ITG a la de tolerancia normal a la glucosa (TNG) del 29% (p < 0,0001) y que era necesario tratar a 11 sujetos con ITG durante 3,3 años para poder prevenir un caso de DM2. El efecto positivo de la acarbosa se mantiene independientemente de la edad, el sexo y el índice de masa corporal. Tras realizar el análisis post hoc de los eventos cardiovasculares acontecidos en dicho estudio, sus resultados son que el tratamiento con acarbosa, al reducir la hiperglucemia posprandial, además de reducir el riesgo relativo de desarrollar DM2 disminuye el riesgo relativo de desarrollar hipertensión arterial en un 34% y de enfermedad cardiovascular en un 49%, siendo por tanto el primer estudio prospectivo de intervención que confirma la relación entre hiperglucemia posprandial y el desarrollo de DM2, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular3.
La DM2 es una enfermedad prevalente con importantes repercusiones sociosanitarias. Dentro de la homeostasis de la glucosa, la ITG es considerada como un estadio de prediabetes, en el que la única actitud terapéutica era la intervención sobre el estilo de vida; aunque el estudio STOP-NIDDM ha demostrado que una intervención terapéutica eficaz en dicha situación clínica no sólo es capaz de reducir la conversión a DM2, sino que también es capaz de hacerla regresar a una situación de TNG, con lo que la ITG se convierte en una entidad clínica con potencial capacidad para regresar a la normalidad. Es cierto que la intervención en el estilo de vida de las personas con ITG, como han demostrado otros estudios de prevención de DM como el DPS4 y el DPP5, es más eficaz que la intervención farmacológica en la prevención de la DM, aunque si analizamos las condiciones de la intervención en el estilo de vida llevada a cabo en estos estudios, la cual fue muy estricta, nos daremos cuenta de que con la actual estructura de nuestro sistema sanitario, este tipo de intervención es difícilmente extrapolable a la práctica clínica diaria, además de que nuestra experiencia clínica nos demuestra que las recomendaciones en el cambio del estilo de vida fracasan en la gran mayoría de nuestros pacientes a corto y medio plazo, de ahí la necesidad de valorar la posibilidad de la intervención farmacológica en el estadio de ITG. Actualmente se acepta que la hiperglucemia posprandial es un potente factor independiente de riesgo cardiovascular1,6, de ahí que la acarbosa, que disminuye significativamente la hiperglucemia posprandial, aunque su mecanismo molecular último todavía debe ser investigado, sirva para prevenir no sólo la DM2, sino también la enfermedad cardiovascular que la acompaña, como ha demostrado el estudio STOP-NIDDM. También se conoce que las complicaciones macro y microvasculares de la DM2 comienzan ya en fases muy precoces de la alteración de la homeostasis de la glucosa, de ahí la necesidad de una intervención terapéutica eficaz precoz en dichas alteraciones, para conseguir una mayor eficacia en la prevención de las complicaciones asociadas a la DM2 que tan importantes repercusiones sociosanitarias y económicas conllevan. Como han demostrado los estudios STOP-NIDDM1 y DPP5, la intervención farmacológica, con acarbosa y metformina respectivamente, en la fase de ITG es una alternativa o un complemento a la intervención en el estilo de vida, para prevenir la conversión a DM2 y las complicaciones y enfermedad cardiovascular que la acompañan.
Coincidimos con la opinión de los investigadores del estudio STOP-NIDDM en que las recomendaciones para el cribado y tratamiento de la ITG, actualmente deberían ser revisadas al amparo de las nuevas evidencias científicas. En nuestra opinión, las sociedades científicas y la Administración Sanitaria, sobre la base de estos hallazgos, deberían reflexionar para valorar la posibilidad de recomendar y aprobar, respectivamente, la intervención farmacológica en la fase de ITG; aunque desde el punto de vista de la gestión sanitaria el diagnóstico y tratamiento de la ITG aumente inicialmente el gasto sanitario, éste se compensaría con posterioridad con las importantes repercusiones socioeconómicas y sanitarias que la DM2 y sus complicaciones producen actualmente, ya que los resultados de los estudios epidemiológicos más recientes han demostrado que el 30-50% de los pacientes diabéticos no están diagnosticados y que más del 50% de los pacientes diabéticos diagnosticados ya tienen complicaciones en el momento del diagnóstico de la DM, lo que nos debe incitar a buscar un diagnóstico precoz que nos permita ser más eficientes en el control metabólico y en la prevención de las complicaciones y así mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes que, en definitiva, es uno de los objetivos de la medicina y de nuestro sistema sanitario.